肩袖損傷部分撕裂個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，48歲，家庭主婦，籍貫山東省濟(jì)南市，于2025年3月10日因“右肩疼痛伴活動受限2周，加重3天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期規(guī)律服用纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日），血壓控制穩(wěn)定（日常監(jiān)測收縮壓125-135mmHg，舒張壓75-85mmHg）；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史；否認(rèn)吸煙、飲酒史，飲食規(guī)律，睡眠質(zhì)量可（入院前3天因肩痛出現(xiàn)入睡困難）；家庭支持良好，丈夫及子女均能配合護(hù)理。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前在家中擦玻璃（需長時間抬臂）后出現(xiàn)右肩隱痛，呈間歇性鈍痛，休息后可緩解，未予重視；3天前因抱孫子（體重約15kg）后右肩疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間平臥時疼痛加劇，需側(cè)臥（健側(cè)在下）才能入睡，影響睡眠質(zhì)量；疼痛可放射至右肩胛部，主動抬臂、外展時疼痛加重，被動活動時疼痛稍減輕；自行涂抹“雙氯芬酸二乙胺乳膠劑”后疼痛無明顯緩解，為進(jìn)一步治療就診于我院，門診以“右肩袖損傷（考慮部分撕裂）”收入骨科病房。（三）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/82mmHg，神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。?？茩z查：右肩關(guān)節(jié)無明顯紅腫、畸形，肩峰下及岡上肌止點(diǎn)處壓痛（+），喙突下壓痛（-）；Neer征（+）（被動前屈患肩至180°時出現(xiàn)疼痛），Hawkins征（+）（被動內(nèi)旋患肩時疼痛加?。琂obe試驗(yàn)（弱陽性）（患肩外展90°、前屈30°、內(nèi)旋位，抗阻外展時疼痛加重但無明顯無力）；右肩主動活動范圍：前屈80°（正常150-170°），外展60°（正常120-180°），后伸30°（正常40-60°），內(nèi)旋可觸及第4腰椎棘突（正?？捎|及第7頸椎棘突），外旋30°（正常60-80°）；被動活動范圍較主動稍大（前屈100°，外展80°），無明顯關(guān)節(jié)僵硬；患側(cè)上肢肌力：三角肌肌力4級，岡上肌肌力3+級，其余肌群肌力5級；VAS疼痛評分7分（0分為無痛，10分為劇痛）。（四）輔助檢查右肩關(guān)節(jié)X線片（2025年3月10日，門診號：XR250310087）：示右肩關(guān)節(jié)間隙正常（肱盂間隙約4mm），肱骨頭無骨質(zhì)增生，肩峰形態(tài)正常（TypeⅠ型，平直型），無肩峰下骨贅形成，未見骨折、脫位征象。右肩關(guān)節(jié)超聲檢查（2025年3月10日，門診號：US250310123）：示岡上肌腱近止點(diǎn)處（距大結(jié)節(jié)約5mm）部分撕裂，撕裂深度約3mm，寬度約8mm，肌腱內(nèi)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，伴肌腱水腫；肩峰下滑囊內(nèi)可見少量液性暗區(qū)（深度約2mm），岡下肌、小圓肌、肩胛下肌肌腱連續(xù)性好，未見撕裂征象。右肩關(guān)節(jié)MRI（2025年3月11日，住院號：MRI250311045）：示岡上肌腱近止點(diǎn)處T2WI呈高信號，T1WI呈等信號，信號未貫穿肌腱全層，提示部分撕裂；肩峰下滑囊內(nèi)可見條片狀T2WI高信號，提示少量積液；肱盂關(guān)節(jié)軟骨信號均勻，無明顯損傷；肩胛下肌、岡下肌、小圓肌肌腱形態(tài)及信號正常，未見異常。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合臨床護(hù)理評估，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）急性疼痛：與岡上肌腱部分撕裂引發(fā)局部炎癥反應(yīng)、肌腱牽拉刺激有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右肩持續(xù)性脹痛，夜間加重；?？