兒童口腔診療因患者認(rèn)知水平、配合度及口腔疾病特點(diǎn)的特殊性，需建立更細(xì)致的流程規(guī)范與文檔管理體系?？茖W(xué)的診療流程能提升服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范的文檔記錄則為診療質(zhì)量追溯、醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處置提供核心依據(jù)。本文結(jié)合兒童口腔醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，從診療全流程及文檔管理維度展開闡述。一、診療前準(zhǔn)備：評(píng)估、溝通與安全前置（一）接診與初篩：兼顧專業(yè)評(píng)估與心理破冰兒童初診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需以游戲化語(yǔ)言替代生硬指令（如“我們來(lái)看看牙齒小城堡里有沒(méi)有小蟲子”），同步完成：基礎(chǔ)信息采集：記錄年齡、主訴（家長(zhǎng)代訴或兒童簡(jiǎn)單表述，如“牙齒疼”“牙上有黑洞”）、既往口腔治療史（含是否恐懼牙科操作）。初步口腔評(píng)估：觀察口腔外觀（齲齒、牙齦紅腫、牙列不齊等）、吞咽/呼吸模式（排查吞咽障礙或上氣道問(wèn)題），評(píng)估兒童行為配合度（通過(guò)模仿“張嘴”“漱口”動(dòng)作判斷）。全身健康篩查：詢問(wèn)過(guò)敏史（如抗生素、麻醉劑）、全身疾病史（如哮喘、心臟?。?，必要時(shí)建議家長(zhǎng)提供近期體檢報(bào)告。（二）溝通與知情同意：雙向理解的“兒童友好”模式需同時(shí)與家長(zhǎng)和兒童建立有效溝通：家長(zhǎng)端：用通俗語(yǔ)言說(shuō)明診療必要性（如“乳牙齲壞會(huì)影響吃飯和新牙生長(zhǎng)”）、方案（充填/根管治療/拔除等）、風(fēng)險(xiǎn)（如治療中哭鬧可能導(dǎo)致器械誤傷）及替代方案（如保守觀察的利弊），簽署《兒童口腔診療知情同意書》（需明確診療項(xiàng)目、費(fèi)用范圍、復(fù)診要求）。兒童端：通過(guò)繪本、動(dòng)畫或“牙科小道具”（如卡通牙模、發(fā)光口鏡）演示操作，將器械描述為“牙齒小火車”“泡泡槍（氣槍）”，降低恐懼感。對(duì)低齡或恐懼兒童，提前告知“治療時(shí)會(huì)戴‘小帽子’（防護(hù)鉛衣）”“嘴巴里會(huì)有甜甜的水（消毒凝膠）”。（三）環(huán)境與器械準(zhǔn)備：安全與舒適的雙重保障診室環(huán)境：設(shè)置卡通主題墻面、安撫區(qū)（含繪本、毛絨玩具），播放輕柔兒歌；診療臺(tái)旁放置防墜護(hù)欄，避免兒童突然起身摔傷。器械管理：消毒滅菌：所有器械嚴(yán)格遵循“一人一用一滅菌”，手機(jī)、車針等高溫高壓滅菌（滅菌后標(biāo)注失效日期）；表面消毒采用含氯消毒劑擦拭，每日終末消毒時(shí)開啟紫外線燈30分鐘。兒童專用器械：選擇小尺寸牙鉆（轉(zhuǎn)速≤30萬(wàn)轉(zhuǎn)/分鐘）、彎角防誤吞吸唾管、卡通圖案的牙椅頭枕，降低操作刺激與誤吞風(fēng)險(xiǎn)。二、診療中流程：行為引導(dǎo)、規(guī)范操作與應(yīng)急處置（一）行為引導(dǎo)與安撫：從“被動(dòng)配合”到“主動(dòng)參與”針對(duì)不同配合度兒童，采用分層策略：低恐懼兒童：開展“牙齒小衛(wèi)士”游戲（讓兒童用玩具牙鉆給玩偶“補(bǔ)牙”），操作時(shí)同步鼓勵(lì)（如“你比小熊還勇敢，已經(jīng)幫3顆牙齒趕走蟲子啦”）。中度恐懼兒童：使用笑氣鎮(zhèn)靜（需家長(zhǎng)簽字確認(rèn)），調(diào)節(jié)濃度至50%-70%（根據(jù)體重調(diào)整），全程監(jiān)測(cè)生命體征；或口服咪達(dá)唑侖（劑量≤0.5mg/kg），待兒童進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)后操作。高恐懼兒童：建議轉(zhuǎn)診至兒童口腔?？苹蛟谌砺樽硐轮委煟杼崆巴瓿陕樽碓u(píng)估（含血常規(guī)、凝血功能等）。（二）診療操作規(guī)范：分病種的精細(xì)化流程以常見兒童口腔疾病為例，操作要點(diǎn)如下：齲病充填：1.隔濕：優(yōu)先使用橡皮障（兒童型號(hào)），無(wú)橡皮障時(shí)采用棉卷+吸唾管，避免唾液污染窩洞。2.去腐：用小球鉆低速去腐，保留軟化牙本質(zhì)（兒童牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體修復(fù)能力強(qiáng)），避免露髓。3.充填：選擇含氟樹脂（如玻璃離子暫封+樹脂充填），充填后調(diào)頜至“輕接觸”，避免咬合創(chuàng)傷。乳牙牙髓治療：1.開髓：用小號(hào)球鉆，避免穿通髓室底（乳牙髓腔形態(tài)與恒牙不同）。2.