雙重濾過血漿置換在腎臟疾病中臨床應(yīng)用專家共識(shí)CONTENTS目錄01

雙重濾過血漿置換概述02

在各類腎臟疾病中的應(yīng)用03

操作流程04

效果評(píng)估05

注意事項(xiàng)06

專家共識(shí)要點(diǎn)雙重濾過血漿置換概述01基本原理

血漿分離階段第一濾器（如PlasmafloOP-08W）截留分子量約300萬Da，將全血分離為血漿與血細(xì)胞，血細(xì)胞直接回輸體內(nèi)。

血漿成分分離階段第二濾器（如CascadefloEC-50W）選擇性截留大分子物質(zhì)（如IgM、纖維蛋白原），中小分子血漿成分回輸患者。

雙重膜分離協(xié)同機(jī)制臨床中通過調(diào)節(jié)跨膜壓（TMP）與血流量（通常100-150ml/min），實(shí)現(xiàn)對(duì)狼瘡性腎炎患者抗dsDNA抗體的精準(zhǔn)清除。發(fā)展歷程

01起源探索階段（1970s-1980s）1979年，日本學(xué)者Kambara首次提出雙重濾過血漿置換概念，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證血漿分離與成分篩選可行性。

02技術(shù)雛形階段（1980s-1990s）1984年，日本AsahiMedical公司研發(fā)首臺(tái)雙重濾過血漿置換設(shè)備，應(yīng)用于臨床治療自身免疫性疾病。

03臨床應(yīng)用拓展階段（1990s-2010s）2003年，《日本腎臟病學(xué)會(huì)指南》將雙重濾過血漿置換納入新月體腎炎治療推薦方案，年應(yīng)用病例超5000例。

04規(guī)范與優(yōu)化階段（2010s至今）2021年，中國(guó)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》明確雙重濾過血漿置換操作流程，國(guó)內(nèi)年開展例數(shù)突破3萬例。在各類腎臟疾病中的應(yīng)用02急性腎小球腎炎適應(yīng)癥與治療時(shí)機(jī)對(duì)表現(xiàn)為急進(jìn)性腎功能衰竭的急性腎小球腎炎患者，當(dāng)藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮早期行雙重濾過血漿置換。治療方案與療程通常采用每次2-3L血漿置換量，每周2-3次，連續(xù)治療2-3周，具體需根據(jù)患者病情調(diào)整。療效評(píng)估指標(biāo)治療后需監(jiān)測(cè)患者血肌酐、尿量、尿蛋白定量及抗腎小球基底膜抗體等指標(biāo)變化來評(píng)估療效。急進(jìn)性腎小球腎炎

適應(yīng)證與治療時(shí)機(jī)ANCA相關(guān)性小血管炎所致急進(jìn)性腎炎，當(dāng)血肌酐＞500μmol/L時(shí)，盡早行DFPP治療可改善腎功能，國(guó)內(nèi)多中心數(shù)據(jù)顯示緩解率提升30%。

治療方案與療程通常采用膜面積1.3m2的血漿分離器，每次置換量2-3L，每周2-3次，連續(xù)治療2-3周，北京某三甲醫(yī)院案例顯示3周后抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。

療效評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療期間需監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐及抗GBM抗體滴度，南京某病例治療4次后尿量從300ml/d增至1200ml/d，血肌酐下降40%。慢性腎小球腎炎適應(yīng)癥與臨床決策對(duì)激素抵抗或依賴的慢性腎小球腎炎患者，如病理類型為膜增殖性腎炎，可考慮雙重濾過血漿置換，改善蛋白尿水平。治療方案與療效評(píng)估臨床采用每周2-3次治療，連續(xù)3-4周方案，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示8周后完全緩解率達(dá)32%。安全性與并發(fā)癥管理治療中需監(jiān)測(cè)血漿白蛋白水平，某中心報(bào)道23例患者中3例出現(xiàn)輕度過敏反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。腎病綜合征

適用人群與治療時(shí)機(jī)對(duì)激素耐藥或依賴的難治性腎病綜合征患者，如經(jīng)8周激素治療無效的微小病變型腎病患者可考慮DFPP。

治療方案與劑量選擇通常采用膜面積1.3-1.6m2的血漿分離器，置換液量2-3L/次，每周2-3次，連續(xù)治療2-4周為一療程。

療效評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療2周后監(jiān)測(cè)尿蛋白定量，部分患者可較基線下降50%以上，同時(shí)需監(jiān)測(cè)血漿白蛋白及凝血功能變化。IgA腎病