茩z查示肩峰下及岡上肌止點(diǎn)壓痛（+），Neer征（+）、Hawkins征（+）；VAS疼痛評分7分；MRI提示肌腱撕裂伴肩峰下滑囊積液，符合炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。（二）軀體活動障礙：與疼痛限制、岡上肌腱損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)主動活動受限有關(guān)診斷依據(jù)：患者右肩主動前屈80°、外展60°，均低于正常范圍；主動抬臂、外展時疼痛加劇，需依賴健側(cè)手輔助完成穿衣、梳頭；岡上肌肌力3+級，肌力下降進(jìn)一步影響活動能力；患者自述“想抬胳膊擦桌子都疼得抬不起來”。（三）焦慮：與疼痛持續(xù)影響睡眠、擔(dān)心損傷預(yù)后及日?；顒幽芰謴?fù)有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時情緒緊張，頻繁詢問“我的肩膀能不能治好”“以后還能不能抱孫子”；夜間因疼痛入睡困難，需多次調(diào)整體位；與護(hù)士溝通時語速加快，表情焦慮；家屬反映患者近3天“飯量減少，總唉聲嘆氣”。（四）知識缺乏：與缺乏肩袖損傷病因認(rèn)知、康復(fù)鍛煉方法及日常防護(hù)知識有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院前未重視肩痛癥狀，仍從事抱孩子、擦玻璃等加重?fù)p傷的活動；詢問護(hù)士“疼的時候能不能揉肩膀”“什么時候能開始鍛煉”；對藥物服用時間（如塞來昔布是否需飯后吃）、復(fù)查時間節(jié)點(diǎn)無了解；無法準(zhǔn)確描述肩袖損傷的常見誘因。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、治療方案（保守治療：藥物+物理治療+功能鍛煉）及護(hù)理問題，制定短期（入院1周內(nèi)）與長期（出院1個月內(nèi)）護(hù)理目標(biāo)及對應(yīng)計(jì)劃：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1周內(nèi)）疼痛控制：患者右肩疼痛明顯緩解，VAS評分降至3分以下；夜間可正常平臥或側(cè)臥，無需頻繁調(diào)整體位，睡眠時長恢復(fù)至每日6-7小時。活動改善：右肩主動活動范圍提升，前屈達(dá)100°，外展達(dá)80°，后伸達(dá)40°；可獨(dú)立完成簡單日常動作（如穿衣、刷牙），無需健側(cè)過度輔助。情緒調(diào)節(jié)：患者焦慮情緒緩解，能主動與護(hù)士、家屬溝通病情；了解肩袖損傷保守治療的預(yù)后（如部分撕裂保守治療有效率約80%），自述“沒那么擔(dān)心了”。知識掌握：患者能準(zhǔn)確說出肩袖損傷的3個常見誘因（如過度抬臂、負(fù)重、姿勢不良）；掌握2種疼痛緩解方法（如冷敷、正確體位）；明確藥物服用方法（如塞來昔布飯后服，每日1次）及初期鍛煉動作（如鐘擺運(yùn)動）。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（出院1個月內(nèi)）疼痛消失：患者右肩疼痛基本緩解，VAS評分≤1分；無夜間痛，可正常進(jìn)行日常活動（如抱孫子、做飯），無明顯疼痛不適?；顒踊謴?fù)：右肩主動活動范圍接近正常，前屈達(dá)140-150°，外展達(dá)110-120°，后伸達(dá)50°；可獨(dú)立完成抬臂擦玻璃、晾曬衣物等稍高強(qiáng)度動作，肌力恢復(fù)至4+級。心理穩(wěn)定：患者焦慮情緒完全緩解，睡眠質(zhì)量正常；對康復(fù)預(yù)后充滿信心，能主動規(guī)劃出院后的日?；顒樱ㄈ纭俺鲈汉笙葟暮唵渭覄?wù)做起，不著急抱孩子”）。自我管理：患者能獨(dú)立制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃（如每日3次鐘擺運(yùn)動，每次10分鐘）；掌握日常防護(hù)要點(diǎn)（如避免提重物＞5kg、避免長時間抬臂）；按時間節(jié)點(diǎn)復(fù)查（出院后1周、1個月），能準(zhǔn)確反饋康復(fù)情況。（三）護(hù)理計(jì)劃實(shí)施框架疼痛管理計(jì)劃：采用“體位護(hù)理+物理治療+藥物護(hù)理”聯(lián)合干預(yù)，每日評估VAS評分，根據(jù)評分調(diào)整措施（如VAS＞5分加用冷敷，VAS＜3分減少電療頻次）。