肩關節(jié)脫位合并方肩畸形個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，45歲，建筑工人，于2025年X月X日因“高處墜落致右肩部疼痛、活動受限2小時”急診入院。既往有高血壓病史5年，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）主訴與現病史患者2小時前在工地3米高處作業(yè)時不慎墜落，右側肩部先著地，當即出現右肩部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刺痛，伴肩部活動完全受限，無法自主抬舉患肢，無昏迷、嘔吐，無胸痛、呼吸困難，無肢體麻木、無力等癥狀。由同事緊急送至我院急診，急診行右肩關節(jié)正側位X線檢查，提示“右肩關節(jié)前脫位”，為進一步治療收入我科。入院時患者精神緊張，主訴右肩部疼痛劇烈，視覺模擬疼痛評分（VAS）8分，無法完成穿衣、梳頭、進食等日常動作。（三）身體評估全身評估：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。局部?？圃u估：右側肩部明顯腫脹，肩峰突出，肩峰下空虛，呈典型“方肩”畸形，右側肩關節(jié)輪廓消失。觸診右肩部壓痛明顯，以肩峰下、喙突下方為甚，可觸及脫出的肱骨頭。右側肩關節(jié)活動度顯著受限：前屈10°（正常180°）、后伸5°（正常60°）、外展15°（正常180°）、內收20°（正常40°），內外旋均無法完成。Dugas征陽性（將右側肘部貼緊胸壁時，右手無法觸及對側肩部；右手觸及對側肩部時，肘部無法貼緊胸壁）。右上肢皮膚感覺正常，橈動脈搏動有力（搏動強度3級），手指屈伸活動正常，甲床充盈時間＜2秒，末梢血運良好，無缺血表現。左側肩關節(jié)外觀及活動度均正常，Dugas征陰性。（四）輔助檢查影像學檢查：（1）右肩關節(jié)正側位X線片（急診號：XR2025XXXX）：示右肱骨頭脫出肩胛盂窩，位于喙突下方，肩胛盂邊緣光滑，未見明顯骨折線，肱骨大結節(jié)骨皮質欠連續(xù)（提示骨挫傷），關節(jié)間隙增寬，符合“右肩關節(jié)前脫位”表現。（2）右肩關節(jié)CT平掃+三維重建（CT號：CT2025XXXX）：進一步顯示右肱骨頭前脫位，關節(jié)囊前壁撕裂，撕裂范圍約1.5cm×2.0cm，肱骨大結節(jié)未見明顯移位性骨折，肩袖肌群（岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下?。┪匆娒黠@撕裂征象，肩胛盂骨質結構完整。實驗室檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板計數220×10?/L，各項指標均在正常范圍，提示無明顯感染及出血。（2）凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常，排除手術出血風險。（3）肝腎功能、電解質：谷丙轉氨酶35U/L，血肌酐78μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，各項指標正常，無肝腎功能異常及電解質紊亂。二、護理問題與診斷依據患者的病情評估結果，結合NANDA護理診斷標準，制定以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛：與右肩關節(jié)脫位致關節(jié)囊撕裂、軟組織損傷及局部腫脹有關依據：患者主訴右肩部持續(xù)性刺痛，VAS評分8分，呈急性痛苦面容，活動時疼痛加劇，被動活動肩部可誘發(fā)劇烈疼痛，符合急性疼痛的臨床表現。（二）軀體活動障礙：與右肩關節(jié)脫位、方肩畸形及疼痛限制有關依據：患者右側肩關節(jié)呈方肩畸形，活動度顯著受限（前屈10°、后伸5°、外展15°），無法完成自主抬舉、旋轉動作，Dugas征陽性，不能獨立完成穿衣、梳頭、進食等日常生活活動，存在明顯軀體活動障礙。（三）有皮膚完整性受損的風險：與右上肢長期制動、局部受壓及腫脹有關依據：患者需長期保持右上肢懸吊制動體位，局部腫脹導致皮膚張力增加，且臥床期間肩部及上肢易受壓，影響局部血液循環(huán)，存在皮膚發(fā)紅、破損甚至壓瘡的風險。