外科學(xué)總論創(chuàng)傷的并發(fā)癥課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診外科監(jiān)護(hù)室的護(hù)理組長(zhǎng)，我常在凌晨的搶救室里觸摸到創(chuàng)傷的“溫度”——那是車(chē)禍后仍帶著引擎余溫的軀體，是高處墜落時(shí)被鋼筋貫穿的傷口，是爆炸沖擊波下支離破碎的軟組織。這些年，我見(jiàn)過(guò)太多患者在創(chuàng)傷初期挺過(guò)了“黃金1小時(shí)”，卻在后續(xù)治療中因并發(fā)癥折戟沉沙。記得去年冬天，一位32歲的建筑工人因工地坍塌導(dǎo)致多發(fā)傷，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，我們都松了口氣；可72小時(shí)后，他突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、氧飽和度直線下降，最終確診為創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。那次經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：創(chuàng)傷的救治從來(lái)不是“止血縫合”就能畫(huà)句號(hào)，并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與干預(yù)，才是決定患者能否真正“活下來(lái)、好起來(lái)”的關(guān)鍵。今天，我想以這個(gè)病例為線索，結(jié)合10余年臨床經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊創(chuàng)傷并發(fā)癥的“防”與“治”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)去年那位讓我印象深刻的患者——張某，男，32歲，建筑工人。2023年1月15日19:30因“工地坍塌致全身多處疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院。受傷經(jīng)過(guò)：患者工作時(shí)因腳手架突然傾倒，被約300kg的水泥預(yù)制板砸中胸腹部及右下肢，意識(shí)清楚但無(wú)法自行移動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)急救員予簡(jiǎn)單止血、右下肢夾板固定后，30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。入院時(shí)評(píng)估：T36.8℃，P112次/分（弱），R28次/分（淺快），BP85/50mmHg；神志清楚，痛苦面容，面色蒼白；胸壁可見(jiàn)3處皮下瘀斑（最大約10cm×8cm），壓痛（+），胸廓擠壓試驗(yàn)（±）；右大腿腫脹畸形，可觸及骨擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；腹部膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音1次/分；實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb92g/L（正常130-175g/L），病例介紹WBC12.3×10?/L（正常4-10×10?/L），乳酸3.8mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）；CT提示：右側(cè)第6-8肋骨骨折（無(wú)錯(cuò)位），右股骨中段粉碎性骨折，腹腔少量積液（考慮肝包膜下血腫）。初始治療：急診予補(bǔ)液（平衡鹽溶液1500ml+濃縮紅細(xì)胞2U）、右下肢牽引固定、哌替啶鎮(zhèn)痛；22:00收入外科監(jiān)護(hù)室（SICU），予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP（4cmH?O）、胃腸減壓（引出淡血性液體約50ml）。此時(shí)，我們已預(yù)感到：這個(gè)年輕的生命正站在并發(fā)癥的“十字路口”——低血容量性休克風(fēng)險(xiǎn)、脂肪栓塞綜合征（FES）可能、腹腔出血進(jìn)展、下肢深靜脈血栓（DVT）……每一個(gè)并發(fā)癥都像懸在頭頂?shù)膭Α?2303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)創(chuàng)傷患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“測(cè)生命體征”，而是要像“偵探”一樣，從細(xì)微處捕捉并發(fā)癥的“蛛絲馬跡”。結(jié)合張某的情況，我們從四方面展開(kāi)評(píng)估：生理評(píng)估——關(guān)注“動(dòng)態(tài)變化”循環(huán)系統(tǒng)：入院時(shí)BP85/50mmHg，CVP4cmH?O（正常5-12cmH?O），提示有效循環(huán)血量不足；1小時(shí)后復(fù)查BP90/55mmHg，CVP5cmH?O，雖有回升但仍低于正常，需警惕休克進(jìn)展（創(chuàng)傷性休克是早期最常見(jiàn)并發(fā)癥）。