功能鍛煉計(jì)劃：分3階段實(shí)施（急性期：1-3天，亞急性期：4-7天，恢復(fù)期：出院后），每個階段制定具體動作、頻次及強(qiáng)度，由護(hù)士示范并糾正動作。心理干預(yù)計(jì)劃：每日與患者溝通30分鐘，結(jié)合成功案例講解預(yù)后；指導(dǎo)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助監(jiān)督鍛煉）；通過深呼吸、音樂放松緩解焦慮。健康教育計(jì)劃：采用“口頭講解+視頻演示+手冊發(fā)放”形式，分3次完成（入院當(dāng)天：疾病知識，入院3天：鍛煉方法，出院當(dāng)天：防護(hù)要點(diǎn)），每次講解后進(jìn)行提問反饋。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持肩關(guān)節(jié)中立位，避免患肩受壓或過度牽拉。睡覺時采用“健側(cè)臥位+患肩墊軟枕”（軟枕高度約10cm），維持肩關(guān)節(jié)前屈15°-30°，減少岡上肌腱張力；坐位時避免長時間低頭或患肩靠在椅背上，可將患側(cè)上肢放在胸前支托（如用抱枕墊起），減輕肩部負(fù)重；站立或行走時保持挺胸抬頭，避免含胸駝背導(dǎo)致肩峰下空間狹窄，加重疼痛。物理鎮(zhèn)痛干預(yù)：急性期（入院1-3天）：給予冷敷治療，使用一次性冰袋（外包毛巾，避免凍傷皮膚），敷于肩峰下及岡上肌止點(diǎn)處，每次15-20分鐘，每日3次（早9點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚8點(diǎn)）。冷敷可使局部血管收縮，減少炎癥滲出，緩解水腫疼痛，患者反饋“敷完后肩膀涼絲絲的，疼能輕一點(diǎn)”。亞急性期（入院4-7天）：因患者VAS評分降至4分，改為溫?zé)岱笾委煟褂煤銣責(zé)岱蟠囟仍O(shè)定40-45℃），每次20分鐘，每日2次（上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)），促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收；同時加用低頻脈沖電療（儀器型號：KT-90A），電極片貼于肩峰下及岡下肌處，強(qiáng)度調(diào)節(jié)至患者“有麻脹感但無疼痛”（約15mA），每次20分鐘，每日1次，通過低頻電流刺激神經(jīng)肌肉，緩解肌肉痙攣，患者表示“電療時肩膀酸酸的，結(jié)束后抬臂沒那么僵了”。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（200mg/次，1次/日）口服，指導(dǎo)患者飯后30分鐘服用，減少胃腸道刺激；告知患者藥物常見不良反應(yīng)（如惡心、胃痛），若出現(xiàn)不適及時告知護(hù)士?；颊叻幤陂g未出現(xiàn)胃腸道癥狀，入院第5天VAS評分降至3分，遵醫(yī)囑減少電療頻次至每2日1次。疼痛動態(tài)評估：每日早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)采用VAS評分量表評估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解措施效果；若患者出現(xiàn)疼痛突然加重（如VAS＞6分），及時通知醫(yī)生，排查是否存在肌腱撕裂加重或其他并發(fā)癥。入院1周內(nèi)疼痛變化：入院當(dāng)天7分→第3天4分→第5天3分→第7天2分，達(dá)到短期疼痛控制目標(biāo)。（二）軀體活動障礙護(hù)理干預(yù)（分階段功能鍛煉指導(dǎo)）急性期（入院1-3天，VAS＞4分）：以“緩解疼痛、保護(hù)肌腱、維持關(guān)節(jié)活動度”為目標(biāo)，避免主動用力活動，重點(diǎn)進(jìn)行被動活動及肌肉等長收縮訓(xùn)練：鐘擺運(yùn)動：指導(dǎo)患者身體前傾，健側(cè)手扶住桌子（高度約80cm），患側(cè)手臂自然下垂（可握輕物，如50g沙袋），以肩關(guān)節(jié)為中心，緩慢做前后、左右擺動，擺動幅度由小到大（初始5-10cm，逐漸增至15-20cm），每次5-10分鐘，每日2次。