2015年，我院以“質(zhì)量安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)”為核心，持續(xù)完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，通過優(yōu)化流程、強(qiáng)化培訓(xùn)、信息化支撐等手段推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升。本年度門急診量、出院人次保持合理增長，重點(diǎn)專科建設(shè)取得進(jìn)展，醫(yī)療安全事件發(fā)生率總體可控。現(xiàn)將全年醫(yī)療質(zhì)量情況分析如下：一、醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)運(yùn)行情況（一）診療服務(wù)效率1.門急診與住院服務(wù)：全年門急診接診量較上年增長約X%，出院患者人數(shù)同比增長X%。內(nèi)科系統(tǒng)平均住院日控制在X天，外科系統(tǒng)因手術(shù)病種復(fù)雜度提升，平均住院日較上年略增X天（仍低于行業(yè)標(biāo)桿值）。骨科、心血管內(nèi)科等重點(diǎn)?？仆ㄟ^優(yōu)化術(shù)前評估、術(shù)后康復(fù)流程，住院周期縮短X天，患者周轉(zhuǎn)效率提升。2.手術(shù)服務(wù)：全年完成手術(shù)例數(shù)較上年增長X%，三四級手術(shù)占比提升至X成，疑難復(fù)雜手術(shù)能力增強(qiáng)。日間手術(shù)開展科室擴(kuò)展至普外科、眼科等，占擇期手術(shù)比例達(dá)X%，平均住院日壓縮至X天，患者滿意度提升。（二）醫(yī)療安全管理1.手術(shù)并發(fā)癥與不良事件：手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為X%，切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥經(jīng)術(shù)前營養(yǎng)評估、術(shù)中保溫等干預(yù)，下半年發(fā)生率較上半年下降X%。醫(yī)療不良事件上報率較上年提升X%，以跌倒、用藥錯誤為主，經(jīng)根本原因分析（RCA）后制定防范措施X項(xiàng)，相關(guān)事件再發(fā)率下降X%。2.醫(yī)院感染控制：全院醫(yī)院感染率為X%，ICU、新生兒科感染率分別為X%、X%（均低于國家標(biāo)準(zhǔn)）。抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）較上年下降X，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時機(jī)合理率達(dá)X%，但個別科室存在術(shù)后用藥超療程現(xiàn)象。（三）診療質(zhì)量內(nèi)涵1.合理用藥：住院患者抗菌藥物使用率為X%（較上年下降X個百分點(diǎn)），門診抗菌藥物處方占比X%（符合管控要求）。腫瘤內(nèi)科、呼吸科等存在個別超說明書用藥案例，經(jīng)藥事委員會點(diǎn)評后規(guī)范了用藥依據(jù)及知情告知流程。2.檢驗(yàn)與檢查質(zhì)量：檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價（EQA）合格率達(dá)X%，影像科CT、MRI檢查陽性率分別為X%、X%（較上年提升X%），減少不必要檢查。病理科冰凍切片與石蠟切片符合率為X%，保障手術(shù)決策準(zhǔn)確性。3.病歷質(zhì)量：運(yùn)行病歷合格率為X%，終末病歷甲級率X%，但年輕醫(yī)師病歷存在主訴與現(xiàn)病史關(guān)聯(lián)性不足、手術(shù)記錄細(xì)節(jié)缺失等問題。二、醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題（一）流程優(yōu)化與資源配置泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科等科室患者等待檢查時間較長，因設(shè)備維護(hù)調(diào)度、檢查預(yù)約流程繁瑣，導(dǎo)致患者住院日延長，影響床位周轉(zhuǎn)。（二）安全管理薄弱環(huán)節(jié)1.手術(shù)安全：個別低年資醫(yī)師術(shù)前討論深度不足，手術(shù)風(fēng)險評估流于形式，1例高齡患者術(shù)后出現(xiàn)心功能不全并發(fā)癥（經(jīng)多學(xué)科協(xié)作救治后好轉(zhuǎn)），暴露出術(shù)前評估體系需細(xì)化。2.院感防控：介入手術(shù)室、血透室等重點(diǎn)部門，手衛(wèi)生依從率雖達(dá)X%，但物表消毒記錄偶有缺失，存在交叉感染隱患。（三）質(zhì)量內(nèi)涵提升不足1.合理用藥：腫瘤靶向藥物、生物制劑使用中，部分醫(yī)師對藥物相互作用、不良反應(yīng)監(jiān)測掌握不足，年度發(fā)生X例藥物不良反應(yīng)事件（X例因處置不及時延長住院時間）。2.病歷書寫：規(guī)培醫(yī)師病歷書寫規(guī)范性待加強(qiáng)，上級醫(yī)師審核把關(guān)不嚴(yán)，X份終末病歷因“三級查房記錄不及時”“輔助檢查結(jié)果分析缺失”被判定為乙級病歷。三、改進(jìn)措施與下一步計劃（一）流程優(yōu)化與效率提升1.推行“檢查預(yù)約中心”模式，整合超聲、CT、磁共振等資源，實(shí)行分時段預(yù)約，目標(biāo)將平均檢查等待時間從X天壓縮至X天。2.重點(diǎn)科室開展“床位彈性管理”，根據(jù)患者病情分級（急危、疑難、普通）動態(tài)調(diào)整床位，優(yōu)先保障急重癥患者收治，提高床位使用效率。（二）安全管理強(qiáng)化1.手術(shù)安全：完善“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程管理，要求術(shù)前討論包含“老年患者臟器功能評估”“高風(fēng)險手術(shù)應(yīng)急預(yù)案”等內(nèi)容，每月召開手術(shù)并發(fā)癥分析會，針對典型案例復(fù)盤培訓(xùn)。2.院感防控：開展“院感精細(xì)化管理月”活動，重點(diǎn)部門實(shí)行“物表消毒雙人核對制”，每月抽查消毒記錄完整性，將手衛(wèi)生依從率納入科室績效考核。（三）質(zhì)量內(nèi)涵深化1.合理用藥：邀請藥學(xué)專家開展“新型藥物臨床應(yīng)用”專項(xiàng)培訓(xùn)，建立“特殊藥物使用會診制”，對超說明書用藥、高風(fēng)險藥物使用實(shí)行藥師-醫(yī)師聯(lián)合審核，每季度發(fā)布“藥物不良反應(yīng)警示案例”。2.病歷質(zhì)控：實(shí)施“病歷導(dǎo)師制”，高年資醫(yī)師一對一指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師書寫病歷，每月開展“病歷質(zhì)量擂臺賽”，將病歷質(zhì)量與醫(yī)師職稱晉升、績效掛鉤。（四）信息化支撐上線“醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)”，對平均住院日、抗菌藥物使用、不良事件上報等指標(biāo)實(shí)時預(yù)警，自動推送整改提示至科室主任，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管控從“事后檢查”向“事中干預(yù)”轉(zhuǎn)變。結(jié)語：2015年我院醫(yī)療質(zhì)量在效率、安全、內(nèi)涵方面均