12骨骼肌肉系統(tǒng)：右大腿腫脹明顯（周徑較左側(cè)增粗4cm），皮膚張力高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（觸診3秒/次），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）4秒（正常<2秒），提示骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)（若壓力>30mmHg需緊急切開(kāi)）。3呼吸系統(tǒng)：R28次/分（正常12-20次/分），雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；但患者主訴“胸口發(fā)悶”，氧飽和度（SpO?）93%（吸空氣），需警惕肺挫傷、脂肪栓塞或ARDS（后者常在創(chuàng)傷后24-72小時(shí)出現(xiàn)）。生理評(píng)估——關(guān)注“動(dòng)態(tài)變化”腹部情況：胃腸減壓引出淡血性液體，腸鳴音減弱，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹圍（入院時(shí)88cm，2小時(shí)后90cm）、腹腔超聲（積液量從30ml增至50ml），警惕肝包膜下血腫破裂導(dǎo)致失血性休克。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)——解讀“隱藏信號(hào)”Hb92g/L（進(jìn)行性下降風(fēng)險(xiǎn)）、乳酸3.8mmol/L（反映組織灌注不足）、D-二聚體1.2μg/ml（正常<0.5μg/ml，提示高凝狀態(tài)，DVT風(fēng)險(xiǎn)）。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.32（正常7.35-7.45），BE-3mmol/L（正常-2-+2），提示代謝性酸中毒（休克導(dǎo)致組織缺氧）。心理社會(huì)評(píng)估——看見(jiàn)“創(chuàng)傷后的恐懼”患者清醒后反復(fù)問(wèn)：“我還能走路嗎？”“會(huì)不會(huì)殘廢？”家屬在監(jiān)護(hù)室外抹淚，反復(fù)確認(rèn)“治療費(fèi)用能不能報(bào)銷(xiāo)”。創(chuàng)傷不僅是身體的傷，更是心理的“地震”——焦慮、恐懼會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，影響免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)警評(píng)估——用“清單”防遺漏我們科有張“創(chuàng)傷并發(fā)癥預(yù)警清單”，入院時(shí)就逐條核對(duì)：01休克（√，已存在低血容量）；02感染（√，開(kāi)放傷口+免疫力下降）；03ARDS（√，多發(fā)傷+脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)）；04DVT（√，下肢制動(dòng)+高凝狀態(tài)）；05骨筋膜室綜合征（√，右下肢腫脹明顯）；06壓瘡（√，長(zhǎng)期臥床+低蛋白血癥可能）。0704護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了6個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足與創(chuàng)傷后失血、體液滲出有關(guān)（依據(jù)：BP低、CVP低、Hb下降、乳酸升高）；氣體交換受損與肺挫傷、低氧血癥、潛在ARDS有關(guān)（依據(jù)：呼吸淺快、SpO?低、主訴胸悶）；020304有感染的危險(xiǎn)與開(kāi)放傷口、免疫力下降、侵入性操作有關(guān)（依據(jù)：WBC升高、右下肢開(kāi)放性骨折）；疼痛與骨折、軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：痛苦面容、VAS評(píng)分7分）；有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與下肢制動(dòng)、高凝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體升高、CRT延長(zhǎng)）；0506護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后、家屬情緒緊張）。這些診斷不是孤立的——比如“體液不足”若不糾正，會(huì)加重組織缺氧，誘發(fā)或加重ARDS；“疼痛”控制不佳會(huì)抑制呼吸，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理的核心，就是通過(guò)干預(yù)阻斷這些“惡性循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和“可操作”的護(hù)理措施，像“織網(wǎng)”一樣覆蓋患者的每個(gè)需求點(diǎn)。1.體液不足——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)CVP達(dá)8-10cmH?O，BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h精準(zhǔn)補(bǔ)液：根據(jù)CVP、尿量（留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量）調(diào)整補(bǔ)液速度。