醫(yī)保反欺詐專項整治工作方案一、工作背景與目標(biāo)醫(yī)療保障基金是人民群眾的“救命錢”，其安全高效使用關(guān)乎民生福祉與醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。近年來，欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為時有發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害基金安全、擾亂醫(yī)療秩序。為嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)管理，維護(hù)基金安全和參保群眾合法權(quán)益，特制定本專項整治工作方案。本次整治以“零容忍”態(tài)度打擊醫(yī)保欺詐行為，通過全面排查、集中整治、建章立制，實現(xiàn)三個目標(biāo)：一是有效遏制欺詐騙保蔓延態(tài)勢，挽回基金損失；二是規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員及相關(guān)主體的服務(wù)與就醫(yī)行為；三是構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。二、整治范圍與重點對象本次整治覆蓋醫(yī)?；鹗褂萌鞒蹋攸c整治對象包括：1.定點醫(yī)藥機構(gòu)：涵蓋定點醫(yī)療機構(gòu)（含公立、民營醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等）、定點零售藥店；2.參保人員：所有參加職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人；3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員：負(fù)責(zé)醫(yī)保參保登記、待遇審核、基金支付等環(huán)節(jié)的經(jīng)辦主體及人員；4.第三方機構(gòu)：參與醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)藥電商、健康管理公司、商業(yè)保險機構(gòu)等合作主體。三、重點整治任務(wù)（一）強化定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)管聚焦醫(yī)藥機構(gòu)“虛構(gòu)服務(wù)、違規(guī)收費、套取基金”等核心問題，開展多維度核查：診療行為核查：重點檢查是否存在“虛假診療”（如無病住院、虛構(gòu)檢查治療）、“串換項目”（將醫(yī)保目錄外項目串換為目錄內(nèi)報銷）、“超標(biāo)準(zhǔn)/重復(fù)收費”（如超物價標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、重復(fù)計費）、“偽造文書票據(jù)”（編造醫(yī)療文書、虛開發(fā)票）等行為；藥品耗材管理監(jiān)督：核查藥品耗材“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)一致性，嚴(yán)查“以次充好”“違規(guī)使用高價耗材”“倒賣醫(yī)保藥品”“套取耗材基金”等行為；協(xié)議管理優(yōu)化：對違規(guī)違約的醫(yī)藥機構(gòu)，依據(jù)服務(wù)協(xié)議從嚴(yán)處理（如約談?wù)摹和＝Y(jié)算、扣除保證金、解除協(xié)議），情節(jié)嚴(yán)重的移送司法機關(guān)。（二）嚴(yán)打參保人員欺詐騙保行為針對參保人員“惡意騙保、違規(guī)就醫(yī)”等行為，采取“排查+懲戒”雙措并舉：行為排查：重點打擊“冒名就醫(yī)”（冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)）、“掛床住院”（住院期間無實質(zhì)診療）、“偽造報銷材料”（虛構(gòu)醫(yī)療費用、偽造票據(jù)）、“倒賣藥品”（違規(guī)轉(zhuǎn)賣醫(yī)保報銷藥品牟利）等行為；聯(lián)合懲戒：聯(lián)合公安、司法部門打擊“騙保團(tuán)伙”，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任；建立參保人員“誠信檔案”，對違規(guī)者實施“暫停醫(yī)保待遇、失信聯(lián)合懲戒”等措施。（三）規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員履職行為圍繞“經(jīng)辦合規(guī)性、服務(wù)規(guī)范性”，開展內(nèi)部監(jiān)督與流程優(yōu)化：履職核查：檢查是否存在“違規(guī)辦理參保登記”（如為不符合條件人員參保）、“違規(guī)審核報銷”（如放寬報銷標(biāo)準(zhǔn)、虛報冒領(lǐng)基金）、“泄露參保信息”（倒賣參保人隱私數(shù)據(jù)）等行為；內(nèi)部治理：建立經(jīng)辦人員“責(zé)任清單”與“問責(zé)機制”，對違規(guī)履職人員嚴(yán)肅處理；優(yōu)化經(jīng)辦流程，推行“線上辦、透明辦”，壓縮權(quán)力尋租空間。（四）整治第三方機構(gòu)違規(guī)參與醫(yī)保服務(wù)行為針對第三方機構(gòu)“違規(guī)協(xié)作、干擾基金安全”等問題，強化合作監(jiān)管：行為核查：重點排查第三方機構(gòu)是否“協(xié)助醫(yī)藥機構(gòu)騙保”（如提供虛假數(shù)據(jù)、偽造服務(wù)記錄）、“違規(guī)開展醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)”（如超范圍開展醫(yī)保結(jié)算、誤導(dǎo)參保人騙保）；合作規(guī)范：明確第三方機構(gòu)權(quán)責(zé)邊界，簽訂合規(guī)合作協(xié)議；建立“第三方機構(gòu)黑名單”，對違規(guī)主體終止合作并公開曝光。