一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論創(chuàng)傷患者水電解質(zhì)紊亂糾正要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在外科重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“創(chuàng)傷患者的救治，一半在手術(shù)臺(tái)上，一半在水電解質(zhì)平衡的‘戰(zhàn)場’?！边@句話在我無數(shù)次參與創(chuàng)傷急救的經(jīng)歷中被反復(fù)驗(yàn)證。創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷（如車禍、高處墜落、重物擠壓），不僅會(huì)造成組織器官的直接損傷，更會(huì)引發(fā)一系列病理生理反應(yīng)：應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺大量釋放，導(dǎo)致血管收縮、腎血流減少；創(chuàng)傷后的失血、滲出、嘔吐或過度換氣，會(huì)直接造成體液丟失；而組織破壞釋放的鉀離子、乳酸堆積引發(fā)的代謝性酸中毒，又會(huì)進(jìn)一步打亂電解質(zhì)平衡。這些紊亂若未及時(shí)糾正，可能誘發(fā)心律失常、腦水腫、腎功能衰竭等致命并發(fā)癥，甚至讓原本有機(jī)會(huì)挽救的生命功虧一簣。前言今天，我將結(jié)合一例典型創(chuàng)傷病例，從護(hù)理視角梳理創(chuàng)傷患者水電解質(zhì)紊亂的評(píng)估、診斷、干預(yù)及全程管理要點(diǎn)，希望能為臨床同仁提供參考——畢竟，每一個(gè)細(xì)微的監(jiān)測、每一次精準(zhǔn)的調(diào)整，都可能是患者轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹那是去年深秋的一個(gè)夜班，急診綠色通道推進(jìn)來一位32歲的男性患者。他是建筑工人，因腳手架坍塌被鋼筋砸中腹部和雙下肢，受傷后3小時(shí)送醫(yī)。家屬哭著說：“他當(dāng)時(shí)疼得直冒冷汗，地上全是血，我們不敢動(dòng)他，等120來的時(shí)候人都有點(diǎn)迷糊了?！比朐簳r(shí)，患者意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分），面色蒼白，四肢濕冷。測生命體征：血壓85/50mmHg（正常120/80mmHg），心率125次/分（正常60-100次/分），呼吸28次/分（正常12-20次/分），體溫36.2℃（正常36-37℃）。查體見腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，雙下肢腫脹明顯，右大腿有10cm開放性傷口，仍有活動(dòng)性出血。急查血常規(guī)：血紅蛋白82g/L（正常130-175g/L），紅細(xì)胞壓積28%（正常40%-50%）；血生化：血鈉128mmol/L（正常135-145mmol/L），病例介紹血鉀5.9mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氯92mmol/L（正常96-106mmol/L），血乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）；血?dú)夥治觯簆H7.28（正常7.35-7.45），BE-6mmol/L（正常-3-+3mmol/L），提示代謝性酸中毒。尿量監(jiān)測：導(dǎo)尿后第1小時(shí)僅15ml（正?！?.5ml/kg/h，該患者體重70kg，應(yīng)≥35ml/h）。初步診斷：腹部閉合性損傷（脾破裂待排）、雙下肢擠壓傷、失血性休克、低鈉血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對這樣的患者，我們的評(píng)估必須“快而不亂”。我一邊配合醫(yī)生加壓包扎傷口、建立中心靜脈通路，一邊在5分鐘內(nèi)完成了系統(tǒng)評(píng)估——這是多年急救訓(xùn)練形成的條件反射，但每一步都有明確的邏輯。病史與致傷因素患者受傷時(shí)間明確（3小時(shí)前），致傷原因?yàn)橹匚飻D壓+開放性出血，符合“創(chuàng)傷三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血功能障礙）的高危條件。家屬補(bǔ)充：患者受傷后未進(jìn)食水，傷后嘔吐1次（約200ml），無肉眼血尿——這些信息提示體液丟失包括顯性（出血、嘔吐）和隱性（組織水腫、第三間隙積液）。身體評(píng)估231循環(huán)狀態(tài)：血壓低、心率快、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（正常＜2秒），均提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足。脫水征：患者口唇干裂，皮膚彈性差（捏起手背皮膚后3秒才恢復(fù)），眼窩稍凹陷，符合中度脫水表現(xiàn)。