壓瘡診療護理臨床操作標準一、引言壓瘡（壓力性損傷）是長期臥床、術(shù)后制動、老年衰弱等人群的常見并發(fā)癥，不僅延長住院周期、增加醫(yī)療成本，還可能引發(fā)感染、敗血癥等嚴重后果，直接影響患者預(yù)后與醫(yī)療質(zhì)量。規(guī)范壓瘡的診療與護理操作，是降低其發(fā)生率、提高愈合率的核心環(huán)節(jié)。本標準基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，從風(fēng)險評估、分期診療、護理操作、質(zhì)量控制等維度構(gòu)建系統(tǒng)化操作規(guī)范，為臨床醫(yī)護人員提供實用指引。二、壓瘡風(fēng)險評估規(guī)范（一）評估工具選擇臨床推薦使用Braden量表（感知能力、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力6個維度）或Norton量表（身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力、失禁情況5個維度），其中Braden量表因維度更全面，在國內(nèi)外指南中被優(yōu)先推薦。量表評分≤12分為高風(fēng)險，13~14分為中風(fēng)險，15~18分為低風(fēng)險，需結(jié)合患者實際情況動態(tài)判斷。（二）評估時機與頻率首次評估：患者入院（或轉(zhuǎn)入）2小時內(nèi)完成，明確風(fēng)險等級；動態(tài)評估：術(shù)后24小時內(nèi)、病情變化（如意識改變、活動能力下降）、使用約束具/鎮(zhèn)靜藥物、營養(yǎng)狀態(tài)惡化時立即復(fù)評；常規(guī)復(fù)評：低風(fēng)險患者每周1次，中風(fēng)險患者每3天1次，高風(fēng)險患者每日1次，出院前再次評估。（三）評估內(nèi)容要點皮膚狀況：重點觀察骨隆突處（骶尾、髖部、足跟、肘部等）有無發(fā)紅、水腫、破損，按壓紅斑區(qū)域判斷是否“指壓不褪色”（I期壓瘡特征）；活動與移動能力：評估患者自主翻身、坐起、變換體位的能力，區(qū)分“完全受限”“部分受限”“不受限”；營養(yǎng)與潮濕：記錄進食模式（經(jīng)口、鼻飼、靜脈營養(yǎng)）、失禁類型（尿、糞）及皮膚潮濕頻率，潮濕環(huán)境會加速皮膚損傷。三、壓瘡分期診療標準（一）分期與臨床表現(xiàn)1.I期（皮膚完整，非蒼白性發(fā)紅）：骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限性紅斑，指壓后不褪色（提示皮下血管受壓損傷），皮膚溫度、硬度可能改變，無破損。2.II期（部分皮層缺損，真皮層暴露）：表皮或真皮部分缺失，創(chuàng)面呈淺表性，基底紅潤（“草莓樣”肉芽），可伴血清性滲出，無腐肉或壞死組織。3.III期（全層皮膚缺損，皮下組織暴露）：全層皮膚缺失，可累及皮下脂肪，創(chuàng)面呈火山口狀，伴腐肉或壞死組織，深度未達筋膜層。4.IV期（全層組織缺損，筋膜/肌肉/骨骼暴露）：全層皮膚、皮下組織缺失，筋膜、肌肉甚至骨骼暴露，常伴竇道、潛行或壞死組織，易合并感染。5.不可分期壓瘡：全層皮膚缺損，創(chuàng)面被腐肉、焦痂覆蓋，無法判斷實際深度，需清創(chuàng)后明確分期。6.深部組織損傷期：皮膚完整但出現(xiàn)紫色/栗色斑塊（或水皰），觸之較硬，提示皮下軟組織受壓力/剪切力損傷，可能快速進展為III/IV期。（二）分期診療措施1.I期壓瘡減壓：每2小時翻身1次（高風(fēng)險患者每1小時），采用30°側(cè)臥體位（避免90°壓迫），使用減壓床墊（如氣墊床、泡沫床墊）或減壓敷料（透明貼、泡沫敷料）保護骨隆突處；皮膚護理：溫水清潔（pH5.5~7.0清潔劑），輕柔拍干，避免摩擦；干燥皮膚涂抹凡士林、甘油等潤膚劑，潮濕皮膚使用吸收性敷料（如藻酸鹽）。