（五）完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制從“技術(shù)、制度、協(xié)作”三方面構(gòu)建長效監(jiān)管體系：技術(shù)賦能：推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級，實現(xiàn)“診療行為全流程監(jiān)控、費用數(shù)據(jù)實時分析、疑點線索自動預(yù)警”；部門聯(lián)動：建立醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門“聯(lián)合執(zhí)法、線索互移、結(jié)果共享”機制，形成監(jiān)管合力；社會監(jiān)督：暢通“____”舉報渠道，落實舉報獎勵制度，鼓勵群眾、媒體參與監(jiān)督。四、實施步驟（分四階段推進(jìn)）（一）動員部署階段（XX年XX月—XX月）成立“醫(yī)保反欺詐專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組”，由醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)人任組長，公安、衛(wèi)健等部門分管領(lǐng)導(dǎo)為成員，統(tǒng)籌推進(jìn)整治工作；制定本地區(qū)實施方案，明確任務(wù)分工、時間節(jié)點、整治重點；召開動員會議，開展政策培訓(xùn)，確保監(jiān)管人員、醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員知悉整治要求。（二）自查自糾階段（XX年XX月—XX月）主體自查：定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、第三方合作機構(gòu)對照整治重點，全面自查問題，形成《自查報告》并報醫(yī)保部門；參保人員主動糾正違規(guī)行為，限期退回違規(guī)報銷資金；部門督導(dǎo)：醫(yī)保部門組建督導(dǎo)組，下沉指導(dǎo)重點機構(gòu)自查，匯總自查問題并建立“問題臺賬”。（三）集中整治階段（XX年XX月—XX月）全面檢查：采取“飛行檢查、交叉檢查、重點督查”相結(jié)合方式，對醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)開展全覆蓋或重點抽查；利用大數(shù)據(jù)分析篩選“高頻報銷、異常診療”等疑點線索，靶向核查；從嚴(yán)查處：對自查敷衍、問題突出的單位，依法依規(guī)從嚴(yán)處理（如罰款、暫停結(jié)算、解除協(xié)議）；對涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)立案偵查；定期公開典型案例，形成震懾。（四）總結(jié)鞏固階段（XX年XX月—XX月）總結(jié)提升：梳理整治經(jīng)驗，分析共性問題與薄弱環(huán)節(jié)，形成《整治工作總結(jié)報告》；建章立制：完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、經(jīng)辦流程、智能監(jiān)控等制度規(guī)范，堵塞監(jiān)管漏洞；回頭看督查：對重點地區(qū)、重點機構(gòu)開展“回頭看”，防止問題反彈回潮。五、保障措施（一）組織保障成立跨部門專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開聯(lián)席會議，協(xié)調(diào)解決整治難點；明確醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等部門職責(zé)，形成“分工明確、協(xié)同高效”的工作格局。（二）宣傳引導(dǎo)案例曝光：通過官網(wǎng)、媒體曝光欺詐騙保典型案例，解讀法律后果，強化警示教育；政策宣講：開展“醫(yī)保政策進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)企業(yè)”活動，普及基金監(jiān)管法規(guī)，提高群眾認(rèn)知；行業(yè)自律：引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)、第三方機構(gòu)簽訂《合規(guī)經(jīng)營承諾書》，加強行業(yè)自我約束。（三）監(jiān)督問責(zé)違規(guī)處理：對欺詐騙保行為“零容忍”，依法追回基金損失，并處以罰款；對涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)；問責(zé)機制：對整治不力、推諉扯皮的單位和個人，嚴(yán)肅問責(zé)；對內(nèi)外勾結(jié)騙保的工作人員，從嚴(yán)追責(zé)；社會監(jiān)督：落實舉報獎勵制度，對查實的舉報給予獎勵，保護(hù)舉報人權(quán)益。（四）技術(shù)支撐智能監(jiān)控升級：投入專項資金升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，接入診療數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)、藥品耗材數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“實時監(jiān)控、動態(tài)預(yù)警”；大數(shù)據(jù)應(yīng)用：運用AI算法、區(qū)塊鏈技術(shù)，分析“異常就醫(yī)、異常收費”模式，精準(zhǔn)識別騙保線