（四）焦慮：與突發(fā)外傷致活動受限、擔心治療效果及預后有關依據：患者精神緊張，反復詢問醫(yī)護人員“肩膀能不能恢復正?！薄皶粫粝潞筮z癥”“多久能回去工作”，夜間睡眠質量差，存在明顯焦慮情緒。（五）知識缺乏：與對肩關節(jié)脫位的治療方法、康復鍛煉要點及注意事項不了解有關依據：患者詢問“為什么會脫位”“手術要不要開刀”“術后能不能隨便動”，對康復鍛煉的具體動作、時間節(jié)點及禁忌證不明確，無法正確描述疾病相關護理知識，存在知識缺乏。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結合患者病情特點及治療方案（擬行關節(jié)鏡下右肩關節(jié)囊修補術），制定以下護理計劃與目標：（一）針對“急性疼痛”的護理計劃與目標護理計劃：①采用藥物止痛與非藥物止痛相結合的方式，控制疼痛；②密切觀察疼痛變化，及時調整止痛方案；③避免誘發(fā)疼痛的因素，減少疼痛刺激。護理目標：①入院48小時內，患者右肩部疼痛VAS評分降至3分以下；②患者能掌握2-3種非藥物止痛方法（如冷敷、放松訓練）；③患者活動時疼痛得到有效控制，無劇烈疼痛發(fā)作。（二）針對“軀體活動障礙”的護理計劃與目標護理計劃：①術前保持患肢正確體位，避免脫位加重；②術后分階段開展康復鍛煉，逐步恢復肩關節(jié)功能；③協助患者完成日常生活活動，減少活動受限對生活的影響。護理目標：①術前患肢保持中立位，無脫位加重或二次損傷；②術后1周，右肩關節(jié)前屈達60°、后伸達20°、外展達45°；③出院時，患者能自主完成穿衣、梳頭、進食等日常活動，Dugas征轉為陰性。（三）針對“有皮膚完整性受損的風險”的護理計劃與目標護理計劃：①定時翻身，避免局部長期受壓；②保持皮膚清潔干燥，觀察皮膚狀況；③指導患者及家屬正確保護皮膚，避免摩擦、碰撞。護理目標：①住院期間，患者右肩部及右上肢皮膚完整，無紅腫、破損、壓瘡；②患者及家屬能掌握皮膚護理的方法，主動參與皮膚保護。（四）針對“焦慮”的護理計劃與目標護理計劃：①加強與患者溝通，傾聽其擔憂，給予情感支持；②講解疾病治療過程及預后，緩解顧慮；③邀請康復良好的患者分享經驗，增強治療信心。護理目標：①入院24小時內，患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能主動配合治療；②患者能正確認識疾病，了解治療流程及預后，不再反復詢問“是否會留后遺癥”。（五）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標護理計劃：①采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等方式，普及疾病知識；②分階段開展健康宣教，涵蓋治療、康復、注意事項等內容；③通過提問、演示等方式，評估宣教效果。護理目標：①出院前，患者及家屬能復述肩關節(jié)脫位的治療方法、康復鍛煉要點及注意事項；②患者能正確演示3-4種康復鍛煉動作（如手指屈伸、鐘擺運動）；③患者能說出術后3個月內的活動禁忌（如避免提重物、劇烈運動）。四、護理過程與干預措施（一）術前護理干預疼痛護理：（1）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，用藥后30分鐘評估VAS評分，記錄止痛效果。入院第1次用藥后1小時，患者VAS評分從8分降至5分；第2次用藥后，VAS評分降至3分，疼痛控制效果良好。（2）非藥物止痛：受傷48小時內，給予右肩部冷敷，用毛巾包裹冰袋（溫度0-4℃）敷于腫脹部位，每次20-30分鐘，每日3-4次，避免冰袋直接接觸皮膚以防凍傷。同時指導患者進行深呼吸放松訓練：取舒適體位，緩慢吸氣5秒，屏氣2秒，緩慢呼氣7秒，每次10-15分鐘，每日2次，通過放松肌肉緩解疼痛。（3）避免誘發(fā)因素：告知患者避免隨意活動右肩部，翻身或改變體位時需專人保護患肢，防止牽拉加重疼痛，必要時協助調整體位，減少疼痛刺激。體位護理：（1）保持患肢制動：協助患者將右上肢用三角巾懸吊于胸前，保持肘關節(jié)屈曲90°，肩關節(jié)中立位，避免肩關節(jié)外展、外旋或內收、內旋，防止肱骨頭進一步移位或加重關節(jié)囊撕裂。