護(hù)士在旁示范，糾正患者“身體晃動過大”的問題，強(qiáng)調(diào)“動作緩慢，不發(fā)力”，患者第2天可獨(dú)立完成，反饋“擺動時不怎么疼，就是胳膊有點(diǎn)沉”。肩胛骨收縮運(yùn)動：患者取坐位或站立位，雙肩放松，緩慢向后、向下收縮肩胛骨（如“把肩膀往中間夾”），保持5秒后放松，每次10-15組，每日3次。訓(xùn)練時護(hù)士用手觸摸患者肩胛骨，確保收縮到位，避免聳肩代償，患者第3天可準(zhǔn)確完成，肩胛骨收縮幅度達(dá)正常范圍的80%。腕關(guān)節(jié)主動活動：患側(cè)腕關(guān)節(jié)做屈伸、旋轉(zhuǎn)動作（如握拳-伸指、腕部順時針旋轉(zhuǎn)），每次5分鐘，每日3次，維持上肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，患者可輕松完成，無不適。亞急性期（入院4-7天，VAS＜4分）：以“改善主動活動度、增強(qiáng)肌肉力量”為目標(biāo)，逐漸增加主動活動訓(xùn)練：爬墻運(yùn)動：患者面對墻壁站立（距離墻約30cm），患側(cè)手指貼墻，緩慢向上爬行至疼痛耐受處（初始高度約50cm），停留5秒后緩慢下滑，每次10-15次，每日2次。護(hù)士在旁標(biāo)記每次爬行的最高高度，確保每日提升（第4天50cm→第5天60cm→第7天75cm），避免患者因疼痛不敢爬或過度用力，患者第7天可爬至80cm，主動前屈達(dá)105°，超出短期目標(biāo)（100°）。毛巾操（后伸訓(xùn)練）：患者雙手背后，健側(cè)手握住毛巾一端（位于腰背部），患側(cè)手握住另一端（位于臀部），健側(cè)手緩慢向上拉毛巾，帶動患側(cè)肩關(guān)節(jié)后伸，至疼痛耐受處停留5秒，每次10次，每日2次。護(hù)士指導(dǎo)患者保持軀干直立，避免彎腰代償，患者第6天可將患側(cè)手拉至腰背部（后伸達(dá)45°），超出短期目標(biāo)（40°）。肩關(guān)節(jié)主動外展訓(xùn)練：患者取坐位，健側(cè)手輕扶患側(cè)肘部，輔助患側(cè)手臂緩慢外展（初始角度45°），至疼痛耐受處（避免超過90°）停留3秒，緩慢放下，每次10次，每日2次。訓(xùn)練時強(qiáng)調(diào)“主動發(fā)力，健側(cè)僅輔助穩(wěn)定”，患者第7天可主動外展至85°，超出短期目標(biāo)（80°）?；謴?fù)期（出院前1天至出院后1個月）：以“鞏固活動度、增強(qiáng)肌力、恢復(fù)日常活動能力”為目標(biāo)，制定居家鍛煉計(jì)劃：彈力帶外展訓(xùn)練：患者站立位，患側(cè)手臂套彈力帶（一端固定于門把手上，高度與肩齊），緩慢外展患肩至90°，停留3秒后緩慢收回，每次12-15次，每日2次，彈力帶阻力從初始1級（最輕度）逐漸增至2級（出院后2周）。護(hù)士示范彈力帶固定方法，告知患者“若出現(xiàn)疼痛加重，及時降低阻力”。俯身飛鳥訓(xùn)練：患者身體前傾（軀干與地面呈45°），患側(cè)手臂自然下垂，手持0.5kg啞鈴，緩慢向后抬起手臂至與身體平行，停留3秒后緩慢放下，每次10次，每日2次，啞鈴重量可在出院后2周增至1kg。日?；顒幽M訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)穿衣（先穿患側(cè)，后穿健側(cè)）、梳頭（患側(cè)手緩慢舉至頭頂）、抱孩子（采用“健側(cè)托腰+患側(cè)扶背”姿勢，避免患肩過度用力），每次10分鐘，每日1次，確保出院后能獨(dú)立完成日常活動。（三）焦慮情緒護(hù)理干預(yù)認(rèn)知干預(yù)：入院當(dāng)天與患者溝通，用通俗語言解釋肩袖部分撕裂的預(yù)后（“部分撕裂通過保守治療，80%的人1-3個月能恢復(fù)，不會留下后遺癥”），結(jié)合其MRI結(jié)果（“撕裂深度3mm，不算嚴(yán)重，沒有全層撕裂”），消除患者對“殘疾”的擔(dān)憂；入院第3天分享同病區(qū)類似患者的康復(fù)案例（“上周有個阿姨和你情況一樣，現(xiàn)在已經(jīng)能自己做飯了”），增強(qiáng)患者信心，患者反饋“聽你這么說，我心里踏實(shí)多了”。情緒疏導(dǎo)：每日下午4點(diǎn)與患者溝通30分鐘，傾聽其訴求（如“擔(dān)心出院后沒人監(jiān)督鍛煉”），給予共情回應(yīng)（“我理解你擔(dān)心鍛煉不到位，我們可以制定居家鍛煉表，家屬也能幫忙監(jiān)督”）；指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），每日睡前練習(xí)10分鐘，配合輕音樂（如舒緩的鋼琴曲），幫助入睡，患者第4天開始可正常入睡，無需頻繁調(diào)整體位。