焦慮癥驚恐發(fā)作護理查房記錄一、病史簡介（一）基本信息患者張某，女，38歲，漢族，已婚，育有一女（10歲，小學在讀），現(xiàn)任某企業(yè)行政主管，戶籍所在地為XX市XX區(qū)，于202X年X月X日因“反復突發(fā)胸悶、心悸伴瀕死感6個月，加重1周”入院，門診以“焦慮癥（驚恐發(fā)作）”收治入院。（二）主訴反復突發(fā)胸悶、心悸、瀕死感6個月，加重1周。（三）現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因突發(fā)胸悶，以胸骨中下段壓榨樣不適為主，伴心悸，自覺心率“劇烈加快，可清晰聞及心跳聲”，同時出現(xiàn)頭暈、雙手不自主震顫、全身冷汗，伴“即將窒息、瀕臨死亡”的恐懼體驗，無胸痛、咯血、黑矇及意識喪失，癥狀持續(xù)約10分鐘后自行緩解，緩解后仍感全身乏力、焦慮不安，當時未前往醫(yī)院就診。此后類似癥狀反復發(fā)作，初期每月1-2次，多無明確誘因，偶于工作任務繁重、熬夜后誘發(fā)，發(fā)作持續(xù)時間5-20分鐘不等，緩解后日常生活可恢復正常。3個月前患者癥狀發(fā)作時前往當?shù)蒯t(yī)院急診就診，當時急診查體：T36.9℃，P112次/分，R23次/分，BP148/92mmHg，SpO?97%（空氣）；心電圖示“竇性心動過速，心率112次/分，無ST-T段異常改變”；血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62.3%，紅細胞4.52×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板231×10?/L；生化檢查：谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，肌鈣蛋白I<0.01ng/mL；胸部CT示“雙肺野清晰，未見明顯滲出、實變影，心影大小形態(tài)正常，縱隔結構清晰”。急診給予“酒石酸美托洛爾片25mg口服”后，患者癥狀于30分鐘內(nèi)緩解，當時診斷為“驚恐發(fā)作”，建議至精神心理科進一步診治，患者因工作繁忙未規(guī)律復診。1周前患者因公司年度項目收尾，工作壓力顯著增加，每日加班至22:00后，上述癥狀發(fā)作頻率驟增至每日1-2次，發(fā)作時胸悶、心悸癥狀較前加重，伴明顯呼吸困難，需立即開窗通風或前往室外才能稍感緩解，瀕死感強烈，發(fā)作持續(xù)時間最長達30分鐘，緩解后仍持續(xù)焦慮不安，夜間入睡困難，需1-2小時方能入睡，且易醒，醒后難以再次入眠，每日睡眠時間僅3-4小時，進食量較前減少約1/3，體重1周內(nèi)下降2kg，為求系統(tǒng)治療來我院就診，門診完善焦慮自評量表（SAS）評分78分（重度焦慮），驚恐障礙嚴重程度量表（PDSS）評分28分（重度驚恐障礙），以“焦慮癥（驚恐發(fā)作）”收入院。（四）既往史否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、外傷史；否認食物、藥物過敏史；預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（五）個人史生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學毒物接觸史。大學本科學歷，從事行政主管工作5年，近1年因公司規(guī)模擴大，工作任務量倍增，經(jīng)常加班。性格偏內(nèi)向，做事追求完美，遇到壓力時習慣自我承受，較少向他人傾訴。（六）家族史母親患有“焦慮癥”8年，目前規(guī)律服用“帕羅西汀片20mg/日”治療，病情穩(wěn)定；父親及1名兄長體健，否認精神疾病、遺傳性疾病及傳染病史。