放環(huán)手術協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：名稱：[醫(yī)療機構具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)療機構地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方自愿要求進行放環(huán)手術，甲方具備開展該手術的合法資質(zhì)和專業(yè)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就放環(huán)手術相關事宜達成如下協(xié)議：一、手術內(nèi)容及目的1.手術名稱：宮內(nèi)節(jié)育器放置術（放環(huán)手術）2.手術目的：通過放置宮內(nèi)節(jié)育器，達到長效避孕的目的。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取手術費用。有權要求乙方如實提供與手術相關的個人信息、健康狀況等資料。在乙方存在不符合手術條件或可能影響手術安全及效果的情況下，有權拒絕為乙方實施手術。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定并落實放環(huán)手術的質(zhì)量控制和安全管理制度，確保手術質(zhì)量和醫(yī)療安全。向乙方充分說明放環(huán)手術的必要性、手術方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險等情況，并取得乙方的書面同意。安排具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務人員為乙方實施手術。按照規(guī)定對手術所需的醫(yī)療器械、設備等進行消毒、滅菌處理，確保其安全性和有效性。術后為乙方提供必要的術后護理指導和隨訪服務，及時了解乙方術后身體狀況，解答乙方的疑問。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解放環(huán)手術的相關信息，包括手術流程、風險、注意事項等。有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供手術服務。對甲方提供的醫(yī)療服務不滿意時，有權提出意見和建議。2.義務如實向甲方告知個人基本信息、健康狀況、過敏史、生育史等與手術相關的重要情況。簽署手術知情同意書，表明已充分了解手術相關信息，并自愿承擔手術風險。按照甲方的要求進行術前檢查，確保身體狀況適合進行放環(huán)手術。按照本協(xié)議約定及時支付手術費用。術后按照甲方的指導進行護理和休息，配合甲方的隨訪工作。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次放環(huán)手術費用總計為人民幣[X]元。該費用包含手術費、醫(yī)療器械費、藥品費、術前檢查費等與手術直接相關的所有費用。2.支付方式：乙方應在手術前[X]個工作日內(nèi)，將手術費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]賬戶名稱：[賬戶名稱]四、手術風險及并發(fā)癥1.雖然放環(huán)手術是一種相對安全的避孕措施，但仍存在一定的風險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括但不限于以下情況：子宮穿孔：可能因手術操作不當導致子宮壁穿孔，嚴重時可能需要進行手術修復。感染：術后可能發(fā)生盆腔感染、子宮內(nèi)膜炎等，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等癥狀，需要及時治療。節(jié)育器移位或脫落：節(jié)育器可能在子宮內(nèi)發(fā)生移位，影響避孕效果，甚至可能脫落至陰道內(nèi)。出血：手術過程中或術后可能出現(xiàn)陰道出血，出血量過多時可能需要進一步處理。對月經(jīng)的影響：部分女性可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量增多或減少等情況。其他：還可能出現(xiàn)腰酸、下腹墜脹等不適癥狀。2.甲方在手術前已向乙方充分說明上述風險及并發(fā)癥，并取得乙方的書面同意。乙方應知曉手術風險，并在術后密切關注自身身體狀況，如出現(xiàn)異常情況應及時就醫(yī)。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務，導致手術出現(xiàn)質(zhì)量問題或醫(yī)療事故，給乙方造成損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因手術所遭受的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等直接和間接損失。具體賠償金額根據(jù)實際損失情況，按照相關法律法規(guī)的規(guī)定確定。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務，如未如實告知相關信息、未按時支付手術費用、未配合術后護理和隨訪等，導致手術無法順利進行或出現(xiàn)不良后果的，乙方應自行承擔相應的責任。甲方有權要求乙方繼續(xù)履行協(xié)議義務或采取補救措施，如乙方拒絕履行或無法采取有效補救措施，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方賠償因此給甲方造成的損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應向對方支付違約金人民幣[X]元。若違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續(xù)賠償對方的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，