家庭支持：與患者丈夫溝通，指導(dǎo)其協(xié)助患者完成鍛煉（如監(jiān)督爬墻運(yùn)動、提醒服藥），多給予鼓勵（如“今天比昨天爬得高了，進(jìn)步真快”）；告知家屬避免在患者面前提及“治不好”“以后麻煩”等負(fù)面話語，患者家屬表示會積極配合，患者反饋“老公現(xiàn)在每天幫我熱敷，還陪我散步，心情好多了”。（四）健康教育干預(yù)疾病知識宣教（入院當(dāng)天）：采用“口頭講解+圖文手冊”形式，向患者介紹肩袖損傷的常見誘因（過度抬臂、負(fù)重、姿勢不良、年齡增長肌腱退化）、臨床表現(xiàn)（肩痛、活動受限）及保守治療原理（藥物消炎、物理治療促進(jìn)修復(fù)、鍛煉增強(qiáng)肌力）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“避免提重物＞5kg、避免長時間抬臂（如超過30分鐘）、避免劇烈甩肩”，患者能準(zhǔn)確復(fù)述3個誘因及2個禁忌動作?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)（入院3天）：通過視頻演示（播放功能鍛煉動作視頻）+護(hù)士示范，講解各階段鍛煉動作的要領(lǐng)、頻次及注意事項(xiàng)（如鐘擺運(yùn)動避免身體晃動、爬墻運(yùn)動避免過度用力）；發(fā)放“居家鍛煉計(jì)劃表”，標(biāo)注每日鍛煉時間（如早8點(diǎn)、下午4點(diǎn)、晚7點(diǎn)）、動作及次數(shù)，患者能獨(dú)立說出急性期3個動作及頻次。藥物與復(fù)查指導(dǎo)（入院5天）：再次強(qiáng)調(diào)塞來昔布的服用方法（飯后30分鐘，每日1次）及不良反應(yīng)；告知復(fù)查時間（出院后1周門診復(fù)查體格檢查，1個月復(fù)查超聲），若出現(xiàn)“疼痛突然加重、活動范圍明顯縮小、手臂麻木”需及時就診；患者能準(zhǔn)確說出復(fù)查時間及2個需就診的癥狀。出院前綜合宣教（出院當(dāng)天）：采用“提問反饋”方式，檢驗(yàn)患者知識掌握情況（如“出院后能提10kg的米袋嗎？”“爬墻運(yùn)動每天幾次？”），患者回答準(zhǔn)確；再次示范居家鍛煉動作，糾正患者輕微錯誤（如俯身飛鳥時彎腰）；告知飲食注意事項(xiàng)（多吃高蛋白食物如雞蛋、魚肉，促進(jìn)肌腱修復(fù)；避免辛辣刺激食物），患者表示會遵醫(yī)囑執(zhí)行。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院7天后達(dá)到短期護(hù)理目標(biāo)：VAS評分降至2分，右肩主動前屈105°、外展85°，均超出計(jì)劃目標(biāo)；焦慮情緒緩解，能主動與護(hù)士溝通鍛煉進(jìn)展；掌握疾病知識及初期鍛煉方法，能獨(dú)立完成爬墻、鐘擺運(yùn)動。出院1個月后復(fù)查：VAS評分1分，右肩主動前屈145°、外展115°，接近正常范圍；可獨(dú)立完成抱孫子、擦玻璃等日?；顒?；超聲檢查示岡上肌腱撕裂處水腫減輕，撕裂深度縮小至1mm；患者及家屬對護(hù)理服務(wù)滿意度達(dá)98%，表示“護(hù)士教的鍛煉方法很有用，恢復(fù)得比想象中快”。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)疼痛管理階梯化：根據(jù)VAS評分調(diào)整物理治療方案（冷敷→溫?zé)岱?電療→減少電療），結(jié)合藥物干預(yù)，疼痛控制效果明顯，患者VAS評分持續(xù)下降，無疼痛反復(fù)。功能鍛煉個體化：分階段制定鍛煉計(jì)劃，結(jié)合患者恢復(fù)情況動態(tài)調(diào)整（如爬墻高度每日提升），護(hù)士全程示范糾正，確保動作正確，避免過度鍛煉或鍛煉不足，患者活動范圍提升顯著。心理干預(yù)多元化：結(jié)合認(rèn)知干預(yù)、情緒疏導(dǎo)、家庭支持，從“消除擔(dān)憂→緩解情緒→獲得支持”多維度改善焦慮，患者睡眠質(zhì)量及情緒狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。健康教育分層化：按“入院→住院期間→出院”分層宣教，采用多種形式（口頭、手冊、視頻、示范），配合提問反饋，確?；颊哒莆罩R，提