根管預(yù)備：采用手動(dòng)銼（20#-30#），生理鹽水沖洗，禁止使用根管消毒劑（如甲醛甲酚，易損傷恒牙胚），根管充填用碘仿糊劑。早期錯(cuò)頜畸形干預(yù)：取模前讓兒童咬住“草莓味咬膠”練習(xí)閉口，使用藻酸鹽印模材（調(diào)拌后30秒內(nèi)完成取模，避免凝固后刺激口腔）；面型分析時(shí)結(jié)合家長(zhǎng)描述的“睡眠打鼾”“咬唇習(xí)慣”等行為史。（三）應(yīng)急處理：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與快速響應(yīng)診療中需警惕三類意外：誤吞/誤吸：若發(fā)生器械（如車針、充填物）誤吞，立即讓兒童保持頭低腳高體位，拍X線定位，必要時(shí)聯(lián)系消化科內(nèi)鏡取出；誤吸則需緊急行海姆立克法，同時(shí)呼叫急救。過(guò)敏反應(yīng)：若使用局麻藥物（如阿替卡因）后出現(xiàn)皮疹、呼吸急促，立即停止操作，給予腎上腺素（0.01mg/kg，皮下注射）、吸氧，啟動(dòng)急救流程。情緒引發(fā)的意外：兒童劇烈哭鬧可能導(dǎo)致血壓升高、缺氧，需暫停操作，用安撫奶嘴或家長(zhǎng)懷抱平復(fù)情緒，待生命體征平穩(wěn)后再評(píng)估是否繼續(xù)。三、診療后管理：醫(yī)囑、復(fù)診與長(zhǎng)期隨訪（一）醫(yī)囑與健康教育：家庭維護(hù)的“可視化”指導(dǎo)家長(zhǎng)端：發(fā)放《兒童口腔護(hù)理手冊(cè)》（含巴氏刷牙法兒童版圖示、飲食建議“少糖+餐后漱口”、牙線使用方法），強(qiáng)調(diào)“每3個(gè)月更換牙刷”“避免睡前喝奶”。兒童端：贈(zèng)送“刷牙打卡表”（卡通貼紙獎(jiǎng)勵(lì)），用“牙齒警察”故事講解口腔清潔的重要性（如“牙菌斑是牙齒上的小怪獸，需要每天用牙刷打敗它”）。（二）復(fù)診與隨訪：全周期的健康追蹤復(fù)診安排：根據(jù)病情設(shè)定時(shí)間（如齲病充填后1周復(fù)查咬合，牙髓治療后2周復(fù)查根尖周情況），復(fù)診時(shí)優(yōu)先安排熟悉的醫(yī)護(hù)人員，增強(qiáng)兒童信任感。隨訪反饋：治療后3天內(nèi)電話隨訪（如“寶寶回家后有沒(méi)有說(shuō)牙齒疼呀？”），記錄家長(zhǎng)反饋的“進(jìn)食不適”“牙齦紅腫”等問(wèn)題，調(diào)整后續(xù)診療計(jì)劃；對(duì)正畸兒童，每月通過(guò)微信推送“牙齒移動(dòng)小知識(shí)”，提升依從性。四、文檔管理規(guī)范：精準(zhǔn)記錄與隱私保護(hù)（一）病歷書寫要求：“兒童友好”的臨床敘事兒童病歷需兼顧專業(yè)性與可讀性：主訴：家長(zhǎng)代訴（如“媽媽發(fā)現(xiàn)孩子門牙發(fā)黑2個(gè)月”）或兒童表述（如“我牙疼，吃甜的更疼”）。現(xiàn)病史：記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間、加重/緩解因素（如“牙疼在晚上睡覺前更明顯”）、既往自行處理（如“用花椒咬在牙上”）。檢查記錄：分“口腔局部”（如“右下乳磨牙（D）齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層，探痛（+），冷診（+），無(wú)松動(dòng)”）和“全身情況”（如“合作度：主動(dòng)張嘴，偶有躲閃”）。診療計(jì)劃：分階段描述（如“1.首次治療：去腐+玻璃離子暫封；2.二次治療：樹脂充填；3.復(fù)診：1周后復(fù)查”）。（二）文檔分類與歸檔：全流程的證據(jù)鏈核心文檔：門診病歷、知情同意書、影像資料（X光/CBCT，需標(biāo)注“兒童低劑量拍攝”）、麻醉/鎮(zhèn)靜記錄（含劑量、生命體征）。歸檔要求：紙質(zhì)病歷按“日期+姓名首字母”排序，存放于帶鎖文件柜；電子病歷加密存儲(chǔ)，設(shè)置“家長(zhǎng)查詢碼”（僅可查看非隱私信息）；影像資料刻錄光盤，與病歷編號(hào)一一對(duì)應(yīng)。（三）隱私保護(hù)：合規(guī)與人文的平衡禁止在病歷中記錄兒童身份證號(hào)、家庭具體住址（可寫“XX小區(qū)附近”）；電話隨訪時(shí)先確認(rèn)家長(zhǎng)身份（如“請(qǐng)問(wèn)是XX小朋友的媽媽嗎？”）。電子病歷系統(tǒng)設(shè)置分級(jí)權(quán)限，僅主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)可查看完整病歷，實(shí)習(xí)人員需經(jīng)授權(quán)且僅能查看脫敏信息。結(jié)語(yǔ)兒童牙科診療流程與文檔管理的核心，是在“醫(yī)療安全”與“兒童心理”間找到平衡。規(guī)范的流程能降低操作風(fēng)險(xiǎn)、提升治療效果，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈?/p>