骨髓炎臨床診療指南操作規(guī)范骨髓炎是病原體侵襲骨組織（含骨皮質、骨髓腔及骨膜）引發(fā)的感染性疾病，根據(jù)病程分為急性與慢性，根據(jù)感染途徑分為血源性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性等類型。早期精準診斷與規(guī)范治療是改善預后、降低致殘率的核心。本指南結合臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，從診斷、治療到隨訪建立全流程操作規(guī)范，為臨床決策提供參考。一、診斷流程操作規(guī)范（一）臨床評估1.癥狀識別：急性骨髓炎常表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫≥38℃）、病變部位紅腫熱痛、活動受限；慢性骨髓炎多為局部反復破潰、竇道形成、死骨排出，可伴低熱、乏力。兒童患者易出現(xiàn)煩躁、拒動患肢，需結合家長主訴判斷。2.體征檢查：重點觸診病變骨段的壓痛、腫脹范圍，評估肢體活動度（如關節(jié)屈伸、負重能力）；慢性期需觀察竇道位置、分泌物性狀（膿性、血性或豆腐渣樣）。（二）實驗室檢查1.常規(guī)指標：血常規(guī)（白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例升高）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）是炎癥活動的核心指標。急性感染期CRP多＞50mg/L，PCT＞0.5ng/ml提示重癥感染可能。2.病原學檢測：血培養(yǎng)：寒戰(zhàn)或高熱時采集2套（需氧+厭氧），每次間隔30分鐘，提高陽性率；骨組織/分泌物培養(yǎng)：手術或穿刺獲取標本，需注明“厭氧培養(yǎng)”，同時行革蘭染色、抗酸染色（排查結核）；藥敏試驗：明確致病菌后，采用微量肉湯稀釋法或紙片擴散法，指導抗生素選擇。（三）影像學檢查1.X線平片：病程＜2周時多無陽性表現(xiàn)，2周后可出現(xiàn)骨皮質增厚、骨膜反應、骨質破壞（如蟲蝕樣改變）。適用于初步篩查或慢性期評估骨結構破壞。2.超聲檢查：可識別骨膜下膿腫（低回聲區(qū)）、軟組織腫脹，操作便捷，適合床旁或兒童患者的初步評估。3.MRI檢查：對早期骨髓炎（＜10天）敏感性最高，T?加權像可見骨髓水腫（高信號）、骨膜下積液，增強掃描可區(qū)分膿腫（環(huán)形強化）與炎性組織。為避免金屬偽影，假體周圍感染慎選MRI。4.CT檢查：清晰顯示骨皮質破壞、死骨形態(tài)、髓腔受累范圍，適用于術前規(guī)劃（如死骨定位）或評估復雜骨結構（如脊柱、骨盆）。（四）病理活檢指征：診斷不明（如懷疑腫瘤、結核）、血培養(yǎng)陰性但高度懷疑感染時。操作規(guī)范：在無菌條件下，于病變最明顯處（超聲或CT引導下）取骨組織/肉芽組織，分別送病理（HE染色+特殊染色）與培養(yǎng)，避免擠壓標本影響結果。二、治療規(guī)范操作要點（一）抗感染治療1.經(jīng)驗性用藥：成人：金黃色葡萄球菌為最常見致病菌，初始選用耐酶青霉素（如苯唑西林）或一代頭孢（如頭孢唑林）；若合并MRSA風險（如近期抗生素使用史、院內感染），選用萬古霉素或利奈唑胺。兒童：優(yōu)先選擇β-內酰胺類（如頭孢曲松），避免耳毒性藥物；新生兒需覆蓋革蘭陰性菌（如氨芐西林+頭孢他啶）。2.目標性治療：根據(jù)藥敏結果調整，如鏈球菌感染換用青霉素，銅綠假單胞菌選用頭孢哌酮/舒巴坦。3.給藥途徑與療程：急性骨髓炎：靜脈給藥至少2周，癥狀緩解、CRP正常后改口服，總療程4~6周；慢性骨髓炎：靜脈+口服序貫治療，總療程≥8周，需結合手術清創(chuàng)效果調整。（二）手術治療1.清創(chuàng)術：時機：急性骨髓炎膿腫形成（超聲/MRI證實）或慢性期竇道經(jīng)久不愈時；操作：沿骨長軸切開，徹底切除壞死骨組織、炎性肉芽、竇道，直至骨面出血；術中用脈沖沖洗（壓力20~30psi）清除髓腔碎屑，避免殘留病灶。2.