神經(jīng)肌肉癥狀：患者躁動(dòng)后轉(zhuǎn)為嗜睡，腱反射減弱（叩擊膝腱反應(yīng)遲鈍），這與低鈉血癥（腦細(xì)胞水腫）和高鉀血癥（神經(jīng)肌肉興奮性改變）均相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查壹血鈉128mmol/L（低滲性脫水）、血鉀5.9mmol/L（擠壓傷后細(xì)胞破壞釋放鉀離子，加上腎功能不全排鉀減少）；貳血乳酸升高提示組織灌注不足，代謝性酸中毒（pH＜7.35）會(huì)進(jìn)一步促使細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移，加重高鉀；叁尿量減少（腎前性少尿）是血容量不足的直接證據(jù)，若持續(xù)不糾正可能發(fā)展為急性腎損傷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：2體液不足（與失血性休克、第三間隙積液有關(guān)）：依據(jù)為血壓下降、心率增快、尿量減少、血紅蛋白降低。3電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鉀血癥）：依據(jù)為血鈉128mmol/L、血鉀5.9mmol/L，伴神經(jīng)肌肉癥狀。6焦慮/恐懼（與創(chuàng)傷應(yīng)激、環(huán)境陌生有關(guān)）：依據(jù)為患者意識(shí)模糊前反復(fù)詢問“我會(huì)不會(huì)死”，家屬情緒激動(dòng)。5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與雙下肢腫脹、擠壓傷有關(guān)）：依據(jù)為下肢開放性傷口、腫脹明顯，局部血運(yùn)差。4潛在并發(fā)癥：心律失常（與高鉀血癥相關(guān)）：依據(jù)為血鉀＞5.5mmol/L，心肌細(xì)胞興奮性增高易致室顫。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“糾正紊亂-監(jiān)測并發(fā)癥-促進(jìn)康復(fù)”的分層目標(biāo)，并實(shí)施了個(gè)性化護(hù)理措施。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，維持有效循環(huán)血容量措施：快速補(bǔ)液：遵循“先晶后膠、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀”原則。前1小時(shí)予乳酸林格液1000ml（晶）+羥乙基淀粉500ml（膠），中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測（目標(biāo)8-12cmH?O），2小時(shí)后CVP升至6cmH?O，血壓回升至105/65mmHg，繼續(xù)調(diào)整補(bǔ)液速度（150ml/h）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每30分鐘記錄血壓、心率、尿量（2小時(shí)后尿量增至40ml/h），每小時(shí)觀察皮膚溫度、色澤（四肢轉(zhuǎn)暖，甲床由蒼白轉(zhuǎn)紅潤）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)血鈉升至135-145mmol/L，血鉀降至3.5-5.5mmol/L低鈉血癥干預(yù)：患者為稀釋性低鈉（創(chuàng)傷后ADH分泌增加，水潴留），限制入水量（前日尿量+500ml），予3%高滲鹽水（需緩慢輸注，每小時(shí)升高血鈉不超過1-2mmol/L，避免腦橋中央髓鞘溶解）。輸注期間每4小時(shí)復(fù)查血鈉（24小時(shí)后升至132mmol/L，48小時(shí)后136mmol/L）。高鉀血癥干預(yù)：緊急處理：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗鉀對心肌的毒性）；促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推，隨后5%葡萄糖500ml+胰島素8U靜滴；護(hù)理目標(biāo)與措施排鉀：予呋塞米20mg靜推（患者尿量已恢復(fù)，可促進(jìn)排鉀），口服聚磺苯乙烯鈉散15g（陽離子交換樹脂）。監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（入院時(shí)可見T波高尖，處理2小時(shí)后T波逐漸低平），每2小時(shí)復(fù)查血鉀（4小時(shí)后降至5.2mmol/L，24小時(shí)后4.5mmol/L）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重心律失常措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察QT間期、T波形態(tài)（高鉀時(shí)T波高尖，低鉀時(shí)T波低平、U波出現(xiàn)）；避免誘發(fā)因素：控制輸液速度（高鉀時(shí)避免含鉀液體），糾正酸中毒（予5%碳酸氫鈉100ml靜滴，提升pH至7.35以上可促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）；準(zhǔn)備急救物品：除顫儀、利多卡因、碳酸氫鈉等置于床旁。