臨床星狀神經(jīng)節(jié)阻滯機(jī)制、治療失眠并發(fā)癥、處理、適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人們生活節(jié)奏的加快，失眠問題日益凸顯，已成為影響公眾健康、降低工作效率、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要因素之一。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，成年人的睡眠障礙患病率高達(dá)30%，青少年和兒童的失眠問題也隨著年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)。在美國，失眠與15種主要因素中的7種有關(guān)，包括心血管疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病、意外事故、糖尿病、敗血癥和高血壓。美國每年因失眠及相關(guān)疲勞問題造成的總經(jīng)濟(jì)損失約為430億美元，2019—2020年澳大利亞常見的睡眠障礙（包括失眠等）的經(jīng)濟(jì)成本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，失眠直接損失為133億美元，繼發(fā)損失（如健康狀況不佳帶來的損失）為254億美元。我國居民2016年在睡眠方面的花費(fèi)為216.3億元，而2023年為495.8億元，同比增長(zhǎng)8.6%，預(yù)計(jì)到2030年花費(fèi)將突破萬億元[8]。世界衛(wèi)生組織將睡眠列為人類第五大社會(huì)醫(yī)學(xué)問題，并明確指出關(guān)心健康應(yīng)首先從關(guān)注睡眠開始。因此，重視和發(fā)展睡眠醫(yī)學(xué)是保障全民身心健康的重要措施。

麻醉治療學(xué)是近年來新興的一門麻醉學(xué)亞?？疲浜诵睦砟钍遣捎靡月樽韺W(xué)理論為基礎(chǔ)的多種臨床手段治療疾病。在麻醉治療學(xué)中，麻醉醫(yī)師往往采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）結(jié)合其他方法來治療失眠。星狀神經(jīng)節(jié)（SG）是頸部交感神經(jīng)節(jié)之一，其主要功能是調(diào)節(jié)和控制身體的諸多自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，刺激或阻斷SG可用于治療自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙類疾病。

隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的普及，SGB的安全性及有效性得到大幅提高，臨床實(shí)踐證實(shí)，SGB在失眠治療中效果顯著，SGB實(shí)施例數(shù)不斷增加。星狀神經(jīng)節(jié)的解剖頸交感神經(jīng)鏈有3個(gè)相鄰神經(jīng)節(jié)：頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)。約80%患者的頸下神經(jīng)節(jié)與第一胸神經(jīng)節(jié)融合形成頸胸神經(jīng)節(jié)即SG（圖1），成人SG平均長(zhǎng)度、寬度和厚度分別約為18.7、7.0和2.5mm。SG的節(jié)前纖維來自脊髓上胸段灰質(zhì)側(cè)角內(nèi)中間外側(cè)核，無白交通支，在交感干內(nèi)上升至頸下、頸中及頸上神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，換元后經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)后纖維組成灰交通支與頸神經(jīng)相連，支配頭面部、頸項(xiàng)部、上肢及胸內(nèi)的心臟、大血管、肺、支氣管及胸壁等多個(gè)器官組織。實(shí)施SGB可阻斷與該節(jié)聯(lián)系的節(jié)前、節(jié)后纖維，也同時(shí)阻斷頸上、頸中神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維，因此，SGB實(shí)為全頸交感干阻滯。超聲引導(dǎo)SGB的穿刺平面通常位于第六頸椎（頸6）和第七頸椎（頸7）之間的水平，注射局部麻醉藥物到椎前筋膜內(nèi)的頸長(zhǎng)肌表面并逐漸擴(kuò)散至SG。頸6橫突有明顯“前向后低”的前結(jié)節(jié)、后結(jié)節(jié)，而頸7橫突無前結(jié)節(jié)，椎動(dòng)脈未在椎動(dòng)脈孔內(nèi)行走（圖2），超聲下頸6和頸7橫突的明顯解剖差異，是確認(rèn)SGB穿刺層面的良好標(biāo)志。星狀神經(jīng)節(jié)治療睡眠障礙的可能機(jī)制SG的節(jié)后纖維投射范圍廣泛，發(fā)揮著多種生理調(diào)節(jié)作用。SGB能有效改善失眠患者睡眠狀況，作用機(jī)制涉及多種通路，可能與抑制應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)、調(diào)控褪黑素分泌、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌免疫功能、改善腦組織微循環(huán)、調(diào)節(jié)疼痛等有關(guān)。2.1抑制應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)是急性和慢性失眠的誘發(fā)因素。慢性失眠作為一種慢性應(yīng)激，可激活下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）釋放，CRF參與覺醒-睡眠周期的調(diào)節(jié)，CRF通過激活喚醒系統(tǒng)中腦橋去甲腎上腺素能神經(jīng)元和下丘腦食欲素神經(jīng)元而導(dǎo)致睡眠抑制。另外HPA軸中的主要激活物促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）過量分泌，不僅可通過外周HPA軸作用導(dǎo)致睡眠障礙，還可通過CRH受體-1介導(dǎo)的中樞途徑，顯著抑制非快速眼動(dòng)（NREM）睡眠。SGB可以阻斷HPA軸降低交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，改善腦組織灌注，加速自由基的清除，減少顱內(nèi)神經(jīng)元損傷，使神經(jīng)功能和激素分泌失衡得以糾正進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量。2.2抑制炎癥反應(yīng)有研究表明，白細(xì)胞介素1α（IL-1α）、IL-1β、IL-6、IL-8以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細(xì)胞因子參與生理睡眠的調(diào)節(jié)，下丘腦、腦干、海馬和大腦皮質(zhì)等與睡眠生理相關(guān)的腦區(qū)的IL-1（α和β）與TNF-α受體在認(rèn)知、突觸可塑性和免疫功能上均具有重要作用。IL-8表達(dá)升高與睡眠片段化和睡眠時(shí)間縮短有關(guān)。SGB可以通過抑制Toll樣受體4（TLR4）/核因子-κB（NF-κB）信號(hào)通路發(fā)揮抗炎作用，提示SGB可能通過抗炎機(jī)制參與對(duì)睡眠的調(diào)控，但需要更多基礎(chǔ)研究驗(yàn)證。2.3調(diào)控褪黑素分泌褪黑素是一種由松果體合成與分泌的吲哚類激素，作為一種重要的內(nèi)源性授時(shí)因子，褪黑素通過與視交叉上核的褪黑素受體1（MT1）和MT2結(jié)合，參與睡眠時(shí)相的調(diào)節(jié)及發(fā)揮全身生理效應(yīng)，是調(diào)控睡眠循環(huán)和生物節(jié)律的重要物質(zhì)。