月份質(zhì)量與安全管理團體活動記錄日期：月主持人：參與人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題：活動內(nèi)容及成果：存在問題及原因分析：改善措施：（措施應(yīng)為可以實行）（手寫）上次問題改善效果追蹤：（手寫）1月份質(zhì)量與安全管理團體活動記錄日期：1月主持人：參與人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題：院感管理活動內(nèi)容及成果：檢查醫(yī)護人員七步洗手法，并檢查門診及住院部治療室院感管理狀況。做好今年醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)記錄工作做好醫(yī)療器械消毒滅菌工作，記錄完善醫(yī)療器械消毒滅菌合格率工作做好控感工作減低本年度無菌手術(shù)切口感染例數(shù)存在問題及原因分析：1手衛(wèi)生不到位2執(zhí)行無菌操作不力3自身防護不認真改善措施：1通過現(xiàn)場演示再次認真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查下一種病人前嚴(yán)格手消毒2所有操作包括解除病人無創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽3和病人接觸時防止被其多種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理4治療室門口放置拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。5需對治療室行早晚消毒各消毒一次。6完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率記錄工作上次問題改善效果追蹤：2月份質(zhì)量與安全管理團體活動記錄日期：2月主持人：參與人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題：關(guān)鍵制度——交接班制度貫徹活動內(nèi)容及成果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班與否及時檢查交接班記錄與否及時書寫檢查交接班記錄內(nèi)容與否精確反應(yīng)值班狀況與否完善交接班記錄書寫合格率記錄工作現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員理解其對交接班制度掌握狀況。存在問題及原因分析：1接班人員未能提前到班2不重視交接班，不詳細，床頭交班不到位3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內(nèi)容空洞改善措施：1再次強調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次2學(xué)習(xí)交接班制度詳細內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充足認識到交接班重要性，對危重病人交班更要詳細，要床頭交班3交班記錄要簡潔，寫重要癥狀體征診斷和治療及注意點4完善交接班記錄書寫合格率記錄工作上次問題改善效果追蹤：二月份通過院感管理專題活動大家都認識到院感管理重要性，嚴(yán)格執(zhí)行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規(guī)定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護，未發(fā)生被污染和銳器傷，并在治療室門口放置拖鞋及鞋套，以便醫(yī)護患使用，減少環(huán)境污染發(fā)生。3月份質(zhì)量與安全管理團體活動記錄日期：3月主持人：參與人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題：知情談話制度貫徹活動內(nèi)容及成果：抽查運行病歷中知情談話制度執(zhí)行狀況。 組織學(xué)習(xí)本科室手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、神經(jīng)阻滯治療等知情談話制度實際考察醫(yī)生怎樣進行神經(jīng)阻滯治療及介入手術(shù)治療知情談話核查手術(shù)治療、麻醉、特殊治療患者告知率征詢住院患者對于主管醫(yī)生知情談話意見提議存在問題及原因分析：1對知情談話重要性認識局限性2知情談話不到位，不能抓住重點3談話技巧性不夠改善措施：1組織大家認真學(xué)習(xí)有關(guān)文獻精神，充足認識到知情談話重要性，也是每個醫(yī)務(wù)工作者必修課，談話建立在充足尊重基礎(chǔ)上并營造良好氣氛2談話前要有提綱，突出重點3年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄4上次問題改善效果追蹤：通過三月份活動大家都能提前15分鐘接班，詳細交接班并及時認真記錄，危重病人重點交、床頭交，讓值班人員做到心中有數(shù)，及時處理問題，防止了多種不良事件發(fā)生4月份質(zhì)量與安全管理團體活動記錄日期：4月主持人：參與人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題：抗菌藥物合理使用活動內(nèi)容及成果：檢查無菌術(shù)前抗菌藥物防止性應(yīng)用狀況核查疑似感染病人標(biāo)本送檢率核查感染病人使用抗生素時間狀況核查限制用抗生素應(yīng)用科主任同意審批制度現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員理解其對限制用抗菌藥物種類掌握狀況。