結(jié)腸癌根治術(shù)后腸造口并發(fā)癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，62歲，已婚，退休工人，因“排便習(xí)慣改變伴便血3月余”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排便次數(shù)增多，由每日1次增至3-4次，便中帶暗紅色血液，量約5-10ml/次，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐。自行口服“痔瘡藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸距肛門20cm處見(jiàn)一約3.0cm×2.5cm菜花樣腫物，病理活檢提示“腺癌”。為求進(jìn)一步治療來(lái)我院，門診以“乙狀結(jié)腸癌”收入胃腸外科。患者既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙30年，每日20支，已戒煙5年；飲酒20年，每日約2兩白酒，已戒酒3年。家族中無(wú)惡性腫瘤病史。（二）入院評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.專科檢查：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。肛門指檢：距肛門7cm以內(nèi)未觸及腫物，指套退出無(wú)染血。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；生化檢查：白蛋白38g/L，總膽紅素15.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA8.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常參考值0-37U/ml）；腹部增強(qiáng)CT示：乙狀結(jié)腸腸壁增厚，可見(jiàn)一強(qiáng)化腫物，大小約3.2cm×2.8cm，侵犯腸壁全層，周圍脂肪間隙模糊，未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，肝脾未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。（三）手術(shù)過(guò)程與術(shù)后情況患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，于2025年3月15日在全身麻醉下行“腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+降結(jié)腸雙腔造口術(shù)”。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約150ml，未輸血，手術(shù)時(shí)間約210分鐘。術(shù)后安返胃腸外科ICU，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h）、抑酸（泮托拉唑40mgivqd）、營(yíng)養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸250mlivgttqd、脂肪乳250mlivgttqd）等治療。術(shù)后第1天：患者神志清楚，體溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。造口黏膜紅潤(rùn)，水腫明顯，直徑約4cm，造口周圍皮膚完整，無(wú)滲血、滲液。胃腸減壓引流出淡黃色液體約150ml，腹腔引流管引流出淡紅色液體約80ml?；颊咴V切口疼痛，VAS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予地佐辛5mgivq6h止痛。術(shù)后第3天：體溫38.2℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓125/75mmHg。造口黏膜仍紅潤(rùn)，水腫較前減輕，造口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫，范圍約5cm×4cm，伴有少量淡黃色滲液，患者訴造口周圍皮膚瘙癢、疼痛。腹腔引流管引流出淡黃色液體約50ml，胃腸減壓已拔除，開始少量流質(zhì)飲食。血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%。術(shù)后第5天：體溫37.8℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓132/82mmHg。造口周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大至6cm×5cm，部分皮膚出現(xiàn)糜爛、滲液增多，呈黃綠色，有異味。造口黏膜顏色稍變暗，水腫基本消退?；颊咴V造口周圍疼痛加劇，VAS評(píng)分7分，影響睡眠。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%；生化檢查：白蛋白32g/L。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）皮膚完整性受損與腸造口周圍皮膚受糞便刺激、造口護(hù)理不當(dāng)、局部感染有關(guān)。患者術(shù)后第3天出現(xiàn)造口周圍皮膚紅腫，第5天出現(xiàn)糜爛、滲液，符合皮膚完整性受損的診斷。（二）疼痛與手術(shù)切口疼痛、造口周圍皮膚炎癥刺激有關(guān)?；颊咝g(shù)后第1天切口疼痛VAS評(píng)分5分，術(shù)后第5天造口周圍疼痛VAS評(píng)分7分，影響睡眠，支持該診斷。（三）體溫過(guò)高與造口周圍皮膚感染、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)。患者術(shù)后第3天體溫38.2℃，第5天體溫37.8℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，符合體溫過(guò)高的診斷。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食時(shí)間較長(zhǎng)、消化吸收功能紊亂、造口液丟失有關(guān)。患者術(shù)后第5天白蛋白32g/L，低于正常范圍，支持該診斷。（五）焦慮與對(duì)腸造口的不適應(yīng)、擔(dān)心并發(fā)癥預(yù)后、生活質(zhì)量下降有關(guān)?；颊叱Ｏ蜥t(yī)護(hù)人員詢問(wèn)造口恢復(fù)情況，情緒緊張，夜間睡眠差，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)腸造口護(hù)理知識(shí)不了解、缺乏自我護(hù)理技能有關(guān)?；颊呒凹覍僭谌朐簳r(shí)對(duì)腸造口的護(hù)理方法、并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)一無(wú)所知，術(shù)后無(wú)法正確進(jìn)行造口護(hù)理。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者造口周圍皮膚紅腫、糜爛逐漸愈合，滲液減少至消失，皮膚完整性恢復(fù)。2.患者疼痛程度減輕，VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。3.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），感染得到有效控制。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)造口護(hù)理有信心。6.