光是抑制褪黑素分泌的自然信號(hào)，光刺激信號(hào)由視覺器官傳至交叉上核和室旁核處理后，下行到達(dá)脊髓側(cè)角交感神經(jīng)節(jié)后纖維，再經(jīng)頸交感下行至頸上神經(jīng)節(jié)，沿著頸上神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維到達(dá)松果體，抑制褪黑素的合成和分泌；夜間光線變?nèi)酰晒w的抑制下降，褪黑素分泌增加，形成明顯的晝夜節(jié)律性變化。由此可見光和交感神經(jīng)在褪黑素的分泌調(diào)節(jié)中起著重要作用。褪黑素通過抑制丘腦室旁核（PVT），即丘腦控制覺醒的關(guān)鍵核團(tuán)促進(jìn)NREM睡眠。快速眼動(dòng)睡眠（REM）是加強(qiáng)記憶和提高情緒穩(wěn)定性的關(guān)鍵，延長(zhǎng)REM睡眠時(shí)間可以幫助改善睡眠質(zhì)量和提高滿足感。褪黑素激活MT1受體是這一睡眠階段的重要節(jié)點(diǎn)。研究人員發(fā)現(xiàn)，激活MT1受體成功延長(zhǎng)了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的REM時(shí)間，同時(shí)降低了興奮神經(jīng)元活動(dòng)。另外，褪黑素具有良好的抗炎作用，也是調(diào)節(jié)睡眠的重要機(jī)制。褪黑素通過抑制炎癥介質(zhì)如TNF-α、IL-1β和IL-6等的釋放來發(fā)揮抗炎作用，它還可以阻斷環(huán)氧酶2的促炎過程，從而減輕炎癥反應(yīng)。在動(dòng)物模型中，褪黑素的抗炎特性也得到了證實(shí)，例如在腦損傷誘導(dǎo)的大鼠模型中，褪黑素能顯著減少炎癥細(xì)胞向受損區(qū)域的遷移，保護(hù)經(jīng)細(xì)胞免受損傷進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量。應(yīng)激（如手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、焦慮等）會(huì)通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制夜間褪黑素的正常分泌。手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激和炎癥會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度升高，皮質(zhì)醇能抑制N-乙酰轉(zhuǎn)移酶的活性，從而減少褪黑素的合成。在麻醉前對(duì)執(zhí)行胃癌根治術(shù)的患者實(shí)施左側(cè)SGB，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第1天褪黑素分泌增加，術(shù)后第3天內(nèi)的覺醒次數(shù)明顯減少，睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)SGB可降低炎癥反應(yīng)水平，提高褪黑素水平，改善睡眠狀況。2.4改善腦血流蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者接受SGB后大腦前和中動(dòng)脈張力下降，血流速度減慢，這種效應(yīng)可持續(xù)到SGB后的12h，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)分提高。亦有研究證實(shí)，SGB降低大腦中動(dòng)脈血流速度，增加大腦基底大動(dòng)脈直徑，改善同側(cè)部分腦區(qū)腦血流量和腦容量，SGB后顱內(nèi)壓下降，腦灌注壓和腦組織供氧改善，未觀察到不良事件。2.5神經(jīng)-精神癥狀的調(diào)節(jié)早期臨床研究表明，SGB可以改善乳腺癌患者術(shù)后的潮熱、情緒障礙和早醒癥狀。進(jìn)一步的研究顯示，SGB對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）相關(guān)的焦慮等神經(jīng)精神癥狀具有較好的治療效果，這提示SGB可在交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致的神經(jīng)精神癥狀中發(fā)揮重要治療作用，特別是在某些類型的失眠（如交感興奮型失眠）中，SGB發(fā)揮了顯著的治療作用。2.6心-腦軸的潛在作用有研究表明，星狀神經(jīng)節(jié)中存在8種不同亞型的神經(jīng)元，其中神經(jīng)肽Y（NPY）神經(jīng)元負(fù)責(zé)控制心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)功能。2023年發(fā)表在Nature上的一項(xiàng)研究指出，心臟節(jié)律的變化也會(huì)影響精神狀態(tài)，光遺傳學(xué)調(diào)控心臟節(jié)律可以引發(fā)焦慮行為。這提示SGB在治療失眠時(shí)，除了通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)外還可能通過心-腦軸的機(jī)制發(fā)揮作用，但這一假說尚需進(jìn)一步的驗(yàn)證。