（七）入院查體T36.7℃，P95次/分，R21次/分，BP142/88mmHg，SpO?98%（空氣），身高162cm，體重53kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神緊張，表情焦慮，坐立不安，問答切題，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（八）輔助檢查實驗室檢查：入院后次日完善血常規(guī)：白細胞7.2×10?/L，中性粒細胞百分比60.1%，紅細胞4.6×1012/L，血紅蛋白138g/L，血小板225×10?/L；生化全項：谷丙轉氨酶30U/L，谷草轉氨酶26U/L，總膽紅素18μmol/L（直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L），肌酐68μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L，低密度脂蛋白2.9mmol/L，血鉀3.9mmol/L，血鈉139mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶90U/L，肌酸激酶同工酶11U/L，肌鈣蛋白I<0.01ng/mL；甲狀腺功能：游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，促甲狀腺激素2.5mIU/L，均處于正常參考范圍。影像學及心電圖檢查：入院當日心電圖示“竇性心律，心率92次/分，正常心電圖”；動態(tài)心電圖（24小時）：總心搏數(shù)130000次，平均心率90次/分，最快心率125次/分（驚恐發(fā)作時），最慢心率65次/分（夜間深睡眠時），偶發(fā)房性早搏5次，無室性早搏，無ST-T段動態(tài)改變；頭顱MRI：腦實質(zhì)未見明顯異常信號，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝腦回無增寬，中線結構居中；胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心理評估量表：焦慮自評量表（SAS）78分（重度焦慮），驚恐障礙嚴重程度量表（PDSS）28分（重度驚恐障礙），抑郁自評量表（SDS）52分（輕度抑郁），癥狀自評量表（SCL-90）：焦慮因子分3.8分，恐怖因子分3.5分，其余因子分均<2.0分。二、護理評估（一）生理評估生命體征動態(tài)變化：入院初期每2小時監(jiān)測生命體征，入院時T36.7℃，P95次/分，R21次/分，BP142/88mmHg；入院后2小時復查P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；入院后4小時P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg；夜間22:00監(jiān)測P85次/分，R20次/分，BP132/82mmHg；次日晨起8:00P80次/分，R18次/分，BP128/78mmHg?？梢娀颊呱w征隨情緒平穩(wěn)逐漸趨于正常，但在提及工作任務、項目進度等敏感話題時，P可升至90-95次/分，BP可升至135-140/85-90mmHg，提示情緒波動對生命體征存在顯著影響。癥狀發(fā)作情況：入院當日上午10:30，患者無明顯誘因出現(xiàn)短暫胸悶，伴輕微心悸，主訴“胸口發(fā)緊，心跳比平時快”，持續(xù)約5分鐘后自行緩解，發(fā)作時監(jiān)測P92次/分，BP135/85mmHg，R20次/分；下午15:00再次發(fā)作，胸悶、心悸癥狀加重，伴雙手輕微震顫、額部出汗，主訴“心跳有力且急促，感覺喘不上氣，害怕再次出現(xiàn)瀕死感”，持續(xù)約8分鐘，給予吸氧（2L/min）及腹式呼吸指導后緩解，緩解后P85次/分，BP130/80mmHg，R19次/分。