肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者姓名：張某，性別：男，年齡：38歲，職業(yè)：建筑工程師，婚姻狀況：已婚，育有1子，家庭住址：某市某區(qū)。患者于2025年3月10日因“右肩疼痛伴活動(dòng)受限5天”入院，入院時(shí)意識(shí)清楚，精神尚可，營養(yǎng)狀況良好，體重68kg，身高175cm，BMI22.2kg/m2。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，家族中無遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者于2025年3月5日在工作中搬運(yùn)鋼筋時(shí)，突發(fā)右肩疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴右肩活動(dòng)受限，無法完成抬臂、梳頭動(dòng)作。當(dāng)時(shí)自行休息后疼痛稍緩解，但活動(dòng)受限無改善，次日疼痛加重，夜間因疼痛影響睡眠，需口服“布洛芬片”（0.2g/次，每日2次）緩解疼痛。3月8日前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，行右肩X線檢查示“右肩關(guān)節(jié)未見明顯骨折”，給予理療（紅外線照射，每日1次，每次20分鐘）及外用“雙氯芬酸二乙胺乳膠劑”治療3天，癥狀無明顯緩解，為進(jìn)一步診治遂來我院，門診以“右肩袖撕裂”收入骨科病房。入院時(shí)，患者主訴右肩疼痛，VAS（視覺模擬評(píng)分）評(píng)分為7分，右肩外展最大角度30°，前屈最大角度40°，后伸最大角度15°，外旋、內(nèi)旋均受限（無法完成手掌觸及對(duì)側(cè)肩胛骨動(dòng)作）。右肩峰下及肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛明顯，肩袖止點(diǎn)處壓痛陽性，Neer征（+）、Hawkins征（+）、Jobe試驗(yàn)（+），肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹，皮膚溫度正常，右上肢感覺、血運(yùn)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，手指活動(dòng)正常。（三）既往史與個(gè)人史既往無慢性疾病史，無傳染病史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史方面，患者長期從事建筑工程工作，日常工作需頻繁抬臂、搬運(yùn)重物，右肩長期承受較大負(fù)荷，但無長期劇烈運(yùn)動(dòng)史。飲食規(guī)律，每日主食約250g，蛋白質(zhì)攝入以肉類、蛋類為主（每日約150g肉類、1個(gè)雞蛋），蔬菜攝入約300g，每日飲水約1500ml，睡眠質(zhì)量良好（每日睡眠7-8小時(shí)），入院前因疼痛睡眠時(shí)長縮短至4-5小時(shí)，且易醒。（四）輔助檢查X線檢查：2025年3月8日社區(qū)醫(yī)院右肩正位片示：右肩關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，肱骨大結(jié)節(jié)未見明顯骨贅形成，肩關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)密度正常，未見明顯骨折及骨質(zhì)破壞征象，關(guān)節(jié)囊無明顯腫脹。2025年3月10日我院右肩穿胸位片示：右肱骨近端形態(tài)正常，肩峰形態(tài)為Ⅱ型（肩峰下間隙約7mm），未見明顯異常。磁共振成像（MRI）檢查：2025年3月10日我院右肩MRI示：右岡上肌肌腱全層撕裂，撕裂位于肌腱止點(diǎn)處，長度約2.5cm，寬度約1.0cm，肌腱回縮約1.5cm；岡下肌肌腱部分撕裂（淺層撕裂，深度約0.3cm）；肩胛下肌肌腱未見明顯撕裂及水腫；肩關(guān)節(jié)腔可見少量積液（最大深度約0.8cm），肩峰下滑囊未見明顯積液；肩關(guān)節(jié)盂唇未見明顯損傷，肱二頭肌長頭肌腱未見明顯脫位及炎癥表現(xiàn)。超聲檢查：2025年3月11日右肩超聲示：右岡上肌肌腱連續(xù)性中斷，斷端可見低回聲區(qū)，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示斷端血流信號(hào)稍豐富；岡下肌肌腱淺層可見不規(guī)則低回聲區(qū)，連續(xù)性尚完整；右肩部軟組織厚度增加（較對(duì)側(cè)厚約0.5cm），提示軟組織腫脹；肩關(guān)節(jié)腔可探及少量液性暗區(qū)，符合積液表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：2025年3月10日入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，均在正常范圍；C反應(yīng)蛋白（CRP）6.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）；血沉（ESR）12mm/h（正常參考值0-20mm/h）；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常，血糖5.3mmol/L（空腹），排除手術(shù)禁忌證。（五）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月13日在全麻下行“右肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)+肩關(guān)節(jié)腔清理術(shù)”。