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作方法超聲引導(dǎo)SGB可做到精準(zhǔn)化、可視化操作，實(shí)時(shí)顯示穿刺進(jìn)針路徑，避開鄰近重要器官及血管，并能觀察藥物擴(kuò)散情況。因此，本共識(shí)著重介紹超聲引導(dǎo)下SGB的操作步驟，不推薦僅依靠手法觸摸解剖標(biāo)志進(jìn)行SGB“盲打”的操作。3.1體位患者取仰臥位，通常注射側(cè)肩下墊薄枕或便于操作其他體位，頭稍偏向非注射側(cè)并稍后仰以充分顯露頸部；頸、肩部放松，雙手置于身體兩側(cè)。3.2探頭選擇使用高頻線陣探頭，超聲頻率6~12MHz。3.3超聲掃查將超聲探頭橫向置于環(huán)狀軟骨水平胸鎖乳突肌表面，視野可見頸動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈、頸長(zhǎng)肌及內(nèi)側(cè)甲狀腺組織；超聲探頭向后端平移，可見“斜坡狀”頸7橫突、頸7神經(jīng)根、椎動(dòng)脈孔外行走的椎動(dòng)脈及椎靜脈；超聲探頭向頭端平移，可見“前向后低”頸6橫突前結(jié)節(jié)、后結(jié)節(jié)及前后結(jié)節(jié)間的頸6神經(jīng)根；SG位于頸長(zhǎng)肌表面、椎前筋膜深面。多普勒模式可顯示穿刺路徑上可能存在的血管結(jié)構(gòu)。3.4穿刺入路超聲引導(dǎo)SGB多選擇頸6或頸7水平進(jìn)針。鑒于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性與變異性，首選超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針行SGB。穿刺推薦2種路徑：①穿刺針經(jīng)胸鎖乳突肌和前斜角肌腹，然后穿過頸6橫突和頸靜脈之間區(qū)域進(jìn)入頸長(zhǎng)肌前方、椎前筋膜深面，回抽無血?jiǎng)t可注入局部麻醉藥物（圖3）；②穿刺針行走于筋膜間隙，即經(jīng)胸鎖乳突肌和前斜角肌之間由封套筋膜和椎前筋膜構(gòu)成的筋膜間隙，然后刺激椎前筋膜沿前斜角肌表面進(jìn)入頸長(zhǎng)肌表面上方疏松組織，此種方法要注意避免行走于前斜角肌表面的膈神經(jīng)（圖4）。3.5操作方法超聲探頭短軸放置在頸6或頸7水平，首先顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，然后尋找頸6橫突前后結(jié)節(jié)或頸7神經(jīng)根及椎動(dòng)脈，顯示被椎前筋膜覆蓋的頸長(zhǎng)肌。操作者持22G、5cm的短斜面穿刺針，依據(jù)所規(guī)劃入路選擇進(jìn)針點(diǎn)，采用平面內(nèi)進(jìn)針，避開重要的血管、神經(jīng)、到達(dá)頸長(zhǎng)肌表面后回抽無血，注入局部麻醉藥物3~5mL，可見頸長(zhǎng)肌表面低回聲影，代表無局部麻醉藥物擴(kuò)散。3.6操作注意事項(xiàng)操作時(shí)有以下幾點(diǎn)需要注意：①超聲引導(dǎo)SGB不一定必須找到SG，更不要直接針刺SG，要避免損傷頸交感干或頸神經(jīng)節(jié)，局部麻醉藥物注射至頸長(zhǎng)肌表面即可；②超聲引導(dǎo)SGB，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺下動(dòng)脈橫穿頸長(zhǎng)肌表面，穿刺過程應(yīng)盡量避開；③如頸6或頸7解剖結(jié)構(gòu)不清晰，可以將超聲探頭向頭部移動(dòng)，可高于頸6行交感干阻滯，可以達(dá)到SGB同樣的治療效果；④局部麻醉藥物均可用于SGB，推薦局部麻醉藥物采用最低有效濃度和最低有效容積（如0.5%~1%利多卡因，0.25%丁哌卡因，0.2%羅哌卡因等3~5mL），根據(jù)實(shí)際藥物擴(kuò)散增減，否則有增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；⑤局部麻醉藥物不建議加入糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、維生素等藥物；⑥如果推注阻力過大，需注意避免神經(jīng)鞘內(nèi)注射。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功標(biāo)志及療效評(píng)價(jià)SGB完成后，同側(cè)隨即可出現(xiàn)霍納綜合征（Horner’ssyndrome），這通常被視為SGB成功的標(biāo)志?；艏{綜合征表現(xiàn)為眼瞼下垂、結(jié)膜充血、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小，同側(cè)面部出汗減少或無汗、面色潮紅、耳廓紅潤(rùn)、鼻黏膜充血和鼻塞，患者自覺頭痛而發(fā)皮膚發(fā)熱。通過紅外熱成像和皮膚溫度檢測(cè)，可以觀察到阻滯側(cè)皮膚溫度升高。SGB后無霍納綜合征出現(xiàn)，紅外熱成像與皮溫監(jiān)測(cè)顯示溫度升高可以作為阻滯成功標(biāo)志。