（2）定時翻身：每2小時協助患者翻身1次，翻身時由兩名護士配合，一名護士保護右肩部，避免牽拉，另一名護士協助翻身，翻身后在患者背部墊軟枕支撐，保持體位穩(wěn)定，同時檢查患肢皮膚狀況，避免受壓。病情觀察：（1）生命體征監(jiān)測：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，記錄于護理單?；颊呷朐汉笱獕翰▌釉?30-140/80-85mmHg，脈搏80-90次/分，生命體征平穩(wěn)，無異常波動。（2）患肢血液循環(huán)觀察：每2小時檢查右上肢皮膚溫度、顏色、感覺，觸摸橈動脈搏動（記錄搏動強度），觀察手指活動及甲床充盈情況。入院期間，患者右上肢皮膚溫暖，顏色紅潤，感覺正常，橈動脈搏動3級，手指屈伸靈活，甲床充盈時間＜2秒，末梢血運良好，未出現缺血表現。（3）腫脹觀察：每日測量右肩部周徑（以肩峰為起點，繞肩部一周），入院時為38cm，入院第2天為37cm，腫脹逐漸減輕，提示局部出血、水腫得到控制。心理護理：（1）情感支持：主動與患者溝通，每日至少交流2次，每次15-20分鐘，傾聽其對疼痛、治療的擔憂，用溫和的語言給予安慰，如“您的情況屬于常見的肩關節(jié)脫位，及時手術修復后，大部分人都能恢復正常功能，不用太擔心”。（2）信息告知：向患者及家屬詳細講解手術方案（關節(jié)鏡下關節(jié)囊修補術），說明手術創(chuàng)傷?。ㄇ锌趦H0.5-1cm）、恢復快（術后1周可逐步活動）、預后好的特點，展示關節(jié)鏡手術的示意圖，讓患者直觀了解手術過程，減少對手術的恐懼。（3）經驗分享：聯系同病房一名術后1周的肩關節(jié)脫位患者，邀請其與李某交流康復經驗，該患者分享“術后按護士指導鍛煉，現在已經能抬到60°了，不怎么疼”，增強李某的治療信心，緩解焦慮情緒。入院第2天，患者精神狀態(tài)明顯改善，不再反復詢問預后，能主動配合各項檢查。術前準備：（1）檢查準備：協助患者完成心電圖、胸片等術前常規(guī)檢查，告知檢查目的（如心電圖評估心臟功能，排除手術禁忌），陪同患者前往檢查科室，途中保護患肢，避免顛簸導致疼痛加重。（2）皮膚準備：術前1天，協助患者清潔右肩部皮膚，范圍包括右肩、右上臂上1/3至腋窩，用肥皂水清洗后，再用溫水擦拭干凈，避免皮膚破損；術前當晚剃除肩部及腋窩毛發(fā)，防止術后感染。（3）飲食與腸道準備：術前12小時禁食、4小時禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止麻醉時嘔吐、誤吸，避免引起窒息或肺部感染；術前晚指導患者排便，必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，預防術后便秘。（4）藥物準備：術前30分鐘，遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉1.0g靜脈滴注預防感染，滴注過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應，患者無不適，順利完成術前準備。健康宣教：向患者講解術前注意事項，如術前避免感冒、戒煙（患者無吸煙史），保持良好睡眠；指導患者練習床上排便，避免術后因體位不適導致便秘；告知患者術后康復鍛煉的重要性，為術后鍛煉奠定基礎。（二）術后護理干預患者于入院第3天在全麻下行“關節(jié)鏡下右肩關節(jié)囊修補術”，手術歷時1.5小時，術中出血約50ml，術后安返病房，切口用無菌敷料覆蓋，無明顯滲血。病情觀察：（1）生命體征監(jiān)測：術后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，連續(xù)測量4次，患者體溫36.6-36.8℃，脈搏80-85次/分，呼吸19-20次/分，血壓130-135/80-85mmHg，生命體征平穩(wěn)，之后改為每4小時測量1次。（2）切口觀察：觀察切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液的顏色、量、性質。