肩關(guān)節(jié)脫位三角巾懸吊個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張三，男性，45歲，漢族，建筑工人，于2025年X月X日14:30因“高處墜落致右肩疼痛、活動受限2小時”急診入院?；颊咭鸦椋?子，家庭支持良好，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物過敏史，既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，家族中無遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在工地3米高處作業(yè)時，不慎踩空墜落，右手撐地緩沖，當(dāng)即感右肩劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴右肩活動受限，無法抬舉、旋轉(zhuǎn)患肢，休息后疼痛無緩解，遂由工友送至我院急診。急診查體后行右肩關(guān)節(jié)X線檢查，提示“右肩關(guān)節(jié)前脫位”，為進(jìn)一步治療收入骨科病房。入院時患者自述右肩疼痛評分（VAS）為8分，伴輕微頭暈，無惡心嘔吐、胸悶氣促，無肢體麻木、無力，無皮膚破損、出血。（三）體格檢查全身檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，急性病容，自主體位（需用左手托扶右前臂）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。?？茩z查：右肩部明顯腫脹，肩峰下空虛，呈“方肩”畸形，喙突下可觸及移位的肱骨頭，局部壓痛（+），叩痛（+）。右肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯受限：前屈30°（正常參考值180°），后伸10°（正常參考值60°），外展20°（正常參考值180°），內(nèi)收15°（正常參考值40°），內(nèi)旋10°（正常參考值90°），外旋5°（正常參考值90°）。Dugas征（+）（患者右肘貼胸時，右手無法觸及對側(cè)肩峰；右手觸及對側(cè)肩峰時，右肘無法貼胸）?；贾h(yuǎn)端（前臂、手部）皮膚溫度36.5℃，與健側(cè)（36.6℃）基本一致，皮膚顏色紅潤，無蒼白、發(fā)紺，橈動脈搏動有力（80次/分，與健側(cè)一致），手指感覺正常，屈伸活動可，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒。（四）輔助檢查右肩關(guān)節(jié)X線片（急診，編號：XR2025XXXX001）：右肩關(guān)節(jié)正位片示肱骨頭脫離肩胛盂，位于肩胛盂前方，肩胛盂、肱骨頭骨質(zhì)未見明顯骨折線，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄；側(cè)位片示肱骨頭向前下方移位，符合“右肩關(guān)節(jié)前脫位”表現(xiàn)。右肩關(guān)節(jié)MRI（入院次日，編號：MR2025XXXX002）：右肩關(guān)節(jié)囊前壁可見撕裂，裂口約0.8cm，肩袖岡上肌肌腱輕度水腫，未見明顯撕裂信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量長T2信號積液，肱二頭肌長頭腱位置正常，未見神經(jīng)血管受壓征象。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65%（參考值50%-70%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L）；凝血酶原時間11.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），各項指標(biāo)均在正常范圍，無手術(shù)禁忌證。二、護(hù)理問題與診斷（一）主要護(hù)理問題結(jié)合患者病情評估，依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：急性疼痛：與右肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致軟組織損傷、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。軀體活動障礙：與右肩關(guān)節(jié)脫位后疼痛限制、三角巾懸吊固定要求有關(guān)。知識缺乏：與患者對肩關(guān)節(jié)脫位的治療流程、三角巾懸吊護(hù)理方法及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷，與長期固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、脫位后肱骨頭壓迫周圍血管神經(jīng)有關(guān)。（二）護(hù)理診斷依據(jù)急性疼痛：患者入院時VAS評分8分，自述右肩持續(xù)性脹痛，表情痛苦，需用左手托扶患肢緩解疼痛，符合“急性疼痛”診斷依據(jù)。