脊柱骨折治療方案實(shí)施案例匯報(bào)一、病例概況患者男性，45歲，因“高處墜落致腰背部疼痛、活動(dòng)受限伴雙下肢麻木無(wú)力3小時(shí)”入院?；颊邚募s3米高處墜落，臀部著地后背部受撞擊，傷后即感腰背部劇烈疼痛，無(wú)法站立，雙下肢麻木、肌力減弱，無(wú)大小便失禁。急診查體：T12棘突壓痛、叩擊痛明顯，脊柱活動(dòng)完全受限；雙下肢皮膚感覺(jué)減退（以小腿后側(cè)、足背為著），股四頭肌肌力3級(jí)，脛前肌、踇背伸肌肌力2級(jí)，膝腱反射、跟腱反射減弱，病理征未引出。影像學(xué)檢查：急診CT示T12椎體爆裂性骨折，椎體前中柱高度丟失約1/2，骨折塊向椎管內(nèi)移位，椎管有效容積減少約30%；MRI顯示T12節(jié)段脊髓圓錐受壓，局部脊髓信號(hào)異常（提示挫傷），椎旁軟組織腫脹。結(jié)合Denis分型，該骨折屬于爆裂性骨折（B型），伴神經(jīng)損傷，脊柱穩(wěn)定性評(píng)分（載荷分享評(píng)分）為7分，提示需手術(shù)干預(yù)以恢復(fù)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性。二、治療方案制定（一）治療決策依據(jù)1.骨折穩(wěn)定性：爆裂性骨折累及前中后柱，椎體高度丟失>50%，椎管占位>25%，屬于不穩(wěn)定性骨折，保守治療（如臥床、支具）難以維持脊柱序列，易繼發(fā)畸形和神經(jīng)損傷加重。2.神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)：患者存在明確的脊髓圓錐損傷癥狀（肌力減退、感覺(jué)障礙），需盡早解除椎管壓迫，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。3.患者因素：患者年輕（45歲）、骨質(zhì)條件良好，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可耐受手術(shù)；且傷后時(shí)間短（<8小時(shí)），脊髓水腫未達(dá)高峰，手術(shù)減壓時(shí)機(jī)相對(duì)理想。（二）手術(shù)方案選擇綜合評(píng)估后，選擇后路切開(kāi)復(fù)位、椎弓根螺釘內(nèi)固定+椎管減壓術(shù)，理由如下：后路手術(shù)可同時(shí)實(shí)現(xiàn)復(fù)位（通過(guò)撐開(kāi)-壓縮技術(shù)恢復(fù)椎體高度）、固定（椎弓根螺釘重建脊柱穩(wěn)定性）、減壓（清除椎管內(nèi)骨塊），創(chuàng)傷相對(duì)小于前路，且能避免前路手術(shù)的腹腔臟器干擾風(fēng)險(xiǎn)。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)（選擇6枚螺釘：T11、T12、L1雙側(cè)）可提供跨節(jié)段穩(wěn)定，滿足早期康復(fù)需求；結(jié)合局部骨粒植骨（取自椎板減壓骨），促進(jìn)脊柱融合。三、治療方案實(shí)施過(guò)程（一）術(shù)前準(zhǔn)備完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查，排除手術(shù)禁忌；行雙下肢血管超聲，評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（結(jié)果陰性）。術(shù)前24小時(shí)開(kāi)始預(yù)防性使用抗生素（頭孢呋辛），并指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位適應(yīng)性訓(xùn)練（每日2次，每次30分鐘），減少術(shù)中體位相關(guān)并發(fā)癥。（二）手術(shù)操作1.麻醉與體位：全身麻醉后，取俯臥位（胸腹部墊空，避免腹部受壓影響靜脈回流），C臂機(jī)透視定位T12椎體。2.顯露與置釘：后正中切口（長(zhǎng)約12cm），逐層切開(kāi)至椎旁肌，骨膜下剝離顯露T11-L1椎板、關(guān)節(jié)突。在C臂引導(dǎo)下，于T11、T12、L1雙側(cè)置入椎弓根螺釘（直徑6.5mm，長(zhǎng)度45-55mm），術(shù)中透視確認(rèn)螺釘位置良好（未穿破椎弓根皮質(zhì)）。3.復(fù)位與減壓：安裝連接棒，通過(guò)撐開(kāi)器緩慢撐開(kāi)T11-L1椎間隙，恢復(fù)椎體高度（術(shù)中透視顯示椎體高度恢復(fù)約80%）；隨后行T12椎板切除+椎管減壓，清除椎管內(nèi)游離骨塊（約0.5cm×0.3cm），解除脊髓壓迫，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（MEP、SEP）顯示脊髓功能無(wú)進(jìn)一步損傷。4.植骨與關(guān)閉：將減壓獲得的椎板骨粒修剪后，填充于T12-L1椎間隙及橫突間，促進(jìn)融合；放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，手術(shù)歷時(shí)約2.5小時(shí)，出血量約300ml。（三）術(shù)后管理體位與引流：術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，引流管留置48小時(shí)（引流量<50ml/24h時(shí)拔除）?？