術后6小時內，切口敷料少量淡紅色滲血（約5ml），無膿性分泌物；術后第1天更換敷料時，切口無紅腫、滲液，邊緣皮膚無硬結，愈合良好。（3）患肢情況觀察：繼續(xù)每2小時檢查右上肢血液循環(huán)（皮膚溫度、顏色、感覺、橈動脈搏動），術后初期患者訴右手輕微麻木，考慮為體位壓迫所致，調整三角巾懸吊位置后，麻木感逐漸緩解；術后24小時，患肢皮膚溫暖，顏色紅潤，感覺正常，橈動脈搏動3級，手指活動靈活，無血液循環(huán)障礙。疼痛護理：（1）藥物止痛：術后患者主訴切口疼痛，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時1次，用藥后1小時評估，VAS評分降至2分；術后第2天，患者疼痛明顯減輕，VAS評分1-2分，遵醫(yī)囑停用曲馬多，改為必要時口服布洛芬。（2）非藥物止痛：術后48小時后，切口無滲血，給予右肩部熱敷，用熱水袋（溫度40-45℃）包裹毛巾敷于肩部，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；指導患者聽輕音樂、看報紙，轉移對疼痛的注意力，減輕疼痛感受。體位護理：（1）術后6小時內保持去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸；6小時后改為半坐臥位（床頭抬高30°），右上肢仍用三角巾懸吊于胸前，保持肘關節(jié)屈曲90°，肩關節(jié)中立位，避免肩關節(jié)內收、內旋，防止修補的關節(jié)囊再次撕裂。（2）臥床期間，協助患者翻身時，仍需專人保護右肩部，一手托住肘部，一手扶住肩部，緩慢翻身，避免牽拉；在患者背部墊軟枕，增加舒適度，減少肩部受壓。術后第3天，患者可在護士協助下坐起床邊活動，活動時仍需保持患肢懸吊。切口護理：（1）換藥護理：術后第1天，在無菌操作下更換切口敷料，用碘伏消毒切口周圍5cm范圍皮膚，觀察切口有無紅腫、滲液、裂開，消毒后覆蓋無菌紗布，用膠布固定，告知患者避免切口沾水，防止感染。（2）感染預防：監(jiān)測患者體溫變化，術后3天內體溫波動在36.5-37.2℃，無發(fā)熱；告知患者若出現切口疼痛加劇、紅腫、發(fā)熱或有膿性分泌物，及時報告醫(yī)護人員。術后住院期間，切口無感染跡象，愈合良好?？祻湾憻挘ǚ蛛A段實施）：（1）術后1-3天（早期階段）：此階段以促進血液循環(huán)、預防肌肉萎縮為目標，避免肩關節(jié)活動。指導患者進行手指、腕關節(jié)活動：①手指屈伸訓練：手指伸直后緩慢屈曲，握拳后保持3秒再伸直，每次10-15分鐘，每日3-4次；②腕關節(jié)活動：腕關節(jié)緩慢屈伸、旋轉，每次10分鐘，每日3次。訓練時動作輕柔，避免過度用力，護士在旁指導，確保動作正確。（2）術后4-7天（中期階段）：在手指、腕關節(jié)活動基礎上，增加肘關節(jié)活動及肩胛骨訓練。①肘關節(jié)屈伸訓練：緩慢屈肘至90°，保持3秒后伸直，每次10分鐘，每日3次，避免肘關節(jié)過度伸展；②肩胛骨收縮訓練：雙肩向后、向下用力收縮，保持5秒后放松，每次10-15次，每日2次，增強肩胛周圍肌肉力量。訓練后評估患者有無疼痛加劇，患者訴輕微酸脹感，無明顯疼痛，可耐受。（3）術后2周-1個月（恢復期階段）：開始肩關節(jié)被動活動，防止關節(jié)粘連。在護士協助下進行：①肩關節(jié)前屈訓練：護士一手托住患者肘部，一手扶住肩部，緩慢前屈肩關節(jié)，從30°開始，逐漸增加至60°，每次活動后保持5秒，每次10分鐘，每日2次；②肩關節(jié)后伸訓練：協助患者緩慢后伸肩關節(jié)，從10°增加至20°，動作輕柔，以患者無疼痛為宜；③肩關節(jié)外展訓練：緩慢外展肩關節(jié)，從20°增加至45°，避免外展過度。訓練前用熱水袋熱敷肩部15分鐘，訓練后冷敷10分鐘，減輕肌肉疲勞。（4）術后1-3個月（功能恢復期階段）：過渡到肩關節(jié)主動活動，恢復關節(jié)功能。指導患者進行：①鐘擺運動：患者身體前傾，健側手扶桌子，患肢自然下垂，以肩關節(jié)為中心，前后、左右緩慢擺動，每次10-15分鐘，每日2次；②手指爬墻運動：面對墻壁站立，患肢手指接觸墻壁，從低到高逐漸向上爬行，至肩關節(jié)前屈最大角度（術后1個月達90°），保持5秒后緩慢放下，每次10-15次，每日2次；③肩關節(jié)旋轉訓練：緩慢進行肩關節(jié)內外旋，從10°逐漸增加至30°，避免過度旋轉。