手術(shù)過程：患者取沙灘椅位，右肩常規(guī)消毒鋪巾，建立后入路、前側(cè)入路及外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡探查見：肩關(guān)節(jié)腔少量渾濁積液，肩峰下滑囊滑膜輕度增生，岡上肌肌腱止點(diǎn)處全層撕裂，斷端毛糙，岡下肌肌腱淺層撕裂，肩胛下肌肌腱完整；清理肩峰下滑囊增生滑膜，打磨肩峰下骨床，行肩峰成形術(shù)（去除肩峰前外側(cè)骨贅，擴(kuò)大肩峰下間隙至10mm）；用2枚帶線錨釘（直徑4.5mm）固定岡上肌肌腱斷端于肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處，用1枚帶線錨釘（直徑3.5mm）固定岡下肌肌腱淺層撕裂處；探查修復(fù)后肌腱張力良好，活動(dòng)度正常，無明顯撞擊；沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋，右肩佩戴外展支具（固定于外展30°、前屈15°位）。手術(shù)時(shí)長120分鐘，術(shù)中出血約30ml，未輸血，術(shù)后安返病房，給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉（1.5g，每12小時(shí)1次）預(yù)防感染，帕瑞昔布鈉（40mg，每日2次）止痛，復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ，250ml，每日1次）營養(yǎng)支持治療。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與肩袖撕裂、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后組織水腫有關(guān)患者術(shù)后返回病房時(shí)主訴右肩疼痛，VAS評(píng)分為8分，疼痛以肩峰下及手術(shù)切口周圍為主，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)右上肢或改變體位時(shí)疼痛加重，夜間疼痛明顯，影響睡眠（術(shù)后當(dāng)晚睡眠時(shí)長僅3小時(shí)）。查體見右肩手術(shù)切口周圍輕度腫脹，皮膚張力稍高，無明顯發(fā)紅，壓痛陽性，符合急性疼痛表現(xiàn)，與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部組織損傷、炎癥反應(yīng)及水腫有關(guān)。（二）軀體活動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)制動(dòng)（外展支具固定）及肩袖修復(fù)后需限制活動(dòng)有關(guān)患者術(shù)后因右肩佩戴外展支具，固定于外展30°、前屈15°位，無法自主完成右肩外展、前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，日?；顒?dòng)如穿衣（需他人協(xié)助穿右上肢衣物）、洗漱（無法用右手持牙刷、毛巾）、進(jìn)食（可勉強(qiáng)用左手持筷，但動(dòng)作笨拙）均受影響。術(shù)后第1天嘗試進(jìn)行右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，因牽拉肩部引起疼痛，活動(dòng)意愿降低，存在明顯軀體活動(dòng)障礙，與術(shù)后制動(dòng)、疼痛及對(duì)活動(dòng)的恐懼有關(guān)。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口存在、侵入性操作（靜脈輸液）及機(jī)體抵抗力暫時(shí)下降有關(guān)患者術(shù)后存在手術(shù)切口（長約0.5cm×3個(gè)），且需長期靜脈輸液，皮膚屏障完整性受損；術(shù)后早期機(jī)體因手術(shù)創(chuàng)傷處于應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力暫時(shí)下降；若切口護(hù)理不當(dāng)、輸液操作不規(guī)范或患者個(gè)人衛(wèi)生不佳，易發(fā)生切口感染或全身感染。術(shù)后第2天監(jiān)測(cè)體溫37.2℃（正常范圍36.0-37.2℃），切口敷料干燥，無紅腫滲液，暫未出現(xiàn)感染征象，但仍存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)肩袖撕裂術(shù)后康復(fù)知識(shí)、支具護(hù)理方法及飲食注意事項(xiàng)不了解有關(guān)入院時(shí)評(píng)估患者及家屬對(duì)肩袖撕裂疾病知識(shí)的知曉率：僅了解“肩部疼痛需手術(shù)”，對(duì)術(shù)后支具佩戴時(shí)長（不知曉需佩戴6-8周）、康復(fù)訓(xùn)練的階段及內(nèi)容（不知曉需分階段進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練）、切口護(hù)理方法（不知曉如何觀察切口異常情況）及飲食對(duì)康復(fù)的影響（不知曉需增加蛋白質(zhì)攝入）均不了解。術(shù)后第1天，患者家屬詢問“支具能否取下洗澡”“什么時(shí)候能抬胳膊”，進(jìn)一步證實(shí)存在知識(shí)缺乏問題，可能導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范、支具護(hù)理不當(dāng)，影響恢復(fù)。