國家醫(yī)保局對外培訓(xùn)課件匯報人：XX目錄01醫(yī)保局概述02醫(yī)保政策解讀03醫(yī)?；鸸芾?4醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化06醫(yī)保對外合作交流05醫(yī)保信息化建設(shè)醫(yī)保局概述PART01組織結(jié)構(gòu)介紹組織結(jié)構(gòu)介紹國家醫(yī)保局設(shè)7個內(nèi)設(shè)機構(gòu)，含辦公室、待遇保障司等，分工明確，協(xié)同管理醫(yī)保事務(wù)。職能與職責擬訂醫(yī)保制度政策、規(guī)劃、標準，制定部門規(guī)章并實施政策規(guī)劃制定監(jiān)管醫(yī)?；穑ǚ揽貦C制，推進支付方式改革基金監(jiān)督管理制定醫(yī)保目錄、價格政策，監(jiān)督招標采購與費用醫(yī)藥服務(wù)管理發(fā)展歷程2018年國家醫(yī)保局成立，整合人社、衛(wèi)健等多部門醫(yī)保職能，實現(xiàn)"三保合一"。01機構(gòu)組建與職能整合從1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保到2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，2023年參保率穩(wěn)定在95%。02制度完善與全民覆蓋2018年后推進DRG/DIP支付改革、藥品集采，2025年新增91種藥品納入醫(yī)保目錄。03改革深化與高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)保政策解讀PART02基本醫(yī)療保險政策職工醫(yī)保與居民醫(yī)保雙軌并行，覆蓋全體公民，提供基本醫(yī)療保障。醫(yī)保類型與覆蓋0102個人繳費與政府補助結(jié)合，連續(xù)參保享大病保險激勵，斷保設(shè)待遇等待期。參保繳費與待遇03簡化參保流程，推動村衛(wèi)生室納入醫(yī)保，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管。醫(yī)保服務(wù)與管理醫(yī)保支付方式改革DRG/DIP付費模式替代按項目付費，提升基金使用效率，規(guī)范診療行為。醫(yī)保支付變革01提高基金平穩(wěn)運行預(yù)期，構(gòu)建醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方共贏機制。支付改革目的02廣東試點門診按人頭付費，傾斜老年兒童群體，促進分級診療。門診支付創(chuàng)新03藥品與醫(yī)療服務(wù)價格國家通過集采、零差率等政策調(diào)控藥品價格，減輕患者負擔。藥品價格管理依據(jù)成本、技術(shù)難度及市場供需，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。醫(yī)療服務(wù)定價醫(yī)保基金管理PART03基金收支情況01基金收入穩(wěn)健2024年總收入3.48萬億元，同比增長4.4%，實現(xiàn)收入穩(wěn)定與經(jīng)濟恢復(fù)統(tǒng)籌。02基金支出可控2024年總支出2.97萬億元，同比增長5.5%，支出增速與收入增速協(xié)調(diào)性增強。風險控制與監(jiān)管構(gòu)建事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后懲處的閉環(huán)管理，嚴打欺詐騙保行為全鏈條監(jiān)管體系01應(yīng)用藥品追溯碼、大數(shù)據(jù)分析，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)常態(tài)化篩查和風險預(yù)警智能監(jiān)管技術(shù)應(yīng)用02實施醫(yī)保支付資格記分管理，對違規(guī)人員暫停或終止醫(yī)保支付資格支付資格管理制度03基金信息化建設(shè)簡介：通過數(shù)字化工具實現(xiàn)診療、結(jié)算數(shù)據(jù)全鏈條追溯，強化監(jiān)管效能。基金信息化建設(shè)01推廣藥品耗材追溯碼，構(gòu)建從生產(chǎn)到使用的閉環(huán)體系，遏制藥品回流等違規(guī)行為。數(shù)據(jù)追溯體系02依托醫(yī)保信息平臺，運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，提升基金支付資格監(jiān)管的精準度。智能監(jiān)控系統(tǒng)03醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化PART04醫(yī)保服務(wù)流程優(yōu)化報銷流程，縮短等待時間醫(yī)保服務(wù)流程簡化登記手續(xù)醫(yī)保服務(wù)流程信息化服務(wù)手段搭建線上醫(yī)保服務(wù)平臺，實現(xiàn)業(yè)務(wù)在線辦理，提升服務(wù)效率。線上辦理平臺引入智能客服，快速響應(yīng)咨詢，提供24小時不間斷服務(wù)。智能客服系統(tǒng)提升服務(wù)效率01簡化辦事流程精簡醫(yī)保服務(wù)環(huán)節(jié)，減少不必要的證明材料，提升辦理速度。02推廣線上服務(wù)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供線上醫(yī)保服務(wù)，實現(xiàn)24小時便捷辦理。醫(yī)保信息化建設(shè)PART05信息系統(tǒng)架構(gòu)采用分布式云服務(wù)模式，適配國產(chǎn)化數(shù)據(jù)庫，支持微服務(wù)化部署及橫向擴展。分布式云架構(gòu)涵蓋網(wǎng)絡(luò)邊界防護、主機入侵檢測、數(shù)據(jù)訪問審計三層防御，實時監(jiān)控資源使用率。安全與運維體系基于HSAF框架設(shè)計，封裝核心云支撐服務(wù)適配接口，實現(xiàn)云產(chǎn)品解耦。HSAF技術(shù)框架010203數(shù)據(jù)安全與隱私保護對數(shù)據(jù)產(chǎn)生到銷毀各環(huán)節(jié)實施安全管控，確保合規(guī)安全。全生命周期管理制定分級分類制度，重點保護敏感數(shù)據(jù)，防止信息泄露。分級分類保護信息化在醫(yī)保中的應(yīng)用數(shù)據(jù)共享與監(jiān)管：建立多級醫(yī)療保障數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)醫(yī)保信息全國共享，強化基金監(jiān)管，遏制騙保行為。全流程線上服務(wù)：通過電子醫(yī)?？▽崿F(xiàn)掛號、繳費、結(jié)算等環(huán)節(jié)“一碼通辦”，提升就醫(yī)效率。智能服務(wù)創(chuàng)新：引入智能客服、掌上電子地圖等工具，提供政策解答、服務(wù)導(dǎo)航，優(yōu)化群眾辦事體驗。010203信息化在醫(yī)保中的應(yīng)用醫(yī)保對外合作交流PART06國際醫(yī)保體系比較政府主導(dǎo)，稅收籌資，提供免費醫(yī)療服務(wù)，覆蓋廣泛。英國NHS體系社會醫(yī)療保險覆蓋全民，雇主雇員共擔費用，管理嚴格。德國醫(yī)保模式對外合作項目案例國家醫(yī)保局與越南社保總局就醫(yī)療保障領(lǐng)域合作進行友好交流，深化中越命運共同體建設(shè)。中越醫(yī)保交流面向非洲、東南亞國家舉辦醫(yī)療保障能力建設(shè)研修班，分享中國醫(yī)保經(jīng)驗，助力發(fā)展