垢腥九c鎮(zhèn)痛：抗生素使用24小時(shí)（根據(jù)術(shù)中情況），多模式鎮(zhèn)痛（靜脈自控鎮(zhèn)痛+口服塞來(lái)昔布），VAS評(píng)分控制在≤4分?？祻?fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天：雙下肢主被動(dòng)活動(dòng)（踝泵、直腿抬高），預(yù)防深靜脈血栓和肌肉萎縮；術(shù)后第3天：佩戴胸腰支具（過(guò)伸位）坐起，逐步過(guò)渡到床邊站立；術(shù)后第7天：在支具保護(hù)下短距離行走（借助助行器），同時(shí)進(jìn)行腰背肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（如“五點(diǎn)支撐”）。四、療效評(píng)估（一）影像學(xué)評(píng)估術(shù)后1周復(fù)查X線：T12椎體高度恢復(fù)至傷前的80%，椎弓根螺釘位置良好，脊柱序列恢復(fù)；術(shù)后1月復(fù)查MRI：椎管減壓充分，脊髓壓迫解除，局部脊髓水腫較前減輕；術(shù)后3月復(fù)查CT：T12-L1椎間隙可見(jiàn)骨痂形成，提示融合進(jìn)程順利。（二）神經(jīng)功能與疼痛評(píng)估神經(jīng)功能：術(shù)前ASIA分級(jí)為C級(jí)（感覺(jué)保留平面以下運(yùn)動(dòng)功能部分保留，關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)），術(shù)后1月恢復(fù)至D級(jí)（關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)），雙下肢肌力從3級(jí)（股四頭?。?級(jí)（脛前?。┗謴?fù)至4級(jí)、3+級(jí)，麻木感范圍縮?。◤淖惚晨s小至足底）；術(shù)后3月，患者可自主控制踝關(guān)節(jié)背伸，步態(tài)接近正常。疼痛評(píng)分：術(shù)前VAS評(píng)分8分（劇烈疼痛），術(shù)后1周降至2分（輕度疼痛），術(shù)后3月VAS評(píng)分1分（偶感酸脹）。（三）功能恢復(fù)術(shù)后1月：佩戴支具可獨(dú)立完成坐、站、短距離行走，生活部分自理（如進(jìn)食、穿衣）；術(shù)后3月：棄拐行走，脊柱活動(dòng)度（前屈、后伸、側(cè)屈）恢復(fù)至正常的70%，可完成上下樓梯、輕度家務(wù)勞動(dòng)；術(shù)后6月隨訪：脊柱無(wú)明顯畸形，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，患者恢復(fù)工作（辦公室久坐類），但避免重體力勞動(dòng)。五、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與思考（一）治療決策的關(guān)鍵要點(diǎn)1.手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于伴神經(jīng)損傷的脊柱骨折，傷后24-72小時(shí)內(nèi)手術(shù)可有效減少脊髓繼發(fā)性損傷（如水腫、缺血），但需結(jié)合患者全身情況（如休克、復(fù)合傷）綜合判斷。2.手術(shù)入路選擇：后路手術(shù)適用于大多數(shù)胸腰椎爆裂性骨折，尤其是需要同時(shí)減壓、復(fù)位、固定的病例；若骨折累及前柱嚴(yán)重（如椎體高度丟失>70%）或需前路支撐，可考慮前后路聯(lián)合，但需權(quán)衡創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。（二）手術(shù)操作的技術(shù)細(xì)節(jié)椎弓根螺釘置入：精準(zhǔn)的螺釘位置是手術(shù)成功的核心，需結(jié)合解剖標(biāo)志（如關(guān)節(jié)突外側(cè)緣、橫突中點(diǎn)）和術(shù)中透視，避免螺釘穿破椎弓根導(dǎo)致神經(jīng)損傷或固定失效。減壓范圍：椎管減壓需“充分但不過(guò)度”，重點(diǎn)清除壓迫脊髓的骨塊，避免過(guò)多切除椎板導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性進(jìn)一步下降。（三）康復(fù)管理的重要性早期康復(fù)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）可顯著改善神經(jīng)功能和肢體肌力，減少深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥?？祻?fù)方案需個(gè)體化，根據(jù)患者神經(jīng)功能分級(jí)、疼痛程度調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)強(qiáng)調(diào)支具佩戴的規(guī)范性（術(shù)后3月內(nèi)避免彎腰、扭轉(zhuǎn)）。（四）多學(xué)科協(xié)作的價(jià)值治療過(guò)程中，骨科（手術(shù)實(shí)施）、麻醉科（術(shù)中監(jiān)測(cè)）、康復(fù)科（術(shù)后訓(xùn)練）、影像科（術(shù)前評(píng)估、術(shù)后隨訪）的協(xié)作至關(guān)重要，可優(yōu)化診療流程