（五）焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)效果、手術(shù)費(fèi)用及影響工作有關(guān)患者術(shù)后第2天與護(hù)士溝通時(shí)表示“擔(dān)心手術(shù)沒做好，以后還能不能干活”“家里靠我掙錢，要是恢復(fù)慢，影響收入”，夜間輾轉(zhuǎn)難眠，情緒低落，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的積極性不高。家屬也表現(xiàn)出焦慮，反復(fù)向醫(yī)生、護(hù)士詢問預(yù)后。經(jīng)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者SAS評(píng)分58分（標(biāo)準(zhǔn)分，正常＜50分），存在輕度焦慮，與對(duì)術(shù)后預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力及角色責(zé)任（家庭支柱、工作者）有關(guān)。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與外展支具長期壓迫肩部及上臂皮膚有關(guān)患者術(shù)后需持續(xù)佩戴外展支具（除康復(fù)訓(xùn)練及清潔外，每日佩戴時(shí)間約22小時(shí)），支具邊緣（肩部、上臂外側(cè)）與皮膚接觸緊密，長期壓迫易導(dǎo)致局部皮膚血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓紅、壓瘡。術(shù)后第3天查體見右肩外側(cè)支具壓迫處皮膚輕度發(fā)紅（直徑約2cm），按壓后褪色，無破損，提示存在皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)，與支具壓迫、局部皮膚長期處于固定體位有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“急性疼痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃（1）疼痛評(píng)估：術(shù)后1-3天，每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛（VAS評(píng)分、疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素）；術(shù)后4-7天，每6小時(shí)評(píng)估1次；術(shù)后8天起，每日評(píng)估2次，直至疼痛緩解（VAS≤3分）。（2）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑按時(shí)給予止痛藥物，術(shù)后1-3天靜脈輸注帕瑞昔布鈉（40mg，每日2次），術(shù)后4天起改為口服塞來昔布膠囊（200mg，每日2次），疼痛加重時(shí)（VAS＞5分）臨時(shí)加用氨酚雙氫可待因片（1片，每6小時(shí)可重復(fù)1次，24小時(shí)不超過3片），觀察藥物不良反應(yīng)（如胃腸道不適、頭暈）。（3）非藥物干預(yù)：保持右肩處于外展支具固定的舒適體位，避免壓迫手術(shù)側(cè)；術(shù)后1-3天給予右肩冷敷（用毛巾包裹冰袋，敷于切口周圍，每次20分鐘，每日3次），減輕組織水腫；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松，每日2次，每次15分鐘），轉(zhuǎn)移注意力（聽輕音樂、看視頻，每日累計(jì)1-2小時(shí)）。護(hù)理目標(biāo)術(shù)后3天內(nèi)，患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下；術(shù)后7天內(nèi)，VAS評(píng)分降至3分以下；術(shù)后14天內(nèi)，疼痛基本緩解（VAS≤2分），夜間睡眠不受疼痛影響（每日睡眠≥6小時(shí)）。（二）針對(duì)“軀體活動(dòng)障礙”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃（1）體位護(hù)理：術(shù)后1-2周，指導(dǎo)患者保持右肩外展支具固定位，臥床時(shí)取半臥位（床頭抬高30-45°），避免患肩受壓；坐立時(shí)保持上半身直立，避免含胸駝背，減少肩峰下撞擊風(fēng)險(xiǎn)。（2）分階段康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行右腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（掌屈、背伸、橈偏、尺偏，每動(dòng)作10次為1組，每日3組）、右手握拳-伸指訓(xùn)練（每次握拳保持5秒，伸指保持3秒，10次為1組，每日3組），避免肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。②術(shù)后4-7天：在疼痛可耐受（VAS≤4分）情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行右肩鐘擺運(yùn)動(dòng)（身體前傾，健側(cè)手扶桌，患側(cè)手臂自然下垂，以肩為軸心，順時(shí)針、逆時(shí)針各畫圈10次，每日2組），動(dòng)作幅度以不引起明顯疼痛為宜。③術(shù)后8-14天：由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行右肩被動(dòng)前屈、外展訓(xùn)練（護(hù)士一手托住患側(cè)肘部，一手固定肩部，緩慢前屈至60°、外展至50°，每次保持5秒，10次為1組，每日2組），避免主動(dòng)用力。