患者及家屬掌握腸造口自我護(hù)理知識(shí)和技能，能獨(dú)立進(jìn)行造口護(hù)理。（二）護(hù)理計(jì)劃1.皮膚完整性受損護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)造口周圍皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，選擇合適的造口袋，遵醫(yī)囑使用藥物促進(jìn)皮膚愈合。2.疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施，如分散注意力、放松訓(xùn)練等。3.體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測(cè)體溫變化，給予物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素，加強(qiáng)補(bǔ)液。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者病情制定合理的飲食計(jì)劃，給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。5.焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬給予情感支持。6.知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康宣教計(jì)劃，采用多種宣教方式，如口頭講解、示范操作、圖文資料等，向患者及家屬傳授造口護(hù)理知識(shí)和技能。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)1.造口周圍皮膚評(píng)估：每日用造口評(píng)估工具（DET評(píng)分）對(duì)造口周圍皮膚進(jìn)行評(píng)估，記錄皮膚紅腫、糜爛、滲液的范圍和程度。術(shù)后第3天DET評(píng)分：皮膚發(fā)紅（D=2分），侵蝕（E=1分），組織增生（T=0分），總分為3分；術(shù)后第5天DET評(píng)分：皮膚發(fā)紅（D=3分），侵蝕（E=2分），組織增生（T=0分），總分為5分；術(shù)后第7天DET評(píng)分：皮膚發(fā)紅（D=2分），侵蝕（E=1分），組織增生（T=0分），總分為3分；術(shù)后第10天DET評(píng)分：皮膚發(fā)紅（D=1分），侵蝕（E=0分），組織增生（T=0分），總分為1分；術(shù)后第14天DET評(píng)分：0分，皮膚恢復(fù)正常。2.造口護(hù)理操作：每次更換造口袋前，用溫水輕輕清潔造口周圍皮膚，避免使用肥皂或刺激性清潔劑。清潔后用柔軟的毛巾或紙巾輕輕拍干皮膚，禁用摩擦方式。觀察造口黏膜顏色、形態(tài)及水腫情況，確保造口血運(yùn)良好。測(cè)量造口大小，選擇合適尺寸的造口袋，造口袋的開口應(yīng)比造口大1-2mm，避免過(guò)緊壓迫造口或過(guò)松導(dǎo)致糞便滲漏。粘貼造口袋時(shí)，先將造口周圍皮膚涂抹皮膚保護(hù)劑（如3M皮膚保護(hù)膜），待干燥后再粘貼造口袋，增強(qiáng)造口袋的附著力，保護(hù)皮膚免受糞便刺激。3.藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予造口周圍皮膚涂抹氧化鋅軟膏，每日2-3次，保護(hù)皮膚免受刺激，促進(jìn)皮膚修復(fù)。對(duì)于糜爛、滲液明顯的區(qū)域，先用生理鹽水清潔，再用碘伏消毒，然后涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，每日2次，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。術(shù)后第7天，造口周圍皮膚滲液減少，糜爛面縮小，繼續(xù)上述藥物治療；術(shù)后第10天，糜爛面基本愈合，停止使用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，繼續(xù)使用氧化鋅軟膏至皮膚完全恢復(fù)。4.造口袋更換頻率：根據(jù)造口排出物的量和性質(zhì)及時(shí)更換造口袋，一般每日更換1-2次，如有滲漏應(yīng)立即更換。更換時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷造口周圍皮膚。記錄造口袋更換時(shí)間、造口排出物的顏色、性狀和量。（二）疼痛的護(hù)理干預(yù)1.疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、疼痛部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。術(shù)后第1天至第3天，患者切口疼痛明顯，VAS評(píng)分5-6分；術(shù)后第4天至第6天，造口周圍皮膚疼痛加劇，VAS評(píng)分6-7分；術(shù)后第7天至第10天，疼痛逐漸減輕，VAS評(píng)分3-4分；術(shù)后第11天至第14天，疼痛基本緩解，VAS評(píng)分1-2分。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，術(shù)后第1天至第3天，給予地佐辛5mgivq6h；術(shù)后第4天，因造口周圍皮膚疼痛加劇，遵醫(yī)囑調(diào)整為地佐辛5mgivq4h；術(shù)后第7天，疼痛減輕，改為地佐辛5mgivq8h；術(shù)后第10天，疼痛基本緩解，停用靜脈止痛藥物，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，必要時(shí)服用。用藥后觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫造口和切口。通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視、與家屬聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。給予腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹引起的疼痛。教會(huì)患者放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼氣，每次10-15分鐘，每日2-3次，緩解緊張情緒，減輕疼痛感受。（三）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者體溫一次，記錄體溫變化情況。術(shù)后第3天體溫38.2℃，第4天38.5℃，第5天37.8℃，第6天37.5℃，第7天恢復(fù)至37.0℃，之后持續(xù)正常。2.降溫措施：當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），每次15-20分鐘，每4小時(shí)一次。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量約2000-2500ml，促進(jìn)散熱和毒素排出。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對(duì)乙酰氨基酚0.5gpoprn，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)服用。3.感染控制：遵醫(yī)囑留取造口周圍滲液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果提示為大腸埃希菌感染，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感。繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h抗感染治療，療程共7天。