睡眠狀況：入院前患者每日睡眠時間3-4小時，入睡潛伏期1-2小時，夜間覺醒2-3次，醒后難以復睡；入院第一晚，經(jīng)環(huán)境調(diào)整（拉窗簾、調(diào)暗燈光、關閉電視）、睡前溫水泡腳（38-40℃，15分鐘）及舒緩音樂干預后，患者于23:00入睡，凌晨2:10因“擔心再次發(fā)作”覺醒，經(jīng)護士陪伴安慰及放松訓練后，于凌晨3:30再次入睡，次日7:00醒來，總睡眠時間5.5小時，睡眠效率約70%，仍存在中途覺醒問題。飲食狀況：入院前患者進食量較前減少1/3，每日主食約100g，蔬菜150g，肉類50g；入院當日早餐進食小米粥半碗（約100mL）、煮雞蛋1個；午餐進食米飯小半碗（約50g）、炒青菜100g、清蒸魚50g；晚餐進食面條半碗（約100g）、涼拌黃瓜100g，進食時主訴“無明顯饑餓感，吃不下太多”，無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適。其他生理狀況：患者偶感頭暈、全身乏力，活動后無明顯加重，日常生活可自理（如洗漱、穿衣），可在病房內(nèi)緩慢行走，但因“擔心外出時發(fā)作無人協(xié)助”，不愿離開病房區(qū)域；排便規(guī)律，每日1次，無便秘或腹瀉；排尿正常，每日尿量約1500-1800mL。（二）心理評估焦慮水平：SAS評分78分（重度焦慮），患者表現(xiàn)為持續(xù)性緊張、擔憂，頻繁提及“會不會突然發(fā)作”“發(fā)作時身邊沒人怎么辦”“工作進度跟不上會被辭退”，坐立不安時雙手反復揉搓，偶爾在病房內(nèi)來回踱步，與護士溝通時易打斷話題，專注于訴說自身擔憂，難以集中注意力傾聽。驚恐發(fā)作特征：PDSS評分28分（重度驚恐障礙），入院前每日發(fā)作1-2次，入院當日發(fā)作2次，發(fā)作時核心癥狀為胸悶、心悸、出汗、雙手震顫及瀕死感，發(fā)作時情緒極度恐懼，主訴“每次發(fā)作都覺得自己要不行了，特別害怕”，發(fā)作后焦慮情緒需30分鐘-1小時才能逐漸平復，存在“預期焦慮”，即擔心下一次發(fā)作而持續(xù)處于緊張狀態(tài)。情緒狀態(tài)：除焦慮外，患者存在輕度抑郁情緒（SDS評分52分），表現(xiàn)為對既往感興趣的活動（如看電影、與朋友逛街）失去興趣，主訴“現(xiàn)在做什么都提不起勁，覺得沒意義”，偶爾出現(xiàn)“活著真累”的想法，但無自殺觀念及行為，對治療仍抱有期待，希望“盡快好起來，恢復正常生活”。應對方式：面對驚恐發(fā)作時，患者主要采取“忍耐等待癥狀自行緩解”的消極應對方式，無主動應對策略；發(fā)作后通過反復回憶發(fā)作細節(jié)、擔憂再次發(fā)作來處理情緒，導致焦慮情緒惡性循環(huán)；遇到工作壓力時習慣“獨自扛著”，不愿向同事、家人傾訴，缺乏有效的情緒宣泄途徑。（三）社會支持評估家庭支持：患者已婚，丈夫為某企業(yè)技術人員，每日下班后前來探望，陪伴時間約2小時，能耐心傾聽患者感受，給予口頭安慰（如“別擔心，有我在”），主動協(xié)助患者購買生活用品、準備飲食；女兒周末由丈夫陪同前來，患者見到女兒后情緒可暫時好轉，但擔心病情影響女兒成長，不愿與女兒過多談論自身癥狀；母親因患有焦慮癥，對患者病情較理解，每日電話溝通，分享自身治療經(jīng)驗（如“按時吃藥、多放松會好得快”），家庭支持系統(tǒng)整體良好，但家屬對驚恐發(fā)作的應急處理技巧掌握不足。工作支持：患者所在公司知曉其病情后，批準1個月病假，暫由同事代行其工作職責，但患者擔心“病假過長導致崗位被替代”“同事議論自己的病情”，對工作相關話題高度敏感；同事偶爾通過微信問候，但溝通內(nèi)容多限于“早日康復”，缺乏深度情感支持，工作支持相對薄弱。社交支持：入院前患者因“擔心外出時發(fā)作”減少社交活動，拒絕朋友聚會、同事聚餐；入院后不愿與其他患者交流，多獨自臥床或坐在窗邊，主訴“不想讓別人知道自己有心理疾病，怕被歧視”，社交活動顯著減少，社交支持系統(tǒng)受損。（四）認知評估疾病認知：患者對焦慮癥（驚恐發(fā)作）認知存在偏差，入院前堅信“自己患有嚴重心臟病，只是沒檢查出來”，對“心電圖、心肌酶正?！