目標(biāo)4：住院期間雙下肢傷口無感染，腫脹消退措施：傷口護(hù)理：右大腿傷口清創(chuàng)后VSD負(fù)壓吸引（每2天更換敷料，觀察滲液顏色、量）；抬高雙下肢（高于心臟20cm），促進(jìn)靜脈回流；目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重心律失常腫脹監(jiān)測：每日測量大腿周徑（入院時(shí)右大腿55cm，左50cm；3日后右52cm，左50cm）；改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐500ml靜滴（每日1次），預(yù)防深靜脈血栓。目標(biāo)5：患者及家屬焦慮程度減輕，配合治療措施：主動(dòng)溝通：“王師傅，您現(xiàn)在在監(jiān)護(hù)室，我們會(huì)24小時(shí)守著您，血壓已經(jīng)穩(wěn)住了，尿量也在變好，別擔(dān)心。”（握住患者的手，眼神堅(jiān)定）；家屬教育：“阿姨，他現(xiàn)在最需要的是安靜休息，我們會(huì)每小時(shí)跟您匯報(bào)情況，您先吃點(diǎn)東西，別累垮了。”（遞上溫水和餅干）；信息透明：用手機(jī)拍患者平穩(wěn)的監(jiān)護(hù)波形給家屬看，解釋“心跳、血壓都在正常范圍了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷患者水電解質(zhì)紊亂的糾正過程中，并發(fā)癥可能“藏在細(xì)節(jié)里”。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下風(fēng)險(xiǎn)：腦水腫（低鈉糾正過快或嚴(yán)重低鈉）觀察：患者若出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降），需警惕腦水腫。護(hù)理：控制高滲鹽水輸注速度（本例中嚴(yán)格按每小時(shí)血鈉升高≤1mmol/L），監(jiān)測血清滲透壓（目標(biāo)280-300mOsm/L），必要時(shí)予甘露醇脫水（本例未發(fā)生）。急性腎損傷（持續(xù)低灌注或高鉀損傷）觀察：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，血肌酐升高＞50%（本例入院時(shí)血肌酐85μmol/L，24小時(shí)后102μmol/L，屬輕度升高）。護(hù)理：維持有效循環(huán)（CVP8-12cmH?O），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），記錄24小時(shí)出入量（本例每日入量控制在2500ml，出量2200ml）。心律失常（高鉀或低鉀）觀察：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯（本例入院時(shí)T波高尖，處理后消失）。護(hù)理：除前文提到的緊急處理外，低鉀時(shí)需“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞40ml/h），濃度＜0.3%（1000ml液體中加10%氯化鉀不超過30ml），速度＜1.5g/h（避免短時(shí)間內(nèi)血鉀驟升）。07健康教育健康教育患者術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入普通病房，血鈉138mmol/L，血鉀4.2mmol/L，尿量正常，傷口愈合良好。此時(shí)，健康教育需“從醫(yī)院延伸到家庭”，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下內(nèi)容：飲食指導(dǎo)STEP3STEP2STEP1低鈉血癥恢復(fù)期：避免大量飲水（每日飲水＜1500ml），適當(dāng)增加食鹽（每日5-6g，可吃咸菜、咸蛋，但需結(jié)合血壓調(diào)整）；高鉀血癥恢復(fù)期：避免高鉀食物（如香蕉、橙子、蘑菇、菠菜），若需補(bǔ)鉀需遵醫(yī)囑；總體原則：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果），促進(jìn)傷口愈合。用藥指導(dǎo)繼續(xù)口服呋塞米（20mg/日）的患者，需監(jiān)測血鉀（每周復(fù)查1次），出現(xiàn)乏力、腹脹及時(shí)就醫(yī)；避免自行服用含鉀補(bǔ)劑或保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。癥狀監(jiān)測1教會(huì)患者及家屬觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”：3手腳麻木、肌肉無力、心跳不齊（可能低鉀或高鉀）；2口渴、尿少、皮膚干燥（可能脫水）；4頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊（可能低鈉或腦水腫）。復(fù)診計(jì)劃出院后1周復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能；若出現(xiàn)上述癥狀，立即急診就診（我們把科室電話寫在聯(lián)系卡上，說：“有問題隨時(shí)打，我們24小時(shí)有人接”）。08總結(jié)總結(jié)回想起這位患者從入院時(shí)的瀕危狀態(tài)，到出院時(shí)握著我的手說“謝謝你們救了我”，我更深切體會(huì)到：創(chuàng)傷患者的水電解