④術(shù)后2-4周：逐漸增加被動(dòng)活動(dòng)角度（前屈至90°、外展至80°），開始進(jìn)行右肩主動(dòng)輔助前屈訓(xùn)練（用健側(cè)手托住患側(cè)肘部，緩慢前屈，10次為1組，每日3組）。（3）日常生活協(xié)助：協(xié)助患者完成穿衣（先穿患側(cè)，后穿健側(cè)）、洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，避免患側(cè)過度用力；提供輔助工具（如長柄梳子、穿襪器），減少患肩活動(dòng)需求。護(hù)理目標(biāo)術(shù)后14天內(nèi)，患者可獨(dú)立完成右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、握拳訓(xùn)練，被動(dòng)前屈達(dá)60°、外展達(dá)50°；術(shù)后4周內(nèi)，可獨(dú)立完成右肩主動(dòng)輔助前屈訓(xùn)練，被動(dòng)前屈達(dá)90°、外展達(dá)80°；術(shù)后8周內(nèi)，可自主完成穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)，軀體活動(dòng)障礙明顯改善。（三）針對(duì)“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃（1）切口護(hù)理：術(shù)后1-3天，每日觀察切口敷料有無滲血、滲液、紅腫，若敷料潮濕及時(shí)更換；術(shù)后第3天首次更換切口敷料，用碘伏消毒切口周圍皮膚（范圍直徑10cm），觀察切口愈合情況（有無紅腫、滲液、膿性分泌物），之后每3天更換1次敷料，直至術(shù)后14天拆線。（2）體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后1-7天，每日監(jiān)測(cè)體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫＞38.0℃，及時(shí)通知醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)、CRP，評(píng)估是否存在感染。（3）輸液護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺部位每日消毒，更換輸液貼，避免反復(fù)穿刺同一部位；遵醫(yī)囑按時(shí)輸注抗生素（頭孢呋辛鈉），確保藥物劑量準(zhǔn)確，輸注時(shí)間合理（每12小時(shí)1次，每次輸注30分鐘），觀察藥物過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）。（4）衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后14天內(nèi)避免切口沾水，可進(jìn)行擦浴，保持肩部皮膚清潔；勤換內(nèi)衣，選擇寬松、柔軟的衣物，避免摩擦切口；指導(dǎo)患者咳嗽、打噴嚏時(shí)用手遮擋口鼻，減少呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)術(shù)后14天內(nèi)，患者切口愈合良好，無紅腫、滲液、膿性分泌物，切口甲級(jí)愈合；體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃）；血常規(guī)、CRP指標(biāo)正常，無感染發(fā)生。（四）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃（1）分階段健康宣教：①術(shù)后1-3天：向患者及家屬講解術(shù)后疼痛管理方法（藥物、非藥物干預(yù)）、外展支具佩戴要求（每日佩戴時(shí)間、禁止自行取下）、切口護(hù)理注意事項(xiàng)（觀察異常情況、避免沾水）。②術(shù)后4-7天：講解康復(fù)訓(xùn)練的階段目標(biāo)（如術(shù)后1-2周以被動(dòng)活動(dòng)為主）、訓(xùn)練動(dòng)作要點(diǎn)（如鐘擺運(yùn)動(dòng)的正確姿勢(shì)）、飲食指導(dǎo)（增加蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉，促進(jìn)切口愈合；避免辛辣刺激食物，減少炎癥反應(yīng)）。③術(shù)后8-14天：講解拆線后護(hù)理（避免劇烈活動(dòng)、繼續(xù)佩戴支具至6-8周）、術(shù)后復(fù)查時(shí)間（術(shù)后2周、4周、8周、12周復(fù)查MRI，評(píng)估肌腱愈合情況）、日常生活禁忌（避免提重物＞5kg、避免劇烈運(yùn)動(dòng)如打籃球）。（2）宣教方式：采用口頭講解+圖文手冊(cè)（繪制支具佩戴圖、康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作圖）+視頻演示（播放鐘擺運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練視頻）相結(jié)合的方式，確?；颊呒凹覍倮斫?；每日提問1-2個(gè)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)（如“支具佩戴多久”“術(shù)后多久復(fù)查”），強(qiáng)化記憶；建立微信溝通群，方便患者及家屬隨時(shí)咨詢問題。護(hù)理目標(biāo)術(shù)后7天內(nèi)，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述疼痛管理方法、支具佩戴要求及切口護(hù)理注意事項(xiàng)；術(shù)后14天內(nèi)，能正確演示鐘擺運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作，說出飲食要點(diǎn)及復(fù)查時(shí)間；術(shù)后4周內(nèi)，完全掌握術(shù)后康復(fù)及護(hù)理知識(shí)，知識(shí)知曉率達(dá)90%以上。