每次訓練后評估活動度，記錄進展，術后3個月隨訪時，患者右肩關節(jié)前屈達160°、后伸達50°、外展達150°，接近正常水平。飲食護理：（1）營養(yǎng)指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋（每日1-2個）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（每日50g）、魚肉（每日100g）、新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花、胡蘿卜）、水果（蘋果、香蕉、橙子）等，促進切口愈合和肌肉恢復。（2）飲食禁忌：避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜）及油膩食物，防止引起胃腸道不適；戒煙戒酒，避免影響切口愈合。（3）水分攝入：鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，促進新陳代謝，預防便秘。排便護理：（1）預防便秘：指導患者多吃富含膳食纖維的食物（如芹菜、韭菜、粗糧），每日進行腹部環(huán)形按摩（順時針方向，每次10分鐘，每日2次），促進腸道蠕動。（2）便秘處理：術后第3天，患者訴排便困難，遵醫(yī)囑給予開塞露20ml肛塞，30分鐘后順利排便；之后通過飲食調整，患者未再出現便秘。（三）出院護理干預患者術后住院10天，出院時右肩部疼痛VAS評分1分，切口愈合良好（甲級愈合），右肩關節(jié)前屈達110°、后伸達25°、外展達85°，Dugas征陰性，能自主完成穿衣、梳頭、進食等日?；顒?。出院指導：（1）康復鍛煉：告知患者出院后繼續(xù)按階段進行康復鍛煉，術后1個月內避免肩關節(jié)劇烈活動，術后3個月內避免提重物（＞5kg）、劇烈運動（如打籃球、舉重）；發(fā)放康復鍛煉圖文手冊，標注各階段訓練動作、時間及頻率，方便患者在家練習。（2）切口護理：出院后1周內保持切口干燥，1周后可拆除敷料，若切口出現紅腫、滲液、疼痛加劇，及時就醫(yī)。（3）用藥指導：出院時遵醫(yī)囑帶藥（布洛芬緩釋膠囊0.3g，必要時口服），告知患者用藥方法及注意事項，避免長期服用。（4）飲食與生活：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素飲食，規(guī)律作息，避免過度勞累；注意保護右肩部，避免再次受傷。隨訪計劃：制定詳細隨訪計劃，術后1周、2周、1個月、3個月分別進行電話隨訪或門診隨訪，評估肩關節(jié)活動度、切口愈合情況、康復鍛煉完成情況，及時調整康復方案。術后1個月門診隨訪時，患者右肩關節(jié)前屈達130°、后伸達35°、外展達100°，無疼痛，恢復良好。五、護理反思與改進（一）護理效果總結本次個案護理中，通過針對性的疼痛控制、體位護理、病情觀察、心理護理及分階段康復鍛煉，患者的護理目標均順利達成：①疼痛控制：入院48小時內VAS評分降至3分以下，出院時降至1分；②活動功能：出院時肩關節(jié)活動度顯著改善，能自主完成日?；顒?，術后3個月接近正常水平；③皮膚狀況：住院期間無皮膚破損、壓瘡；④心理狀態(tài)：焦慮情緒24小時內緩解，能主動配合治療；⑤知識掌握：出院前能復述康復要點，正確演示鍛煉動作。患者及家屬對護理工作滿意度為98%，護理效果良好。（二）護理優(yōu)點疼痛護理精細化：采用“藥物+非藥物”聯合止痛，結合冷敷、熱敷的時間節(jié)點（受傷48小時內冷敷、術后48小時后熱敷），精準控制疼痛，同時密切觀察止痛效果，及時調整方案，有效緩解患者痛苦?？祻湾憻拏€體化：根據患者術后恢復階段，制定循序漸進的康復計劃，從手指活動到肩關節(jié)主動活動，每個階段明確動作、時間及頻率，護士全程指導，確保鍛煉安全有效，避免過度活動導致損傷。病情觀察全面化：不僅監(jiān)測生命體征、切口情況，還重點關注患肢血液循環(huán)，每2小時檢查皮膚溫度、感覺、動脈搏動，及時