軀體活動障礙：右肩關(guān)節(jié)前屈、外展等活動范圍顯著低于正常水平，無法自主完成穿衣、梳頭等日常動作，需依賴他人協(xié)助，且需三角巾懸吊固定限制患肢活動，支持“軀體活動障礙”診斷。知識缺乏：入院時患者反復(fù)詢問“三角巾要吊多久”“什么時候能好”“好了以后能不能再干活”，對脫位后避免負(fù)重、康復(fù)鍛煉時間等關(guān)鍵知識不了解，提示“知識缺乏”。潛在并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)脫位后長期固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮、肩袖肌群粘連，引發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬；肱骨頭移位可能壓迫腋動脈、腋神經(jīng)，存在血管神經(jīng)損傷風(fēng)險，故提出“潛在并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷”。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)疼痛控制：入院48小時內(nèi)患者右肩VAS評分降至4分以下，出院時降至2分以下，患者能耐受日?；顒右l(fā)的輕微疼痛?；顒庸δ埽喝墙響业豕潭ㄆ陂g，維持患肢功能位，避免活動受限加重；去除固定后2周內(nèi)，右肩關(guān)節(jié)前屈恢復(fù)至90°、外展恢復(fù)至80°，能自主完成穿衣、進(jìn)食等日常動作。知識掌握：入院24小時內(nèi)，患者能準(zhǔn)確復(fù)述三角巾懸吊的正確方法、固定時間（3-4周）；出院前，能掌握出院后康復(fù)鍛煉的具體動作、時間及復(fù)查安排（出院后2周、4周復(fù)查）。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間及出院后1個月內(nèi)，患者無肩關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)（如患肢麻木、皮膚蒼白、活動能力進(jìn)一步下降等）。（二）護(hù)理計劃疼痛護(hù)理計劃：①藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次口服），評估用藥后1小時、4小時疼痛變化；②物理緩解：入院前3天，給予右肩冷敷（每次15-20分鐘，每日3次），減輕局部腫脹疼痛，3天后改為溫敷（溫度38-40℃，每次20分鐘，每日2次），促進(jìn)血液循環(huán)；③體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或平臥位，避免患側(cè)臥位，睡覺時在患肢下方墊軟枕，維持屈肘90°，減少肩關(guān)節(jié)牽拉?；顒幼o(hù)理計劃：①固定期活動：入院當(dāng)天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸活動（每次10分鐘，每日5次），入院第2天增加腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動（每次10分鐘，每日4次），避免肌肉萎縮；②固定去除后活動：固定3-4周后，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺運動（每次15分鐘，每日3次）、爬墻運動（每次10分鐘，每日2次），逐步擴大活動范圍；③日常協(xié)助：協(xié)助患者完成穿衣、洗漱等動作，穿衣時先穿患側(cè)、后穿健側(cè)，脫衣時先脫健側(cè)、后脫患側(cè)，避免牽拉患肢。健康教育計劃：①分階段教育：入院當(dāng)天講解三角巾懸吊方法及固定重要性，入院第2天講解脫位愈合過程，出院前1天講解出院后康復(fù)鍛煉及復(fù)查安排；②教育方式：采用“講解+示范+回示教”模式，結(jié)合圖片、視頻輔助理解，為患者發(fā)放書面康復(fù)手冊；③反饋評估：每日通過提問（如“三角巾松了怎么辦”“今天該做哪些活動”）檢驗教育效果，及時補充未掌握內(nèi)容。并發(fā)癥預(yù)防計劃：①血管神經(jīng)觀察：住院期間每2小時觀察1次患肢皮膚溫度、顏色、橈動脈搏動及手指感覺，記錄觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常（如皮膚發(fā)涼、搏動減弱）立即報告醫(yī)生；②僵硬預(yù)防：固定期間嚴(yán)格執(zhí)行手指、腕關(guān)節(jié)活動計劃，避免長期不動，去除固定后按計劃逐步增加肩關(guān)節(jié)活動，避免過度活動或過早負(fù)重；③出院隨訪：出院后1周、2周通過電話隨訪，詢問患者患肢情況，提醒康復(fù)鍛煉及復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院期間護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天（2025年X月X日）病情評估與緊急處理：患者入院后，立即核對基本信息，再次評估右肩疼痛、活動情況及患肢血運，確認(rèn)無血管神經(jīng)損傷征象后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行右肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位（Hippocrates法）。