（五）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃（1）心理評(píng)估：術(shù)后每日與患者溝通15-20分鐘，了解其情緒變化，用SAS量表每周評(píng)估1次焦慮程度，直至焦慮緩解（SAS＜50分）。（2）心理疏導(dǎo)：傾聽患者的擔(dān)憂（如恢復(fù)效果、經(jīng)濟(jì)壓力），給予共情回應(yīng)（如“我理解你擔(dān)心工作的心情，很多患者術(shù)后3個(gè)月都能恢復(fù)正常工作”）；向患者講解手術(shù)成功案例（如“上個(gè)月有位和你情況相似的患者，術(shù)后2個(gè)月就能正常上班了”），展示術(shù)后康復(fù)良好患者的MRI報(bào)告，增強(qiáng)其信心。（3）家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、安慰患者，共同參與康復(fù)訓(xùn)練（如協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練），減輕患者心理負(fù)擔(dān)；若患者存在經(jīng)濟(jì)壓力，協(xié)助聯(lián)系醫(yī)院社工，了解是否有醫(yī)療救助政策。（4）放松干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行正念冥想訓(xùn)練（每日1次，每次10分鐘，通過音頻引導(dǎo)專注于呼吸，緩解焦慮）；鼓勵(lì)患者與同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理目標(biāo)術(shù)后2周內(nèi)，患者SAS評(píng)分降至50分以下，焦慮情緒明顯緩解；術(shù)后4周內(nèi)，患者對(duì)康復(fù)充滿信心，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，情緒穩(wěn)定，無明顯焦慮表現(xiàn)。（六）針對(duì)“有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃（1）皮膚評(píng)估：術(shù)后每日檢查支具壓迫部位皮膚（肩部、上臂外側(cè)、肘部），觀察有無壓紅、破損、水皰，用手指按壓壓紅部位，判斷是否褪色（若按壓后不褪色，提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高），做好記錄。（2）支具護(hù)理：調(diào)整支具松緊度（以能伸入1指為宜），避免過緊壓迫皮膚；在支具邊緣與皮膚接觸部位墊柔軟紗布（如肩部、上臂外側(cè)），減少摩擦；指導(dǎo)患者每日取下支具2次（每次15分鐘，在康復(fù)訓(xùn)練前后），觀察皮膚情況，并用溫水擦拭壓迫部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。（3）體位調(diào)整：坐立時(shí)指導(dǎo)患者定時(shí)變換姿勢(shì)（每1小時(shí)調(diào)整1次坐姿，避免長時(shí)間保持同一姿勢(shì)）；臥床時(shí)在患側(cè)上臂下方墊軟枕（高度5cm），減輕支具對(duì)皮膚的壓迫。（4）營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者增加蛋白質(zhì)（每日攝入1.5-2.0g/kg體重，如每日2個(gè)雞蛋、500ml牛奶、150g瘦肉）及維生素C（如橙子、獼猴桃、西蘭花）攝入，促進(jìn)皮膚修復(fù)，增強(qiáng)皮膚抵抗力。護(hù)理目標(biāo)術(shù)后8周內(nèi)，患者支具壓迫部位皮膚無壓紅、破損、水皰，皮膚完整性保持良好，無皮膚損傷發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后1-3天：重點(diǎn)關(guān)注疼痛管理、切口護(hù)理與體位護(hù)理疼痛管理實(shí)施術(shù)后返回病房時(shí)，患者VAS評(píng)分8分，立即遵醫(yī)囑靜脈輸注帕瑞昔布鈉40mg，30分鐘后復(fù)評(píng)VAS評(píng)分降至6分。術(shù)后1-3天，每4小時(shí)評(píng)估疼痛，按時(shí)給予帕瑞昔布鈉（每日8:00、20:00各1次），同時(shí)給予右肩冷敷（每日8:00、14:00、20:00各1次，每次20分鐘），冷敷時(shí)用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚，防止凍傷。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每日10:00、16:00各1次，每次15分鐘），具體方法：取半臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次為1組。術(shù)后第1天夜間，患者因疼痛醒來，VAS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑臨時(shí)給予氨酚雙氫可待因片1片，1小時(shí)后復(fù)評(píng)VAS評(píng)分3分，順利入睡，睡眠時(shí)長5小時(shí)。術(shù)后第3天，患者VAS評(píng)分穩(wěn)定在3分，夜間睡眠時(shí)長6.5小時(shí)，疼痛管理效果良好。