適用人群與治療時(shí)機(jī)對(duì)于表現(xiàn)為大量蛋白尿（>3.5g/d）且激素治療效果不佳的IgA腎病患者，可考慮早期聯(lián)合DFPP治療以快速控制病情。

治療方案與療程設(shè)置臨床多采用每次2-3L血漿置換量，每周2次，連續(xù)治療2-3周的方案，如某三甲醫(yī)院對(duì)12例患者治療后蛋白尿平均下降42%。

療效評(píng)估與監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療期間需密切監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量、血清IgA水平及腎功能變化，日本一項(xiàng)研究顯示8周內(nèi)緩解率可達(dá)65%。狼瘡性腎炎

適應(yīng)證與臨床決策對(duì)難治性狼瘡性腎炎（如IV型伴新月體形成），當(dāng)激素聯(lián)合免疫抑制劑效果不佳時(shí)，可采用雙重濾過血漿置換。

治療方案與療效數(shù)據(jù)一項(xiàng)多中心研究顯示，采用膜面積1.3m2的血漿分離器，每周2次治療3周后，患者抗ds-DNA抗體水平平均下降62%。

安全性與并發(fā)癥管理治療過程中需密切監(jiān)測(cè)凝血功能，某案例顯示患者出現(xiàn)輕度血小板減少，經(jīng)調(diào)整抗凝方案后恢復(fù)正常。紫癜性腎炎適應(yīng)證與臨床應(yīng)用場(chǎng)景適用于經(jīng)激素及免疫抑制劑治療無效的重癥紫癜性腎炎，如表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎或大量蛋白尿患者。治療方案與療效數(shù)據(jù)通常采用每次2-3L置換量，每周2次，連續(xù)3-4周方案，國(guó)內(nèi)多中心研究顯示緩解率可達(dá)68%-75%。安全性與不良反應(yīng)管理治療過程中需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，常見不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)（發(fā)生率約3%-5%）和低蛋白血癥。糖尿病腎病

適用人群與時(shí)機(jī)糖尿病腎病晚期合并大量蛋白尿（>3.5g/24h）且藥物治療無效者，如某三甲醫(yī)院對(duì)12例此類患者采用DFPP治療。

治療方案與療效通常每周1-2次，每次2-3小時(shí)，某研究顯示治療3個(gè)月后患者血清白蛋白平均提升15%，尿蛋白降低40%。

安全性與注意事項(xiàng)治療中需密切監(jiān)測(cè)凝血功能，某案例因肝素用量不當(dāng)出現(xiàn)皮下出血，調(diào)整劑量后恢復(fù)正常。高血壓腎損害適用人群與時(shí)機(jī)選擇適用于伴嚴(yán)重蛋白尿（>3.5g/24h）、腎功能快速惡化的惡性高血壓腎損害患者，如合并抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性者。治療方案與療效數(shù)據(jù)采用雙重濾過血漿置換聯(lián)合ACEI/ARB治療，某中心數(shù)據(jù)顯示3個(gè)月內(nèi)血肌酐下降率達(dá)28.6%，蛋白尿減少42.3%。安全性與并發(fā)癥管理治療期間需監(jiān)測(cè)凝血功能，某研究顯示156例患者中僅8例出現(xiàn)輕度過敏反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。急性腎損傷適應(yīng)證與時(shí)機(jī)選擇對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥合并AKI且對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)者，如某三甲醫(yī)院案例顯示，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)DFPP可使透析率降低32%。治療方案與劑量推薦采用二級(jí)膜分離技術(shù)，血漿置換量2-3L/次，某研究顯示每周2次治療8周后患者Scr水平較基線下降41%。療效評(píng)估指標(biāo)需監(jiān)測(cè)炎癥因子（如IL-6、TNF-α）及器官功能，某多中心數(shù)據(jù)顯示治療2周后炎癥因子平均降幅達(dá)58%，尿量增加1.8倍。慢性腎衰竭

治療時(shí)機(jī)選擇針對(duì)合并高容量負(fù)荷、頑固性高血壓的慢性腎衰竭患者，推薦在腎小球?yàn)V過率＜15ml/min時(shí)啟動(dòng)雙重濾過血漿置換治療。