钡慕Y果表示疑惑，反復詢問護士“為什么身體檢查沒問題，卻還是這么難受”；不清楚驚恐發(fā)作的病因，認為“是自己身體太虛弱”“工作壓力大撐不住了”；對治療存在顧慮，擔心“吃精神類藥物會有副作用”“吃藥會成癮，停不下來”，對心理治療的作用缺乏了解，認為“只是聊天，沒用”。自我認知：患者因病情影響工作和生活，產(chǎn)生自我否定認知，主訴“連自己的情緒都控制不了，肯定做不好工作”“還要家人照顧，給他們添麻煩”，自信心顯著下降，對未來生活存在擔憂，認為“以后可能一直這樣，好不了了”。三、護理措施（一）生理護理生命體征監(jiān)測與管理（1）建立個性化監(jiān)測方案：入院前3天每2小時監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，記錄于《焦慮癥患者生命體征監(jiān)測表》；生命體征穩(wěn)定（P75-85次/分，BP125-135/75-85mmHg，R18-20次/分）后改為每4小時監(jiān)測1次，夜間（22:00-6:00）每6小時監(jiān)測1次；患者出現(xiàn)胸悶、心悸、出汗等不適時，立即床邊監(jiān)測生命體征，記錄發(fā)作時間、持續(xù)時長、癥狀表現(xiàn)、生命體征變化及干預措施，每5分鐘復查1次，直至癥狀緩解。（2）異常情況干預：若監(jiān)測發(fā)現(xiàn)P>95次/分或BP>140/90mmHg，立即協(xié)助患者取舒適坐位或臥位，給予心理安撫（如“別緊張，我們一起調(diào)整呼吸，慢慢會好的”），指導腹式呼吸訓練；若癥狀持續(xù)5分鐘未緩解，遵醫(yī)囑給予氧療（2-3L/min），并及時報告醫(yī)生，必要時配合醫(yī)生完善心電圖檢查，排除心臟器質(zhì)性病變。例如，入院當日下午15:00患者發(fā)作時，P98次/分，BP140/90mmHg，R23次/分，立即給予吸氧2L/min，指導腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），5分鐘后復查P90次/分，BP135/85mmHg，8分鐘后癥狀緩解，P85次/分，BP130/80mmHg，詳細記錄干預過程于護理記錄單。睡眠護理（1）睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜，白天噪音控制在40分貝以下（如關閉病房電視、提醒家屬輕聲交談），夜間控制在30分貝以下；調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%；夜間拉窗簾，使用床頭小燈（亮度<15勒克斯），避免強光刺激；定期更換床單位，保持床鋪平整、干燥、柔軟，為患者創(chuàng)造舒適睡眠環(huán)境。（2）睡前干預措施：每日21:00指導患者溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘），可加入5滴薰衣草精油（經(jīng)患者同意），促進放松；21:30協(xié)助患者整理床單位，指導患者穿著寬松睡衣；22:00播放舒緩音樂（如《月光曲》《自然海浪聲》），音量控制在20-30分貝，持續(xù)20-30分鐘；睡前2小時內(nèi)禁止患者飲用咖啡、濃茶，避免吸煙，避免進食過飽，可少量飲用溫牛奶（約200mL），補充色氨酸，輔助睡眠。（3）睡眠監(jiān)測與個體化干預：指導患者填寫《睡眠日記》，記錄每日入睡時間、入睡時長、覺醒次數(shù)、覺醒持續(xù)時間、起床時間及睡眠質(zhì)量評分（1-10分）；若患者入睡困難超過30分鐘，或覺醒后難以復睡超過15分鐘，護士立即前往病房，陪伴患者進行放松訓練（如漸進式肌肉放松），或進行溫和交談（話題圍繞輕松場景，如“你平時喜歡去海邊嗎？想象一下海風拂過的感覺”），避免患者陷入焦慮思考；每周分析睡眠日記，調(diào)整護理方案，如患者入院第三晚仍存在凌晨覺醒，將睡前音樂播放時間延長至40分