切口與感染預(yù)防護(hù)理術(shù)后第1天，觀察切口敷料干燥，無滲血、滲液，皮膚無紅腫；術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)外側(cè)入路切口敷料少許滲血（面積約1cm×1cm），立即通知醫(yī)生，檢查切口無活動(dòng)性出血，用碘伏消毒后更換敷料，之后每日觀察切口情況。術(shù)后1-3天，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，無發(fā)熱。嚴(yán)格執(zhí)行無菌輸液操作，每日更換輸液貼，穿刺部位無紅腫、疼痛。遵醫(yī)囑按時(shí)輸注頭孢呋辛鈉（每日8:00、20:00各1次，每次1.5g，輸注30分鐘），患者無藥物過敏反應(yīng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行擦浴，重點(diǎn)清潔頸部、胸部、腹部及健側(cè)肢體，患側(cè)肩部避免沾水，保持切口周圍皮膚清潔。體位與活動(dòng)護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30°），在患側(cè)上臂下方墊軟枕（高度5cm），保持右肩外展支具固定于外展30°、前屈15°位，避免患肩受壓。術(shù)后第1天，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行右腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（掌屈、背伸、橈偏、尺偏，每動(dòng)作10次為1組，每日3組），患者初次訓(xùn)練時(shí)因擔(dān)心疼痛動(dòng)作僵硬，護(hù)士示范動(dòng)作后，協(xié)助患者完成1組，告知“動(dòng)作輕柔，不會(huì)影響肌腱修復(fù)”，緩解其顧慮，之后患者可獨(dú)立完成訓(xùn)練。同時(shí)進(jìn)行右手握拳-伸指訓(xùn)練，每次握拳保持5秒，伸指保持3秒，10次為1組，每日3組，患者訓(xùn)練積極，無不適反應(yīng)。知識(shí)宣教與心理護(hù)理術(shù)后第1天，向患者及家屬發(fā)放圖文手冊(cè)，講解術(shù)后疼痛管理方法（“疼痛加重時(shí)及時(shí)告訴我們，會(huì)給你加用止痛藥”）、支具佩戴要求（“除了訓(xùn)練和擦浴，其他時(shí)間都要戴，不能自己取”）、切口護(hù)理注意事項(xiàng)（“如果敷料濕了，及時(shí)叫護(hù)士更換”）。通過提問“支具什么時(shí)候能取下來”，患者回答“要戴6-8周，除了訓(xùn)練和擦浴”，掌握良好。心理方面，患者術(shù)后第1天表現(xiàn)焦慮，說“擔(dān)心以后不能干活”，護(hù)士傾聽后回應(yīng)“你的手術(shù)很成功，肌腱固定得很牢固，只要好好訓(xùn)練，3個(gè)月左右就能恢復(fù)工作”，并展示同類型手術(shù)成功案例的康復(fù)視頻，患者情緒逐漸平穩(wěn)。（二）術(shù)后4-7天：重點(diǎn)關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練、皮膚護(hù)理與焦慮緩解康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施術(shù)后第4天，患者VAS評(píng)分降至3分，開始指導(dǎo)進(jìn)行右肩鐘擺運(yùn)動(dòng)。護(hù)士先示范動(dòng)作：身體前傾，健側(cè)手扶床沿，患側(cè)手臂自然下垂，以肩為軸心，順時(shí)針畫圈（直徑10cm），再逆時(shí)針畫圈，每個(gè)方向10次?；颊叱醮斡?xùn)練時(shí)動(dòng)作幅度小，擔(dān)心“會(huì)把肌腱拉斷”，護(hù)士解釋“鐘擺運(yùn)動(dòng)是被動(dòng)活動(dòng)，不會(huì)影響修復(fù)的肌腱，幅度以不疼為宜”，并協(xié)助患者完成1組，之后患者可獨(dú)立訓(xùn)練，每日2組，無不適。術(shù)后第6天，開始協(xié)助患者進(jìn)行右肩被動(dòng)前屈、外展訓(xùn)練：護(hù)士一手托住患者患側(cè)肘部，一手固定肩部，緩慢前屈至50°，停留5秒，再緩慢放下，重復(fù)10次；外展至40°，同樣動(dòng)作，每日2組。訓(xùn)練前評(píng)估患者疼痛（VAS2分），訓(xùn)練后復(fù)評(píng)VAS3分，患者無明顯不適，訓(xùn)練積極性提高。皮膚護(hù)理實(shí)施術(shù)后第4天，檢查患者右肩外側(cè)支具壓迫處皮膚輕度發(fā)紅（直徑2cm），按壓后褪色，立即調(diào)整支具松緊度（原可伸入半指，調(diào)整為可伸入1指），在壓迫部位墊柔軟紗布（2cm×2cm）。指導(dǎo)患者每日取下支具2次（上午10:00、下午16:00，每次15分鐘），取下后用溫水擦拭皮膚，輕輕按摩壓迫部位（順時(shí)針按摩5分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后第7天，復(fù)查皮膚情況，發(fā)紅消失，無其他異常，皮膚完整性保護(hù)良好。焦慮緩解與營養(yǎng)指導(dǎo)術(shù)后第5天，用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度，SAS評(píng)分52分（較術(shù)后第1天的58分下降），患者仍擔(dān)心“訓(xùn)練效果不好”。護(hù)士與患者一起回顧術(shù)后恢復(fù)情況：“你看，術(shù)后第1天VAS8分，現(xiàn)在2分，疼痛好多了；之前腕關(guān)節(jié)活動(dòng)都不敢，現(xiàn)在能做鐘擺運(yùn)動(dòng)了，恢復(fù)得很好”，并鼓勵(lì)患者記錄每日訓(xùn)練情況（如“今天被動(dòng)前屈到50°”），增強(qiáng)成就感。