存在問題及原因分析：1抗菌素使用率較高2多種標(biāo)本送檢率不達標(biāo)3部分感染病人使用時間過長現(xiàn)象改善措施：1已和醫(yī)院抗生素使用管理規(guī)定一致，術(shù)前及感染病人需使用抗生素需經(jīng)科主任同意審批后使用2堅決執(zhí)行院感科有關(guān)發(fā)熱病人采樣規(guī)定，多種標(biāo)本及時送檢3規(guī)定一般抗生素使用不得不小于兩周，特殊感染或嚴(yán)重感染需經(jīng)討論后決定上次問題改善效果追蹤：通過四月份活動大家充足認識到知情談話重要性，溝通是醫(yī)務(wù)人員基本功，是所有診斷治療前提，患者知情權(quán)是受法律保護，大家在重視談話氣氛同步也逐漸掌握了溝通談話技巧，獲得了絕大多數(shù)患者理解和滿意，效果很好。5月份質(zhì)量與安全管理團體活動記錄日期：5月主持人：參與人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題：關(guān)鍵制度——三級查房制度貫徹活動內(nèi)容及成果：抽查運行病歷中三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行狀況。抽查每個醫(yī)生20份既往住院病歷 現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員理解其對三級查房制度掌握狀況。存在問題及原因分析：1住院醫(yī)師查房時間不夠長，每日晚查房不到位，有問題未能及時向上級反應(yīng)，執(zhí)行上級醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣2主任主治查房不及時，分析問題不詳細重點不突出，記錄不完整，不能反應(yīng)疼痛科特點及進展3部分醫(yī)師未能對查房記錄進行補充修改，簽名不及時改善措施：1學(xué)習(xí)有關(guān)文獻，清晰貫徹三級查房制度重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，對上級查房醫(yī)囑必須無折扣及時執(zhí)行2上級醫(yī)師查房時盡量多講某些，把問題說透，把知識點詳細歸納總結(jié)，及時講解專科進展3主任主治要及時對查房記錄進行修改補充并及時簽名上次問題改善效果追蹤：通過五月份活動都已按規(guī)定使用多種抗生素，無菌術(shù)前抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標(biāo)本，及時根據(jù)藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現(xiàn)象6月份質(zhì)量與安全管理團體活動記錄日期：6月主持人：參與人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題：病歷書寫與管理活動內(nèi)容及成果：每科室隨機按其出院量20%抽取病歷進行檢查評分，其中15%為終末病歷，5%為運行病歷。查詢病案室記錄每月我科室遲歸檔病歷總數(shù)及歸檔率。查詢病例中三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行狀況。檢查傳染病和感染病例匯報制度。存在問題及原因分析：1病歷書寫還不夠及時，尤其是電子病歷打印不到位，2上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠3病歷歸檔不及時改善措施：1全科再次認真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，電子病歷規(guī)范2學(xué)習(xí)上級醫(yī)師查房書寫格式及詳細規(guī)定，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3規(guī)定出院病歷48小時內(nèi)必須歸檔，不歸檔不下班上次問題改善效果追蹤：7月份質(zhì)量與安全管理團體活動記錄日期：7月主持人：參與人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題：門診管理活動內(nèi)容及成果：現(xiàn)場考察。檢查門診醫(yī)師上班時間與否可以準(zhǔn)時上下班查閱就診記錄。對門診醫(yī)師“合理檢查、合理治療、合理用藥”進行監(jiān)督。檢查各20份門診病歷文書（含病歷、處方、治療單、申請單等）查閱排班本?，F(xiàn)場考察。副高以上醫(yī)師出門診每周不少于1次。存在問題及原因分析：部分門診醫(yī)師未準(zhǔn)時上班，有隨意換班及頂替現(xiàn)象發(fā)生。部分門診病例檢查過多、用藥不合理2份門診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識改善措施：上次問題改善效果追蹤：通過八月份專題活動，都能準(zhǔn)時完畢病歷及時打印，對出院病歷隨出隨完畢歸檔，上級醫(yī)師查房格式符合規(guī)定，但其內(nèi)函尚有待深入提高8月份質(zhì)量與安全管理團體活動記錄日期：8月主持人：參與人員：全體醫(yī)護人員記錄者：本次活動主題：安全用藥活動內(nèi)容及成果：抽查每個醫(yī)生20份門診處方及10份住院病歷用藥狀況抽查每個醫(yī)生20份住院部處方及10份住院病歷用藥狀況抽查2名醫(yī)生毒性藥物、麻醉藥物、精神藥物管理及使用規(guī)范理解狀況檢查藥物不良反應(yīng)上報狀況存在問題及原因分析