開窗引流術：適用于急性骨髓炎髓腔高壓，于骨皮質鉆孔（直徑3~5mm）或開窗（2cm×3cm），放置沖洗-引流管（持續(xù)生理鹽水沖洗，速度50~100ml/h，術后48~72小時評估引流量）。3.死骨處理：慢性骨髓炎死骨需待“分離”（X線顯示死骨與正常骨間隙）后取出，避免過早手術導致病理性骨折；若死骨較大，可分期手術或采用骨搬運技術修復骨缺損。4.骨移植與重建：感染控制（癥狀消失、CRP正常、培養(yǎng)陰性）后，采用自體骨（髂骨）或人工骨移植修復骨缺損；大段骨缺損可選用帶血管蒂骨瓣（如腓骨瓣）或Ilizarov外固定架延長。5.內固定處理：急性骨髓炎若內固定（如骨折內固定）穩(wěn)定，可保留并加強抗感染；慢性或感染嚴重者，需取出內固定，改用外固定架維持穩(wěn)定。（三）輔助治療1.營養(yǎng)支持：白蛋白＜30g/L時，補充人血白蛋白或腸內營養(yǎng)制劑（如含精氨酸的制劑），維持血紅蛋白＞100g/L，增強抗感染能力。2.疼痛管理：采用階梯止痛，輕度疼痛用非甾體類抗炎藥（如塞來昔布），中重度用阿片類（如羥考酮），避免長期使用糖皮質激素（加重感染風險）。3.康復鍛煉：急性感染期：制動（石膏或支具），避免負重；感染控制后：逐步進行關節(jié)活動度訓練（如CPM機）、肌力訓練（等長收縮），預防關節(jié)僵硬與肌肉萎縮。三、術后管理與隨訪規(guī)范（一）傷口管理術后24小時內觀察引流量（＜50ml/d可考慮拔管），定期換藥（每2~3天），觀察傷口有無滲液、紅腫；竇道患者需記錄分泌物量、性狀。若出現(xiàn)傷口裂開、膿性滲出，立即取分泌物培養(yǎng)，評估是否需再次清創(chuàng)。（二）抗生素調整術后根據(jù)術中培養(yǎng)結果調整抗生素；若培養(yǎng)陰性，結合經(jīng)驗性用藥療效（癥狀、實驗室指標變化）決定是否維持原方案。靜脈改口服的標準：體溫正常＞3天、CRP較峰值下降＞50%、能耐受口服藥物。（三）隨訪評估1.時間節(jié)點：術后2周（傷口愈合、血常規(guī)/CRP）、1月（影像學初步評估）、3月（骨修復情況）、6月（功能恢復、復發(fā)風險）。2.評估內容：癥狀：疼痛、活動受限是否緩解；實驗室：CRP、PCT是否正常；影像學：X線/CT觀察骨痂形成、死骨殘留，MRI評估髓腔信號（慢性期需警惕“靜默感染”）；功能：采用VAS疼痛評分、關節(jié)活動度、肢體肌力分級評估康復效果。四、特殊類型骨髓炎處理要點（一）兒童骨髓炎優(yōu)先保守治療（足量抗生素+制動），避免損傷骨骺；若膿腫形成，行小切口引流，減少骨膜剝離范圍。隨訪需關注肢體長度差異（定期拍雙下肢全長片），及時干預（如骨骺阻滯術）。（二）糖尿病足合并骨髓炎核心是控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），聯(lián)合血管外科評估下肢血運（ABI、CTA），必要時行血管重建。清創(chuàng)需“適度”，保留有活力的組織，避免過度切除導致創(chuàng)面不愈合；術后采用負壓封閉引流（VSD）促進創(chuàng)面修復。（三）假體周圍骨髓炎（PJI）分期診斷：根據(jù)MusculoskeletalInfectionSociety（MSIS）標準，結合ESR、CRP、關節(jié)液白細胞計數(shù)/分類、組織培養(yǎng)。治療選擇：急性PJI（＜3周）：保留假體，徹底清創(chuàng)+抗生素骨水泥間隔物；慢性PJI：二期翻修（取出假體→抗生素治療6周→重新植入假體），或一期翻修（高感染風險患者慎用）。五、質量控制與持續(xù)改進（一）多學科協(xié)作（MDT）組建骨科、感染科、影像科、檢驗科、營養(yǎng)科的MDT團隊，每周病例討論，優(yōu)化復雜病例（如PJI、糖尿病足）的診療方案。（二）診療路徑優(yōu)化制定骨髓炎診療流程圖，明確各環(huán)節(jié)的時間節(jié)點（如“入院24小時內完成血培養(yǎng)+CRP”“48小時內完成MRI/CT”），減少診斷延誤。（三）數(shù)據(jù)管理與復盤建立骨髓炎病例數(shù)據(jù)庫