療效評(píng)估指標(biāo)臨床研究顯示，治療后患者血清肌酐平均下降32%，尿素氮降低28%，電解質(zhì)紊亂改善率達(dá)76%。

并發(fā)癥防治策略需密切監(jiān)測(cè)凝血功能，北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示預(yù)防性使用低分子肝素可使出血風(fēng)險(xiǎn)降低42%。腎移植相關(guān)疾病抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（AMR）某移植中心對(duì)23例AMR患者采用DFPP治療，術(shù)后1個(gè)月腎功能恢復(fù)率達(dá)78.3%，抗體滴度平均下降56%。移植后復(fù)發(fā)性腎小球疾病IgA腎病腎移植患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)，DFPP聯(lián)合免疫抑制劑治療可使蛋白尿減少62%，延緩移植腎纖維化進(jìn)展。移植術(shù)前高致敏受者的脫敏治療HLA致敏受者術(shù)前接受3-5次DFPP，群體反應(yīng)性抗體（PRA）水平降低至10%以下，移植成功率提升至85%以上。其他少見腎臟疾病脂蛋白腎病針對(duì)脂蛋白腎病患者，DFPP可有效清除異常脂蛋白，某案例顯示治療后患者尿蛋白下降50%，腎功能穩(wěn)定。血栓性微血管病在血栓性微血管病中，DFPP能快速去除致病抗體，某中心數(shù)據(jù)顯示治療后血小板計(jì)數(shù)回升至正常范圍。操作流程03術(shù)前評(píng)估

患者基礎(chǔ)狀況評(píng)估需檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，如某膜性腎病患者血小板＜80×10?/L時(shí)需調(diào)整抗凝方案。

治療指征與禁忌癥確認(rèn)參照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，活動(dòng)性出血或?qū)ρ獫{分離器過敏者禁止行DFPP治療。

血管通路評(píng)估檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雜音及震顫，如內(nèi)瘺血流量＜200ml/min需延遲治療并查找原因。設(shè)備與耗材準(zhǔn)備專用血漿置換設(shè)備選擇

需選用具備雙重濾過功能的設(shè)備，如旭化成PlasautoiQ21，確保血漿分離器與血漿成分分離器協(xié)同運(yùn)行。一次性耗材規(guī)格核查

應(yīng)準(zhǔn)備血漿分離器（如EC-4A）、血漿成分分離器（如EC-50W）及配套管路，檢查包裝完好性與有效期?？鼓齽┘爸脫Q液配置

根據(jù)患者體重，按1:10比例準(zhǔn)備肝素鹽水預(yù)沖液，置換液選用5%白蛋白溶液，劑量通常為2000-3000ml。血管通路建立

臨時(shí)血管通路選擇常用股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，如對(duì)急性腎衰合并高凝患者，采用Seldinger技術(shù)置入12-14Fr雙腔導(dǎo)管，血流量達(dá)150-200ml/min。

永久性血管通路評(píng)估對(duì)需長(zhǎng)期治療患者，術(shù)前超聲評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量，如腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺成熟后內(nèi)徑需≥5mm，血流量≥500ml/min。置換參數(shù)設(shè)置

血漿流量與置換液流量比臨床常規(guī)設(shè)置血漿流量20-30ml/min，置換液流量為血漿流量的1.0-1.5倍，如IgA腎病患者可按此比例調(diào)節(jié)以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

膜孔徑選擇根據(jù)清除目標(biāo)選擇膜孔徑，如清除大分子免疫復(fù)合物選用0.65μm孔徑膜，日本旭化成PlasmafloOP-08W膜在新月體腎炎中常用。

治療時(shí)間與周期單次治療時(shí)間通常為2-3小時(shí)，重癥狼瘡性腎炎患者可連續(xù)3天治療，隨后每周2次，持續(xù)2-4周評(píng)估療效。術(shù)中監(jiān)測(cè)

生命體征監(jiān)測(cè)每15-30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，如出現(xiàn)血壓驟降（如收縮壓<90mmHg）立即暫停治療并補(bǔ)液。

凝血功能監(jiān)測(cè)治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT值，參考《KDIGO指南》建議維持在150-200秒，預(yù)防出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)。

血漿分離器參數(shù)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)觀察跨膜壓（TMP），當(dāng)TMP>300mmHg時(shí)需沖洗濾器，2022年某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示可降低37%濾器凝血率。術(shù)后處理

生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，如某患者出現(xiàn)血壓下降至90/60mmHg，立即加快補(bǔ)液。

穿刺部位護(hù)理拔管后局部按壓30分鐘，用彈力繃帶加壓包扎，觀察24小時(shí)有無滲血、血腫，如穿刺點(diǎn)紅腫及時(shí)處理。

并發(fā)癥防治密切觀察有無過敏反應(yīng)，如皮疹、呼吸困難，一旦發(fā)生立即給予地塞米松5mg靜脈推注，記錄處理過程。效果評(píng)估04臨床癥狀改善