復(fù)位過程中，指導(dǎo)患者放松肌肉，配合醫(yī)生動作（身體后傾、患肢外旋），復(fù)位成功后立即用三角巾進(jìn)行懸吊固定：患肢屈肘90°，三角巾底邊托住前臂，頂角繞過頸后，兩端分別固定于頸后及胸前，調(diào)節(jié)松緊度至能伸入1指為宜，確保肩關(guān)節(jié)維持內(nèi)收內(nèi)旋位。疼痛干預(yù)：復(fù)位后遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，15:30評估VAS評分降至6分；17:00給予右肩冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚），每次20分鐘，冷敷后患者自述疼痛稍有緩解，19:00再次評估VAS評分5分。健康教育：向患者及家屬示范三角巾懸吊的調(diào)整方法，告知固定期間避免自行取下三角巾，防止肩關(guān)節(jié)再次脫位；講解手指屈伸活動的重要性，指導(dǎo)患者完成1組手指屈伸（10分鐘），患者能正確完成動作。入院第2天（2025年X月X日）疼痛與活動護(hù)理：8:00評估VAS評分5分，遵醫(yī)囑按時發(fā)放布洛芬緩釋膠囊；9:00協(xié)助患者進(jìn)行手指屈伸活動（10分鐘），11:00增加腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動（順時針、逆時針各10圈，共10分鐘），患者完成過程中無明顯疼痛加重；14:00給予右肩冷敷，16:00評估VAS評分4分。血運與神經(jīng)觀察：每2小時觀察患肢皮膚溫度（36.4-36.6℃）、顏色（紅潤）、橈動脈搏動（80-82次/分），手指感覺正常，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒，無異常表現(xiàn)。健康教育：結(jié)合MRI檢查結(jié)果，向患者解釋“肩關(guān)節(jié)囊撕裂需3-4周修復(fù)”，解答“為什么不能過早活動”的疑問，患者表示理解；通過回示教，確認(rèn)患者能自主調(diào)整三角巾松緊度。入院第3-7天（2025年X月X日-X月X日）疼痛控制：從第3天起，患者VAS評分逐步下降，第3天降至3分，第5天降至2分，第7天維持在2分，期間遵醫(yī)囑于第5天停用布洛芬，改為必要時（VAS＞3分）口服；第4天起將冷敷改為溫敷，患者無不適反應(yīng)。活動指導(dǎo)：第3天開始，增加腕關(guān)節(jié)活動時間至15分鐘/次，每日4次；第5天指導(dǎo)患者進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動（旋前、旋后各10次，每次10分鐘，每日3次），活動時密切觀察患者反應(yīng)，確保無疼痛加重。并發(fā)癥觀察：每日觀察患肢血運、感覺及活動情況，第4天患者自述手指輕微腫脹，考慮三角巾固定稍緊，調(diào)整頸后固定點位置（下調(diào)3cm）后，1小時后腫脹緩解；期間無麻木、皮膚蒼白等血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)。健康教育強化：第6天通過提問檢驗患者知識掌握情況，患者能準(zhǔn)確復(fù)述“三角巾吊3-4周”“出院后2周復(fù)查”“不能提重物”，但對“康復(fù)鍛煉動作”記憶不清晰，再次示范鐘擺運動動作，患者能模仿完成。出院前1天（2025年X月X日）功能評估：評估右肩活動范圍，前屈60°、外展50°，較入院時明顯改善；手指、腕關(guān)節(jié)活動正常，無腫脹、疼痛。出院指導(dǎo)：詳細(xì)講解出院后三角巾懸吊注意事項（繼續(xù)懸吊2-3周，避免患肢負(fù)重、劇烈運動），示范出院后康復(fù)鍛煉動作（手指屈伸、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、前臂旋轉(zhuǎn)，固定去除后開始鐘擺運動）；為患者發(fā)放書面康復(fù)手冊，標(biāo)注鍛煉時間、動作要點及復(fù)查時間（2025年X月X日、X月X日）；告知患者若出現(xiàn)患肢麻木、疼痛加重、活動受限加劇，需立即就診。心理支持：患者擔(dān)心出院后恢復(fù)不佳影響工作，給予鼓勵：“目前恢復(fù)情況良好，按計劃鍛煉，多數(shù)人4-6周能基本恢復(fù)，不影響后續(xù)工作，但需避免再次外傷”，并分享同類患者康復(fù)案例，患者信心明顯提升。出院當(dāng)天（2025年X月X日）最終評估：患者右肩VAS評分2分，患肢血運正常，活動范圍：前屈65°、外展55°；能自主完成三角巾懸吊、調(diào)整及基礎(chǔ)康復(fù)動作，能準(zhǔn)確復(fù)述復(fù)查時間及異常情況處理方法。出院交接：與患者及家屬確認(rèn)聯(lián)系方式，告知出院后1周將進(jìn)行電話隨訪；整理病歷資料，包括X線片、MRI報告、康復(fù)手冊，交予患者；協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，護(hù)送患者至醫(yī)院門口，再次叮囑注意事項。