入院前4小時(shí)予平衡鹽溶液2000ml+濃縮紅細(xì)胞4U，CVP升至8cmH?O，尿量維持在30-40ml/h（患者體重65kg，目標(biāo)≥32.5ml/h）。觀察出血征象：每30分鐘查看胃腸減壓量、傷口滲血情況（右下肢夾板固定處敷料滲血約5cm×5cm，2小時(shí)未擴(kuò)大），動(dòng)態(tài)復(fù)查Hb（2小時(shí)后升至105g/L）。保暖與體位：加蓋保溫毯（避免低體溫加重凝血障礙），取平臥位，下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.氣體交換受損——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)SpO?≥95%（吸氧量≤4L/min），呼吸頻率≤24次/分氧療管理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min（SpO?升至95%），但患者仍感胸悶，改面罩吸氧（5L/min），30分鐘后SpO?98%，呼吸頻率24次/分。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸，用口緩慢呼氣，呼氣相是吸氣相2倍），每2小時(shí)1次，每次5分鐘；協(xié)助叩背排痰（患者無(wú)痰，但需預(yù)防墜積性肺炎）。監(jiān)測(cè)ARDS早期信號(hào)：每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺（入院6小時(shí)后右肺底聞及細(xì)濕啰音），動(dòng)態(tài)查血?dú)猓?小時(shí)后PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，氧合指數(shù)PaO?/FiO?=205，低于300，提示ARDS早期）。3.有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間體溫≤38.5℃，WBC≤12×10?/L，護(hù)理目標(biāo)與措施無(wú)切口紅腫滲液嚴(yán)格無(wú)菌操作：中心靜脈置管、吸痰、導(dǎo)尿時(shí)戴無(wú)菌手套，每日更換輸液接頭；右下肢開(kāi)放性傷口（約3cm×2cm）予生理鹽水+碘伏沖洗，無(wú)菌敷料覆蓋，每4小時(shí)觀察1次（入院24小時(shí)后傷口周?chē)鸁o(wú)紅腫）。合理使用抗生素：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h（覆蓋革蘭氏陰性菌），監(jiān)測(cè)體溫（入院48小時(shí)內(nèi)T37.2-37.8℃，考慮吸收熱，未超過(guò)38.5℃）。增強(qiáng)免疫力：經(jīng)鼻飼管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（能全力500ml/d，逐步增至1500ml/d），補(bǔ)充蛋白質(zhì)（白蛋白35g/L，正常35-50g/L，暫無(wú)需靜脈補(bǔ)充）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物鎮(zhèn)痛：予氟比洛芬酯50mgivq12h（非甾體抗炎藥，減少阿片類(lèi)依賴(lài)），聯(lián)合哌替啶50mgimq6h（必要時(shí)）。非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)（患者偏好民謠），指導(dǎo)家屬握其未受傷的左手（觸覺(jué)安撫），調(diào)整體位（半臥位減輕胸廓壓力）。4.疼痛——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，48小時(shí)內(nèi)≤3分機(jī)械預(yù)防：右下肢予氣壓治療（40mmHg，每日3次，每次30分鐘），左下肢主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，家屬協(xié)助）。藥物預(yù)防：入院24小時(shí)后（無(wú)活動(dòng)性出血）予低分子肝素4000Uihqd（監(jiān)測(cè)D-二聚體，48小時(shí)后降至0.8μg/ml）。5.有DVT的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間雙下肢周徑差≤2cm，無(wú)下肢腫脹、疼痛護(hù)理目標(biāo)與措施6.焦慮——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者能說(shuō)出3項(xiàng)康復(fù)要點(diǎn)，家屬情緒穩(wěn)定溝通技巧：每天早晨查房時(shí)主動(dòng)說(shuō)：“老張，今天您的血壓穩(wěn)了，尿量也夠，咱們?cè)倥?！”（用具體數(shù)據(jù)增強(qiáng)信心）。家屬教育：?jiǎn)为?dú)和家屬談話：“他現(xiàn)在最需要的是你們的鼓勵(lì)，你們穩(wěn)住，他才有底氣?！保ㄌ峁┬睦碇С郑?。康復(fù)展望：用手機(jī)展示類(lèi)似病例的恢復(fù)視頻（某患者3個(gè)月后拄拐行走），說(shuō)：“您看，只要配合治療，走路肯定沒(méi)問(wèn)題?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張某的治療中，最兇險(xiǎn)的“關(guān)卡”是創(chuàng)傷后72小時(shí)——這是并發(fā)癥的“爆發(fā)期”。