被機(jī)傷害協(xié)議書甲方（受害者）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（致害方）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在[具體事件發(fā)生地點(diǎn)]因乙方所有或操作的[具體機(jī)器名稱]受到傷害（以下簡稱“本次傷害事件”），現(xiàn)甲乙雙方就本次傷害事件的相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、事件詳情1.傷害經(jīng)過：在[具體日期]，甲方在[詳細(xì)地點(diǎn)]從事[工作內(nèi)容或活動]時，乙方所有/操作的[具體機(jī)器名稱]突然發(fā)生故障/異常運(yùn)行，導(dǎo)致甲方遭受傷害。具體傷害情況為：[詳細(xì)描述受傷部位、受傷程度，例如頭部撞擊受傷，造成顱骨骨折、腦震蕩；手臂被機(jī)器卷入，造成多處軟組織挫傷、肌腱斷裂等]。2.醫(yī)療救治：事件發(fā)生后，甲方立即被送往[救治醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已接受了[具體治療措施，如手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)治療等]，目前傷情處于[具體恢復(fù)階段，如術(shù)后恢復(fù)中、康復(fù)治療進(jìn)行中等]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次傷害事件給甲方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等。有權(quán)要求乙方提供必要的協(xié)助，以便甲方順利獲得相關(guān)賠償和救助。2.義務(wù)向乙方如實陳述本次傷害事件的經(jīng)過及自身傷情，積極配合乙方進(jìn)行調(diào)查和處理。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，盡量減少損失的擴(kuò)大。在接受乙方賠償后，不得就本次傷害事件再向乙方主張超出本協(xié)議約定范圍的權(quán)利。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在法律規(guī)定的范圍內(nèi)，對甲方的賠償要求進(jìn)行合理抗辯。有權(quán)要求甲方提供與本次傷害事件相關(guān)的真實、有效的證據(jù)材料。2.義務(wù)對本次傷害事件承擔(dān)全部責(zé)任，積極主動地采取措施解決問題，避免損失進(jìn)一步擴(kuò)大。按照本協(xié)議的約定，及時、足額地向甲方支付賠償款項。協(xié)助甲方辦理與本次傷害事件相關(guān)的保險理賠、工傷認(rèn)定（如適用）等手續(xù)，提供必要的證明材料。三、賠償項目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方同意承擔(dān)甲方因本次傷害事件所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)，共計人民幣[X]元。該費(fèi)用以甲方提供的正規(guī)醫(yī)療發(fā)票為準(zhǔn)，已發(fā)生的費(fèi)用乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)支付給甲方；后續(xù)因本次傷害事件仍需治療產(chǎn)生的費(fèi)用，乙方應(yīng)根據(jù)實際發(fā)生金額及時支付。2.誤工費(fèi)：根據(jù)甲方的工作收入情況及醫(yī)院出具的誤工證明，乙方賠償甲方誤工費(fèi)人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供相關(guān)工作證明及收入流水等材料，以證明其誤工損失。乙方應(yīng)在收到完整材料后的[X]個工作日內(nèi)支付該款項。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到甲方的傷情需要護(hù)理，乙方同意按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)，賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理期限根據(jù)醫(yī)生建議確定為[X]天/月，護(hù)理費(fèi)共計人民幣[X]元。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)支付[X]元作為首期護(hù)理費(fèi)，后續(xù)護(hù)理費(fèi)根據(jù)實際護(hù)理天數(shù)按月支付。4.營養(yǎng)費(fèi)：經(jīng)雙方協(xié)商，乙方賠償甲方營養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供醫(yī)院出具的需要加強(qiáng)營養(yǎng)的證明材料。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)支付該款項。5.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：若甲方經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成殘疾，乙方將按照國家相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)論，賠償甲方殘疾賠償金。殘疾賠償金的計算方式為：[殘疾賠償金計算公式，如受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（農(nóng)村居民人均純收入）×傷殘系數(shù)×賠償年限]。具體賠償金額以鑒定結(jié)論為準(zhǔn)，乙方應(yīng)在收到鑒定報告后的[X]個工作日內(nèi)支付。6.精神損害撫慰金：本次傷害事件給甲方造成了身體和精神上的痛苦，乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)支付該款項。四、支付方式乙方應(yīng)將上述賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：銀行賬號：戶名：五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述事件經(jīng)過或拒絕配合乙方進(jìn)行相關(guān)事宜的處理，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月