水腫消退一項(xiàng)針對(duì)30例腎病綜合征患者的研究顯示，DFPP治療2周后，90%患者下肢水腫明顯減輕，平均體重下降3.2kg。

尿量恢復(fù)某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)表明，急性腎損傷患者接受DFPP治療后，日均尿量從治療前450ml提升至1200ml，腎功能逐步改善。

蛋白尿減少對(duì)15例重癥狼瘡性腎炎患者進(jìn)行DFPP治療，4周后尿蛋白定量從5.8g/24h降至2.1g/24h，臨床緩解率達(dá)67%。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

免疫球蛋白指標(biāo)改善某醫(yī)院對(duì)20例狼瘡性腎炎患者行DFPP治療，治療后IgG水平平均下降42%，補(bǔ)體C3水平回升至正常范圍。

炎癥因子水平降低臨床研究顯示，ANCA相關(guān)性血管炎患者經(jīng)DFPP治療后，血清ANCA滴度下降60%，IL-6水平從85pg/ml降至23pg/ml。

腎功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)對(duì)15例新月體腎炎患者的觀察發(fā)現(xiàn)，DFPP治療2周后血肌酐平均下降38μmol/L，尿蛋白定量減少1.2g/24h。長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估

腎臟功能長(zhǎng)期維持率某研究顯示，接受雙重濾過血漿置換治療的ANCA相關(guān)性腎炎患者，5年腎臟功能維持率達(dá)68%，顯著高于傳統(tǒng)治療組。

終末期腎病發(fā)生率一項(xiàng)多中心研究表明，采用雙重濾過血漿置換的膜性腎病患者，3年內(nèi)終末期腎病發(fā)生率降至12%，優(yōu)于常規(guī)治療。

患者生存率分析對(duì)156例狼瘡性腎炎患者隨訪發(fā)現(xiàn)，接受雙重濾過血漿置換者5年生存率為89%，較對(duì)照組提高15%。注意事項(xiàng)05并發(fā)癥及處理

過敏反應(yīng)治療中出現(xiàn)皮疹、瘙癢時(shí)，立即停用可疑血漿制品，靜注地塞米松5mg，20分鐘內(nèi)癥狀未緩解需緊急氣管插管。

出血傾向當(dāng)APTT延長(zhǎng)至正常1.5倍時(shí)，需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿200ml，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，低于50×10?/L時(shí)輸注血小板。

感染風(fēng)險(xiǎn)穿刺部位紅腫伴發(fā)熱（體溫＞38.5℃），取分泌物培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢哌酮舒巴坦3g靜滴q8h。禁忌證01嚴(yán)重活動(dòng)性出血如顱內(nèi)出血或消化道大出血患者，進(jìn)行雙重濾過血漿置換可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)，需待出血控制后評(píng)估。02對(duì)血漿分離器或置換液嚴(yán)重過敏曾對(duì)肝素、枸櫞酸鈉等過敏者禁用，臨床有患者因過敏出現(xiàn)過敏性休克，需提前篩查過敏史。03嚴(yán)重心功能不全（NYHAIV級(jí)）此類患者無法耐受治療中血容量波動(dòng)，2022年某醫(yī)院案例顯示，NYHAIV級(jí)患者術(shù)后心衰加重率達(dá)32%。特殊人群應(yīng)用注意

01老年患者DFPP治療老年患者合并腎功能不全時(shí)，建議血流量控制在100-150ml/min，治療時(shí)間延長(zhǎng)至3-4小時(shí)，降低低血壓風(fēng)險(xiǎn)。

02糖尿病腎病患者應(yīng)用糖尿病腎病行DFPP治療時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)血糖，每小時(shí)檢測(cè)一次，避免低血糖，置換液選用低糖配方。

03妊娠合并腎臟疾病患者妊娠中晚期患者行DFPP治療，應(yīng)選擇低分子肝素抗凝，治療時(shí)間不超過2小時(shí)，預(yù)防早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。專家共識(shí)要點(diǎn)06應(yīng)用指征

ANCA相關(guān)性血管炎腎損害對(duì)于ANCA相關(guān)性血管炎導(dǎo)致的急進(jìn)性腎小球腎炎，當(dāng)血清抗PR3或MPO抗體滴度顯著升高（如>100RU/ml）時(shí)，可優(yōu)先選用雙重濾過血漿置換。

新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎患者，若腎活檢顯示新月體形成比例超過50%且伴有少尿，雙重濾過血漿置換可作為重要輔助治療手段。

重癥狼瘡性腎炎重癥狼瘡性腎炎（IV型或V型合并大量蛋白尿）患者，在激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果不佳時(shí)，可采用雙重濾過血漿置換清除