同時(shí)指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，增加蛋白質(zhì)攝入：“每天吃2個(gè)雞蛋、1杯牛奶、1塊瘦肉，多吃西蘭花、橙子，幫助皮膚和肌腱修復(fù)”，患者表示會(huì)配合，家屬也主動(dòng)詢問“能不能給患者燉雞湯”，護(hù)士給予肯定（“雞湯可以，去油，避免太油膩”）。（三）術(shù)后8-14天：重點(diǎn)關(guān)注被動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)階、切口拆線與知識(shí)強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)階術(shù)后第8天，患者VAS評(píng)分穩(wěn)定在2分，被動(dòng)前屈角度增至60°，外展角度增至50°，開始增加訓(xùn)練強(qiáng)度：每日被動(dòng)訓(xùn)練3組，每組15次，動(dòng)作速度放緩（每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5秒），訓(xùn)練后給予患肩熱敷（用熱水袋，溫度40-45℃，每次15分鐘），緩解肌肉緊張。術(shù)后第10天，指導(dǎo)患者進(jìn)行右肩主動(dòng)輔助前屈訓(xùn)練：用健側(cè)手托住患側(cè)肘部，緩慢前屈至60°，停留3秒，再緩慢放下，10次為1組，每日3組。患者初次嘗試主動(dòng)輔助訓(xùn)練時(shí)，患肩有輕微酸脹感，護(hù)士告知“這是正常的，說明肌肉在用力，循序漸進(jìn)就好”，患者逐漸適應(yīng)，訓(xùn)練效果良好。術(shù)后第14天，評(píng)估患者被動(dòng)前屈達(dá)70°，外展達(dá)60°，主動(dòng)輔助前屈達(dá)50°，活動(dòng)度明顯改善。切口拆線與感染監(jiān)測(cè)術(shù)后第14天，患者切口愈合良好，無紅腫、滲液，符合拆線條件。拆線前用碘伏消毒切口周圍皮膚，拆線時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉切口，拆線后再次消毒，用無菌敷料覆蓋，告知患者“拆線后2天內(nèi)避免切口沾水，2天后可正常擦浴，但仍要避免用力搓揉肩部”。術(shù)后8-14天，每日監(jiān)測(cè)體溫，均在36.3-37.0℃，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，CRP4.1mg/L，均在正常范圍，無感染發(fā)生。知識(shí)強(qiáng)化與出院準(zhǔn)備術(shù)后第12天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)考核，提問“術(shù)后多久復(fù)查”“能提多重的東西”，患者回答“術(shù)后2周、4周、8周、12周復(fù)查，現(xiàn)在不能提超過5kg的東西”，家屬回答“支具還要戴到6-8周，拆線后2天才能沾水”，知識(shí)知曉率達(dá)95%。同時(shí)指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：“回家后繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)輔助前屈訓(xùn)練，每周增加10°，術(shù)后4周來復(fù)查，調(diào)整訓(xùn)練方案”；告知出院后藥物使用（“口服塞來昔布膠囊，200mg每日2次，疼痛緩解后可停藥”）；建立微信溝通群，方便患者隨時(shí)咨詢。術(shù)后第14天，患者順利出院，出院時(shí)VAS評(píng)分2分，被動(dòng)前屈70°，外展60°，主動(dòng)輔助前屈50°，無焦慮情緒，皮膚完整，切口甲級(jí)愈合。（四）出院后隨訪與延續(xù)護(hù)理（術(shù)后4周、8周）術(shù)后4周隨訪患者于2025年4月10日返院復(fù)查，主訴右肩無明顯疼痛（VAS評(píng)分1分），可自主完成穿衣、洗漱（用患手持牙刷），但仍無法完成梳頭動(dòng)作。查體：右肩外展支具佩戴良好，切口愈合良好，無紅腫；被動(dòng)前屈達(dá)90°，外展達(dá)80°，主動(dòng)前屈達(dá)70°，外展達(dá)60°；皮膚無壓紅、破損。復(fù)查右肩超聲示：岡上肌肌腱修復(fù)處連續(xù)性良好，未見明顯撕裂，肩關(guān)節(jié)腔少量積液（深度0.3cm）。護(hù)理干預(yù)：調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)進(jìn)行主動(dòng)前屈、外展訓(xùn)練（無需健側(cè)輔助，獨(dú)立完成前屈至80°、外展至70°，10次為1組，每日3組），開始進(jìn)行肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練（靠墻站立，患側(cè)肘部貼墻，緩慢上下移動(dòng)肘部，10次為1組，每日2組）；告知患者可減少支具佩戴時(shí)間（每日佩戴12小時(shí)，夜間可不戴），繼續(xù)觀察皮膚情況；提醒術(shù)后8周復(fù)查MRI。術(shù)后8周隨訪患者于2025年5月8日返院復(fù)查，主訴右肩無疼痛（VAS評(píng)分0分），可自主完成梳頭、抬臂舉物（≤3kg），日?；顒?dòng)正常。查體：右肩無壓痛，被動(dòng)前屈達(dá)120°，外展達(dá)100°，主動(dòng)前屈達(dá)110°，外展達(dá)90°；皮膚完整，無壓瘡。