加強(qiáng)造口護(hù)理，保持造口周圍皮膚清潔干燥，避免感染加重。觀察患者有無(wú)其他感染征象，如切口紅腫、滲液、咳嗽、咳痰等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、總蛋白等）、體重變化，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后第1天白蛋白38g/L，第5天32g/L，第10天34g/L，第14天36g/L；體重術(shù)后第1天65kg，第7天63kg，第14天64kg。2.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，復(fù)方氨基酸250mlivgttqd、脂肪乳250mlivgttqd、葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2givgttqd，保證每日能量供應(yīng)。術(shù)后第3天拔除胃腸減壓后，開始少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，每次50-100ml，每2-3小時(shí)一次，觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第5天過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，逐漸增加飲食量和種類。術(shù)后第7天改為軟食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如魚肉、雞肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物。3.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者造口排出物的情況調(diào)整飲食，如出現(xiàn)腹瀉，減少高纖維食物的攝入；出現(xiàn)便秘，增加膳食纖維和飲水量。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。每日記錄飲食攝入量和種類，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入情況。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），術(shù)后第5天SAS評(píng)分70分（重度焦慮），術(shù)后第10天SAS評(píng)分50分（輕度焦慮），術(shù)后第14天SAS評(píng)分40分（無(wú)焦慮）。2.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和需求。向患者解釋腸造口的目的、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程、并發(fā)癥的處理方法，讓患者了解病情，減輕對(duì)未知的恐懼。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予情感支持和安慰，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，如何給予患者心理支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：教會(huì)患者放松訓(xùn)練方法，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，每日指導(dǎo)患者練習(xí)2-3次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.健康宣教計(jì)劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力制定個(gè)性化的健康宣教計(jì)劃，分階段進(jìn)行宣教。術(shù)后第1-3天，講解腸造口的基本知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)后第4-7天，示范造口護(hù)理操作方法；術(shù)后第8-14天，指導(dǎo)患者及家屬獨(dú)立進(jìn)行造口護(hù)理操作。2.宣教方式：采用多種宣教方式相結(jié)合，包括口頭講解、示范操作、圖文資料、視頻教學(xué)等。發(fā)放造口護(hù)理手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。組織造口患者交流會(huì)，邀請(qǐng)恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的信心。3.技能培訓(xùn)：手把手教患者及家屬造口護(hù)理操作，包括造口清潔、造口袋更換、造口周圍皮膚護(hù)理等。讓患者及家屬反復(fù)練習(xí)，直至能獨(dú)立完成操作。每次操作后給予指導(dǎo)和糾正，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決。4.出院指導(dǎo)：出院前詳細(xì)告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如造口護(hù)理方法、飲食禁忌、活動(dòng)范圍、復(fù)診時(shí)間等。提供造口護(hù)理咨詢電話，方便患者及家屬隨時(shí)咨詢。告知患者出現(xiàn)造口出血、壞死、狹窄、皮膚嚴(yán)重破損等情況時(shí)及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理造口周圍皮膚并發(fā)癥：術(shù)后密切觀察造口周圍皮膚情況，在患者出現(xiàn)皮膚紅腫、糜爛等并發(fā)癥早期及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，如加強(qiáng)皮膚清潔、使用皮膚保護(hù)劑和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物，選擇合適的造口袋等，有效控制了并發(fā)癥的進(jìn)展，促進(jìn)了皮膚的愈合。2.個(gè)性化的疼痛管理：根據(jù)患者疼痛程度的變化及時(shí)調(diào)整止痛藥物的種類和劑量，并結(jié)合非藥物止痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。3.全面的營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，合理安排腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步過(guò)渡飲食，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.有效的心理干預(yù)：通過(guò)心理評(píng)估、溝通交流、家庭支持和放松訓(xùn)練等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.造口護(hù)理知識(shí)宣教不夠及時(shí)：患者術(shù)后早期對(duì)造口護(hù)理知識(shí)了解甚少，而醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后第1-3天主要關(guān)注患者的生命體征和病情變化，對(duì)造口護(hù)理知識(shí)的宣教不夠深入和及時(shí)，導(dǎo)致患者及家屬在術(shù)后早期無(wú)法正確進(jìn)行造口護(hù)理，可能加重了造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。2.造口袋選擇不夠精準(zhǔn)：在患者術(shù)后早期，由于造口水腫明顯，造口大小變化較快，未能及時(shí)根據(jù)造口大小調(diào)整造口袋的尺寸，導(dǎo)致造口袋與造