失眠治療效果評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG），其他客觀指標(biāo)主要包括多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）、休動(dòng)記錄儀（ActiGraphy）或可穿戴設(shè)備等，同時(shí)結(jié)合使用多種睡眠評(píng)分量表：如PSQI、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）、阿森斯失眠量表（AIS）、Epworth嗜睡程度評(píng)價(jià)表（ESS）等。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯并發(fā)癥及處理

傳統(tǒng)SGB是通過頸部解剖結(jié)構(gòu)來定位SG，俗稱“盲打”，鑒于解剖變異和操作者的經(jīng)驗(yàn)程度，并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括驚厥、局部麻醉藥物中毒、血管損傷和血腫等，目前采用超聲引導(dǎo)下并發(fā)癥已明顯下降，并發(fā)癥多是短暫的和一過性的。5.1喉返神經(jīng)阻滯表現(xiàn)：SGB后出現(xiàn)聲音嘶啞或失音（發(fā)生率可達(dá)28%）、咳嗽等，喉鳴后可能發(fā)生誤吸導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間慢性咳嗽，與進(jìn)針位置過于靠近甲狀腺或局部麻醉藥物擴(kuò)散范圍太廣有關(guān)。

處理：發(fā)生喉返神經(jīng)阻滯不需特殊處理，囑咐患者聲音嘶啞恢復(fù)正常后方可飲水，考慮到短時(shí)間內(nèi)行雙側(cè)SGB可能導(dǎo)致雙側(cè)喉返神經(jīng)阻滯，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，因此不推薦短時(shí)間內(nèi)行雙側(cè)SGB。5.2膈神經(jīng)阻滯表現(xiàn)：呼吸不暢，可伴胸部或肩部不適。膈神經(jīng)穿行于前斜角肌與胸鎖乳突肌之間，由后向內(nèi)下進(jìn)入胸腔，局部麻醉藥物容積過大，擴(kuò)散范圍累及前斜角肌與胸鎖乳突肌之間易引起膈神經(jīng)阻滯。

處理：如患者無其他不適，可于門診觀察半小時(shí)，一般無需其他處理；如患者呼吸不適明顯，可予以安撫，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和吸氧，密切監(jiān)測(cè)癥狀變化，待其自覺呼吸順暢后可離開。5.3頭暈表現(xiàn)：輕微頭暈，平衡失調(diào)。

處理：多為輕微癥狀，通常無需特殊處理，建議患者平臥并監(jiān)測(cè)生命體征。5.4高血壓表現(xiàn)：患者血壓顯著升高，可能伴有頭痛等癥狀?？赡苡捎诰植柯樽硭幬飻U(kuò)散至頸動(dòng)脈鞘，導(dǎo)致迷走神經(jīng)阻滯。

處理：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)使用降壓藥物進(jìn)行干預(yù)。5.5臂叢神經(jīng)阻滯表現(xiàn)：上肢麻木、無力，感覺和運(yùn)動(dòng)功能受損。

處理：多數(shù)無高處埋，隨著局部麻醉藥物作用的消退，癥狀會(huì)逐漸恢復(fù)。5.6持續(xù)性上瞼下垂表現(xiàn)：患者的眼瞼持續(xù)下垂，伴或不伴有結(jié)膜充血和眼瞼紅腫。

處理：口服非甾體抗炎藥處理，癥狀在數(shù)周后可緩解。去氧腎上腺素滴眼液可輔助診斷是否與頸交感干擾有關(guān)。5.7雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯、短暫閉鎖綜合征等相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)：對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼下垂；四肢癱、不能言語、無法吞咽，但認(rèn)知功能保留，可能存在眼，口或肢體的不自主運(yùn)動(dòng)。

處理：對(duì)癥處理，推薦局部麻醉藥物采用最低有效濃度和最低有效容積。5.8其他意外刺中神經(jīng)（如穿刺針意外刺中臂叢神經(jīng)出現(xiàn)一過性上肢過電感或疼痛；穿刺針意外刺中肩胛骨神經(jīng)出現(xiàn)一過性背部疼痛）、咽喉異物感、血管損傷或血腫、局部麻醉藥物中毒、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、全脊髓麻醉及氣胸等相關(guān)并發(fā)癥。

處理：對(duì)癥處理，超聲引導(dǎo)下穿刺可基本避免。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療失眠的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：各種急慢性原發(fā)性失眠、PTSD相關(guān)失眠、病毒感染后失眠、手術(shù)麻醉后失眠、更年期綜合征合并失眠、耳鳴突變合并失眠、青少年失眠、輕度焦慮抑郁合并失眠、頭痛合并失眠、腦卒中后失眠、糖尿病相關(guān)失眠、冠脈支架植入術(shù)后失