2.II期壓瘡創(chuàng)面處理：生理鹽水清潔創(chuàng)面，去除痂皮/滲出物；選擇水膠體敷料（促進上皮再生）或水凝膠敷料（保持濕潤環(huán)境），根據(jù)滲出量1~3天更換；感染預(yù)防：觀察創(chuàng)面有無膿性滲出、異味、疼痛加重，若出現(xiàn)感染跡象（如體溫升高、創(chuàng)面紅腫），取分泌物做細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。3.III/IV期及不可分期壓瘡清創(chuàng)：優(yōu)先選擇自溶性清創(chuàng)（水凝膠敷料軟化腐肉，2~3天更換）或酶解清創(chuàng)（膠原酶軟膏，每日1次）；感染或壞死組織多者可采用機械清創(chuàng)（無菌生理鹽水沖洗、輕柔刮除），但需避免損傷健康組織；創(chuàng)面修復(fù)：清創(chuàng)后根據(jù)滲出量選擇敷料：滲出多者用藻酸鹽敷料（吸收滲液），滲出少者用泡沫敷料（保護創(chuàng)面）；深度創(chuàng)面可采用負壓封閉引流（VSD），調(diào)節(jié)負壓至-125~-450mmHg，每日觀察引流液性狀，每周更換貼膜；感染控制：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性且伴全身感染癥狀（如發(fā)熱、白細胞升高）時，靜脈使用敏感抗生素，局部用含銀離子/聚維酮碘的抗菌敷料。4.深部組織損傷期緊急減壓：立即解除壓力源，避免按摩或熱敷；創(chuàng)面觀察：若出現(xiàn)水皰，直徑＜2cm者保留皰皮（減少感染風(fēng)險），直徑≥2cm者在無菌操作下抽吸皰液，涂抹抗生素軟膏后用無菌敷料覆蓋；預(yù)防進展：每12小時評估皮膚變化，若出現(xiàn)破損，按II期壓瘡處理。四、護理操作核心規(guī)范（一）體位管理與減壓技術(shù)1.翻身與體位擺放：翻身時保持身體縱軸在同一平面，避免拖、拉、拽（減少剪切力）；30°側(cè)臥體位：背部墊軟枕，使髖部、肩部與床面呈30°，膝部微屈，兩腿間夾軟枕，避免腘窩受壓；坐位患者：每15~30分鐘抬臀1次（使用坐墊或減壓氣墊），避免久坐。2.減壓裝置使用：高風(fēng)險患者使用交替充氣床墊（壓力波動周期10~15分鐘），中風(fēng)險患者使用靜態(tài)泡沫床墊（硬度適中，分散壓力）；足跟、肘部等局部受壓點可使用減壓墊（如硅膠墊、凝膠墊），避免直接接觸床面。（二）皮膚護理細節(jié)1.清潔與保濕：每日用溫水清潔皮膚（水溫38~40℃），失禁患者及時清潔會陰部，使用pH中性清潔劑（避免肥皂）；干燥皮膚每日涂抹潤膚劑（如含神經(jīng)酰胺的乳液），重點關(guān)注骨隆突處、四肢末端；避免使用爽身粉（堵塞毛孔，增加摩擦力）或乙醇、碘伏等刺激性消毒劑直接涂抹創(chuàng)面周圍皮膚。2.失禁管理：尿失禁患者使用透氣型尿墊（每2小時更換）或留置導(dǎo)尿管（短期使用，定期夾閉訓(xùn)練）；糞失禁患者及時清理排泄物，用溫水清潔后涂抹皮膚保護膜（如液體敷料），預(yù)防浸漬。（三）營養(yǎng)支持策略1.營養(yǎng)評估：采用NRS2002量表評估營養(yǎng)風(fēng)險，結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數(shù)判斷營養(yǎng)狀態(tài)；2.膳食干預(yù)：鼓勵經(jīng)口進食者攝入高蛋白（1.2~1.5g/kg·d）、高熱量（30~35kcal/kg·d）飲食，增加瘦肉、魚類、蛋類、乳制品及新鮮蔬果；3.特殊支持：營養(yǎng)不良或不能經(jīng)口進食者，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼/造瘺）或腸外營養(yǎng)，補充鋅（促進膠原合成）、維生素C（抗氧化）等營養(yǎng)素。（四）疼痛管理實踐1.疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）或面部表情量表，換藥前、后30分鐘各評估1次，記錄疼痛程度（0~10分）；2.干預(yù)措施：非藥物鎮(zhèn)痛：調(diào)整體位、播放音樂、深呼吸訓(xùn)練分散注意力；藥物鎮(zhèn)痛：輕度疼痛（NRS1~3分）用非甾體抗炎藥（如布洛芬），中度疼痛（4~6分）用弱阿片類（如曲馬多），重度疼痛（7~10分）用強阿片類（如嗎啡）；換藥技巧：揭除敷料前用生理鹽水濕潤，動作輕柔，避免暴力撕扯；感染創(chuàng)面換藥時先清除分泌物，再覆蓋敷料，減少刺激。