復(fù)查右肩MRI示：岡上肌肌腱修復(fù)處愈合良好，無撕裂，岡下肌肌腱淺層撕裂愈合，肩關(guān)節(jié)腔無明顯積液。護(hù)理干預(yù)：指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度（可提5kg重物，進(jìn)行簡單家務(wù)如擦桌子、洗碗），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如打籃球、舉重）；告知患者支具可完全取下，繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練（前屈至130°、外展至110°），術(shù)后12周再次復(fù)查；鼓勵(lì)患者逐步恢復(fù)工作（先從事輕度工作，避免重體力勞動(dòng)），如有不適及時(shí)就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)本次個(gè)案護(hù)理針對(duì)患者張某右肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后的6項(xiàng)護(hù)理問題，通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了良好效果：疼痛管理：術(shù)后3天VAS評(píng)分降至3分，術(shù)后7天降至2分，術(shù)后14天降至1分，出院后4周降至0分，疼痛完全緩解，夜間睡眠恢復(fù)正常（每日7-8小時(shí)）。軀體活動(dòng)障礙：術(shù)后14天被動(dòng)前屈70°、外展60°，術(shù)后4周主動(dòng)前屈70°、外展60°，術(shù)后8周主動(dòng)前屈110°、外展90°，日常活動(dòng)（穿衣、洗漱、梳頭）完全自主，活動(dòng)障礙徹底改善。感染預(yù)防：術(shù)后14天切口甲級(jí)愈合，無紅腫、滲液，體溫及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、CRP）正常，無感染發(fā)生。知識(shí)掌握：出院時(shí)患者及家屬對(duì)術(shù)后康復(fù)、支具護(hù)理、飲食要點(diǎn)的知曉率達(dá)95%，出院后隨訪時(shí)能正確執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，知識(shí)掌握牢固。焦慮緩解：術(shù)后2周SAS評(píng)分降至50分以下，術(shù)后4周無明顯焦慮，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)預(yù)后充滿信心。皮膚保護(hù)：術(shù)后8周支具壓迫部位皮膚無壓紅、破損，皮膚完整性保持良好，無皮膚損傷。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理多元化：采用“藥物+冷敷+放松訓(xùn)練”的綜合干預(yù)方式，藥物按時(shí)給予，非藥物干預(yù)及時(shí)有效，疼痛緩解迅速，且無藥物不良反應(yīng)（如胃腸道不適），患者耐受性良好?？祻?fù)訓(xùn)練個(gè)體化：根據(jù)患者術(shù)后不同階段的疼痛程度、活動(dòng)度，制定分階段訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練動(dòng)作由簡單到復(fù)雜（從腕關(guān)節(jié)活動(dòng)到主動(dòng)前屈訓(xùn)練），角度逐漸增加（從被動(dòng)前屈50°到主動(dòng)前屈110°），符合肌腱愈合規(guī)律，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致?lián)p傷，同時(shí)通過示范、協(xié)助、鼓勵(lì)，提高患者訓(xùn)練積極性。切口護(hù)理精細(xì)化：術(shù)后每日觀察切口情況，及時(shí)處理少許滲血，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時(shí)規(guī)范消毒，確保切口愈合良好；同時(shí)加強(qiáng)體溫及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別感染風(fēng)險(xiǎn)，無感染發(fā)生。知識(shí)宣教直觀化：采用“圖文手冊(cè)+視頻演示+口頭講解+提問反饋”的方式，避免單一宣教導(dǎo)致的理解困難，尤其針對(duì)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，通過視頻和示范讓患者直觀掌握，提高知識(shí)知曉率。心理護(hù)理人性化：通過傾聽患者顧慮、分享成功案例、記錄康復(fù)進(jìn)展，緩解患者焦慮，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與，提供家庭支持，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，心理干預(yù)效果顯著。（三）護(hù)理過程中的不足與原因分析康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不足：術(shù)后第4天指導(dǎo)患者進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)時(shí)，僅示范動(dòng)作，未明確告知“畫圈直徑大?。ǔ跗?0cm，逐漸增至20cm）”“運(yùn)動(dòng)速度（每分鐘3-5圈）”，導(dǎo)致患者初期動(dòng)作幅度不一，訓(xùn)練效果受影響。原因：護(hù)士對(duì)康復(fù)訓(xùn)