（二）護(hù)理措施落實情況疼痛護(hù)理：全程遵醫(yī)囑用藥，共使用布洛芬緩釋膠囊5天，無藥物不良反應(yīng)；冷敷、溫敷按計劃執(zhí)行，患者配合良好，VAS評分從8分逐步降至2分，疼痛控制效果達(dá)標(biāo)?；顒幼o(hù)理：固定期活動（手指、腕關(guān)節(jié)、前臂）均按時間、次數(shù)執(zhí)行，患者無不適；出院前評估活動范圍較入院時顯著改善，未出現(xiàn)活動受限加重情況。健康教育：分階段完成三角巾護(hù)理、愈合過程、康復(fù)鍛煉、復(fù)查安排等內(nèi)容的教育，通過回示教、提問確認(rèn)患者掌握核心知識，書面康復(fù)手冊發(fā)放到位，教育效果良好。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間每2小時觀察患肢血運、感覺，共觀察36次，僅出現(xiàn)1次輕微腫脹，調(diào)整后緩解，無肩關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷發(fā)生；出院前告知隨訪計劃，為后續(xù)并發(fā)癥監(jiān)測提供保障。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果反思有效方面：①疼痛管理及時有效，通過藥物與物理干預(yù)結(jié)合，患者VAS評分逐步下降，未出現(xiàn)疼痛持續(xù)加重情況，提升了患者舒適度及治療配合度；②三角巾懸吊護(hù)理規(guī)范，從復(fù)位后立即固定到出院前指導(dǎo)自主護(hù)理，全程維持患肢功能位，避免了肩關(guān)節(jié)再次脫位及活動受限加重；③并發(fā)癥觀察細(xì)致，及時發(fā)現(xiàn)并處理手指輕微腫脹，住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，保障了患者治療安全；④健康教育分階段、多形式開展，結(jié)合患者職業(yè)特點（建筑工人）強調(diào)“避免再次外傷”，內(nèi)容針對性強，患者接受度高，核心知識掌握到位。患者反饋：出院時患者及家屬對護(hù)理服務(wù)滿意度較高，反饋“護(hù)士講解清楚，有疑問能及時解答”“疼痛緩解明顯，能慢慢活動手指，心里有底了”，對出院后的康復(fù)計劃及隨訪安排表示認(rèn)可。（二）存在問題分析固定松緊度評估不足：入院第4天患者出現(xiàn)手指輕微腫脹，雖及時調(diào)整三角巾松緊度后緩解，但反映出初期固定時，僅通過“能伸入1指”判斷松緊度，未充分結(jié)合患者主觀感受（如“是否有壓迫感”）及后續(xù)動態(tài)觀察（如“活動后是否腫脹”），評估精準(zhǔn)度有待提升。心理護(hù)理深度不夠：患者入院初期及出院前均表現(xiàn)出對康復(fù)效果、工作影響的擔(dān)憂，但護(hù)理過程中僅通過簡單解釋、案例分享緩解焦慮，未進(jìn)行系統(tǒng)的心理評估（如采用焦慮評分量表），也未制定個性化心理干預(yù)方案，心理支持的針對性、專業(yè)性不足。健康教育記憶強化不足：患者雖能掌握核心知識，但對康復(fù)鍛煉的具體時間節(jié)點（如“固定去除后第幾周開始鐘擺運動”）記憶不牢固，需反復(fù)提醒，說明健康教育中缺乏記憶強化措施（如口訣、重點標(biāo)注），且未考慮患者文化程度（初中）對知識記憶的影響，教育方式可進(jìn)一步優(yōu)化。出院后隨訪連續(xù)性不足：雖制定了出院后1周、2周電話隨訪計劃，但未明確隨訪的具體內(nèi)容（如“康復(fù)鍛煉完成情況”“三角巾佩戴是否規(guī)范”）及異常情況的處理流程（如隨訪中發(fā)現(xiàn)患者活動受限加重，需指導(dǎo)其是否立即就診），可能影響隨訪效果。（三）改進(jìn)措施制定優(yōu)化固定松緊度評估流程：①初次固定時，除“能伸入1指”的客觀標(biāo)準(zhǔn)外，增加主觀評估：詢問患者“患肢有無壓迫感、麻木感”，記錄患者反饋；②固定后1小時內(nèi)增加觀察頻率（每30分鐘1次），持續(xù)24小時，重點觀察患肢腫脹、血運情況，及時調(diào)整松緊度；③制定“三角巾松緊度評估表”，包含客觀指標(biāo)（皮膚溫度、搏動）、主觀指標(biāo)（患者感受），每次觀察后記錄，提升評估規(guī)范性、精準(zhǔn)度。加強心理護(hù)理專業(yè)性：①引入焦慮自評量表（SAS），在患者入院當(dāng)天、出院前各進(jìn)行1次心理評估，若SAS評分＞50分，制定個性化心理干預(yù)方案；②針對建筑工人患者，邀請康復(fù)良好的同類患者通過視頻或電話分享經(jīng)驗，增強患者康復(fù)信心；③護(hù)理過程中每日預(yù)留5-10分鐘與患者溝通，傾聽其擔(dān)憂，結(jié)合治療進(jìn)展給予針對性解釋，避免“籠統(tǒng)安慰”，提升心理支持效果。優(yōu)化健康教育方式：①針對康復(fù)鍛煉時間節(jié)點，制作“康復(fù)口訣”，如“1-2周練手腳，3-4周擺肩膀，6周復(fù)查再加強”，結(jié)合書面康復(fù)手冊中的重點標(biāo)注（用彩色筆圈畫關(guān)鍵時間、動作），幫助患者記憶；②考慮患者文化程度，采用“圖片+動作示范”為主、文字為輔的