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）管理組織與職責(zé)成立壓瘡管理小組（由傷口?？谱o士、醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師組成），職責(zé)包括：制定科室壓瘡防治流程，定期修訂；督查護理記錄（評估表、翻身記錄、創(chuàng)面處理記錄）的完整性與準確性；分析壓瘡發(fā)生案例，查找系統(tǒng)漏洞（如評估滯后、措施未落實），提出改進措施。（二）數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析統(tǒng)計院內(nèi)壓瘡發(fā)生率（新發(fā)生壓瘡例數(shù)/住院患者總數(shù)×100%）、治愈率（愈合壓瘡例數(shù)/總壓瘡例數(shù)×100%）、好轉(zhuǎn)率；每月召開質(zhì)量分析會，針對高發(fā)科室（如ICU、神經(jīng)外科）、高風(fēng)險人群（如老年癡呆、脊髓損傷）進行根因分析，制定針對性措施（如增加翻身頻次、優(yōu)化營養(yǎng)方案）。（三）培訓(xùn)與教育新員工培訓(xùn)：入職1周內(nèi)完成壓瘡評估、分期、護理操作的理論與實操考核；繼續(xù)教育：每季度開展案例討論（如“III期壓瘡負壓治療失敗案例分析”）、新技術(shù)培訓(xùn)（如超聲清創(chuàng)、生物敷料應(yīng)用）；患者教育：向患者及家屬講解壓瘡危害、翻身技巧、皮膚護理方法，發(fā)放圖文手冊，提高自我管理能力。（四）多學(xué)科協(xié)作醫(yī)護協(xié)作：醫(yī)師主導(dǎo)診療方案（如清創(chuàng)時機、抗生素使用），護士落實護理措施（如減壓、換藥），每日交接班時溝通創(chuàng)面變化；營養(yǎng)支持：營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)制定個性化膳食計劃，必要時聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整糖尿病患者血糖（高血糖延緩創(chuàng)面愈合）；康復(fù)介入：早期開展肢體被動運動、坐起訓(xùn)練，減少制動時間，降低壓瘡風(fēng)險。六、實踐應(yīng)用與案例分析（一）案例1：老年腦卒中患者I期壓瘡的防治患者男性，78歲，腦卒中后臥床，Braden評分11分（高風(fēng)險），入院第2天骶尾部出現(xiàn)I期壓瘡（指壓不褪色紅斑）。評估與措施：立即調(diào)整翻身頻率為每1小時1次，采用30°側(cè)臥體位，骶尾部貼透明減壓貼；每日清潔皮膚后涂抹凡士林，指導(dǎo)家屬協(xié)助抬臀訓(xùn)練；轉(zhuǎn)歸：3天后紅斑消退，1周后Braden評分升至15分（低風(fēng)險），出院前未再發(fā)生壓瘡。（二）案例2：術(shù)后III期壓瘡的多學(xué)科診療患者女性，65歲，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后制動，骶尾部出現(xiàn)III期壓瘡（直徑4cm，深達皮下脂肪，伴膿性滲出）。診療過程：1.清創(chuàng)：首次用生理鹽水沖洗，清除腐肉，后改用膠原酶軟膏（每日1次）自溶清創(chuàng)，3天后腐肉軟化；2.創(chuàng)面處理：清創(chuàng)后使用藻酸鹽敷料（吸收滲液），2天后更換為泡沫敷料；3.營養(yǎng)支持：NRS2002評分5分（高風(fēng)險），啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（每日補充蛋白質(zhì)80g）；4.疼痛管理：NRS評分6分，予曲馬多緩釋片（100mgbid），換藥前30分鐘加服布洛芬；轉(zhuǎn)歸：2周后創(chuàng)面縮小至2