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下5類(lèi)并發(fā)癥，每一類(lèi)都像一場(chǎng)“硬仗”。創(chuàng)傷性休克——“與時(shí)間賽跑”觀察要點(diǎn)：除了BP、CVP、尿量，還要看“皮膚灌注”（四肢溫暖度、CRT）。張某入院8小時(shí)后，四肢仍冰涼，CRT3秒，提示休克未完全糾正，我們加快補(bǔ)液速度（平衡鹽溶液+羥乙基淀粉），1小時(shí)后CRT恢復(fù)至2秒，四肢轉(zhuǎn)暖。護(hù)理關(guān)鍵：避免“過(guò)度補(bǔ)液”（可能誘發(fā)肺水腫），需動(dòng)態(tài)評(píng)估。張某CVP升至10cmH?O時(shí)，我們減慢補(bǔ)液速度，改為維持量（100ml/h），后續(xù)尿量穩(wěn)定在40ml/h，提示液體平衡。ARDS——“沉默的殺手”觀察要點(diǎn)：ARDS早期癥狀不典型，容易被誤認(rèn)為“肺炎”。張某入院24小時(shí)后，呼吸頻率升至32次/分，SpO?92%（面罩吸氧5L/min），氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）降至180（正常>300），雙肺CT提示“磨玻璃影”，確診ARDS。護(hù)理關(guān)鍵：立即予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式CPAP，壓力8cmH?O），抬高床頭30（減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)），限制液體入量（24小時(shí)入量≤2000ml），監(jiān)測(cè)血?dú)猓?小時(shí)1次）。3天后，張某氧合指數(shù)升至250，逐步降低呼吸機(jī)壓力，7天后成功脫機(jī)。骨筋膜室綜合征——“不容忽視的腫脹”觀察要點(diǎn)：右下肢腫脹進(jìn)行性加重（入院48小時(shí)后周徑較左側(cè)增粗6cm），患者主訴“腿像被繩子勒住一樣疼”（靜息痛），被動(dòng)牽拉足趾時(shí)疼痛加劇（牽拉痛陽(yáng)性）。護(hù)理關(guān)鍵：立即報(bào)告醫(yī)生，查筋膜室壓力（測(cè)得35mmHg，>30mmHg），急診行“右下肢骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)”。術(shù)后予無(wú)菌凡士林紗布覆蓋切口（避免感染），每2小時(shí)觀察切口滲血（少量血性滲液），3天后腫脹消退，7天縫合切口。DVT——“無(wú)聲的血栓”觀察要點(diǎn)：張某右下肢制動(dòng)后，我們每天測(cè)量雙下肢周徑（大腿最粗處、小腿最粗處），入院5天后，左下肢（未受傷）周徑突然增粗2cm（大腿），皮膚溫度升高，觸診有壓痛，D-二聚體升至1.5μg/ml，超聲提示“左股靜脈血栓形成”。護(hù)理關(guān)鍵：立即抬高左下肢（高于心臟20cm），禁止按摩（防血栓脫落），予低分子肝素抗凝（劑量增至6000Uq12h），監(jiān)測(cè)凝血功能（INR維持在1.5-2.5）。2周后超聲提示血栓部分溶解，3周后開(kāi)始逐步下床活動(dòng)（佩戴醫(yī)用彈力襪）。感染——“從細(xì)節(jié)防起”觀察要點(diǎn)：張某入院72小時(shí)后體溫升至38.8℃，WBC15×10?/L，右下肢切口周?chē)t腫（范圍5cm×5cm），滲液呈膿性，細(xì)菌培養(yǎng)提示“金黃色葡萄球菌”（對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感）。護(hù)理關(guān)鍵：加強(qiáng)切口換藥（生理鹽水+雙氧水沖洗，磺胺嘧啶銀乳膏外敷），保持敷料干燥（每2小時(shí)查看1次）；遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（萬(wàn)古霉素1gq12h）；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次，3天后降至37.5℃）。07健康教育健康教育當(dāng)張某轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，我們知道“戰(zhàn)斗”還沒(méi)結(jié)束——康復(fù)期的健康教育，是預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、心理創(chuàng)傷）的關(guān)鍵。我們分三階段進(jìn)行：急性期（術(shù)后1-2周）——“安全第一”體位指導(dǎo)：“您現(xiàn)在右下肢要抬高，睡覺(jué)的時(shí)候在腿下墊個(gè)枕頭，這樣能減輕腫脹?！?1活動(dòng)指導(dǎo)：“左下肢可以做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳），每小時(shí)10次，別讓肌肉‘生銹’?！?2飲食指導(dǎo)：“多吃雞蛋、魚(yú)肉、豆腐，這些高蛋白的食物能幫傷口長(zhǎng)好；別吃辣的、太咸的，容易上火?！?3恢復(fù)期（術(shù)后3-6周）——“循序漸進(jìn)”功能鍛煉：“今天開(kāi)始可以扶著床邊站5分鐘，明天加1分鐘，慢慢來(lái)，別著急。”（演示正確的站立姿勢(shì)：抬頭挺胸，雙下肢均勻用力）。疼痛管理：“如