2025年保險(xiǎn)考試人傷調(diào)查崗考試近5年練習(xí)題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《保險(xiǎn)法》及人傷調(diào)查實(shí)務(wù)要求，被保險(xiǎn)人因交通事故受傷后，保險(xiǎn)人應(yīng)在收到被保險(xiǎn)人賠償請求后（）日內(nèi)對是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任作出核定；情形復(fù)雜的，可延長（）日。A.10；10B.15；15C.30；30D.60；60答案：C解析：《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人賠償請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定。2.人傷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)傷者病歷記載“右脛骨骨折，石膏外固定”，但現(xiàn)場查勘時(shí)傷者可正常行走且無跛行，最可能存在（）。A.掛床住院B.夸大傷情C.冒名頂替D.過度醫(yī)療答案：B解析：病歷與實(shí)際體征不符，提示傷者可能通過夸大傷情獲取更多賠償。3.下列不屬于人傷調(diào)查“三查”原則的是（）。A.查就診記錄B.查事故現(xiàn)場C.查戶籍性質(zhì)D.查收入證明答案：D解析：人傷調(diào)查“三查”通常指查事故現(xiàn)場、查就診記錄、查戶籍性質(zhì)，收入證明屬于賠償計(jì)算依據(jù)，非基礎(chǔ)調(diào)查原則。4.某傷者住院費(fèi)用清單中包含“注射用丙種球蛋白（2.5g/支×10支）”，該費(fèi)用審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注（）。A.藥品是否屬于醫(yī)保目錄B.醫(yī)囑是否注明“必要時(shí)使用”C.傷者是否存在免疫缺陷D.藥品單價(jià)是否符合市場定價(jià)答案：C解析：丙種球蛋白屬特殊用藥，需核查傷者是否存在適應(yīng)癥（如嚴(yán)重感染、免疫缺陷），否則可能為不合理用藥。5.根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》，下列情形中構(gòu)成十級傷殘的是（）。A.肋骨骨折6根B.一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞C.外傷性癲癇（輕度）D.一眼盲目3級答案：B解析：十級傷殘標(biāo)準(zhǔn)包括“一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞”（5.10.6.15）；肋骨骨折6根屬九級（5.9.3.7）；外傷性癲癇輕度為九級（5.9.1.8）；一眼盲目3級為八級（5.8.2.2）。6.人傷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)傷者提供的工資流水顯示事故前3個月月均收入8000元，但單位出具的誤工證明顯示月收入12000元，調(diào)查重點(diǎn)應(yīng)為（）。A.核查工資流水真實(shí)性B.確認(rèn)單位是否為傷者繳納社保C.比對銀行流水與納稅記錄D.調(diào)查傷者是否存在兼職收入答案：C解析：工資流水與誤工證明矛盾時(shí)，需通過納稅記錄（個稅起征點(diǎn)5000元）驗(yàn)證實(shí)際收入，避免虛增誤工損失。7.交通事故中，傷者為農(nóng)村戶籍但事故前已在城鎮(zhèn)連續(xù)居住滿1年，且主要收入來源于城鎮(zhèn)，其殘疾賠償金應(yīng)按（）標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。A.事故發(fā)生地農(nóng)村居民人均可支配收入B.事故發(fā)生地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入C.傷者戶籍地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入D.傷者戶籍地農(nóng)村居民人均可支配收入答案：B解析：最高人民法院相關(guān)司法解釋規(guī)定，農(nóng)村戶籍人員滿足“經(jīng)常居住地”和“主要收入來源地”均為城鎮(zhèn)的，可按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算殘疾賠償金。8.下列不屬于人傷騙保常見特征的是（）。A.事故發(fā)生時(shí)間為深夜且無目擊證人B.傷者病歷記載傷情與事故類型不符C.多個傷者來自同一家庭或單位D.醫(yī)院開具的診斷證明加蓋清晰公章答案：D解析：騙保特征包括事故時(shí)間異常、傷情與事故矛盾、傷者關(guān)聯(lián)密切等；正規(guī)診斷證明應(yīng)加蓋有效公章，屬正常特征。9.人傷調(diào)查現(xiàn)場勘查時(shí)，對事故車輛的重點(diǎn)核查內(nèi)容不包括（）。A.剎車痕跡長度B.安全氣囊是否彈出C.車輛撞擊部位與傷者受傷部位是否對應(yīng)D.車輛年檢是否過期答案：A解析：剎車痕跡屬交警事故認(rèn)定范疇，人傷調(diào)查更關(guān)注車輛與傷者的接觸關(guān)系（如撞擊部位對應(yīng)性）、安全設(shè)施狀態(tài)（如氣囊）及車輛合法性（年檢）。10.某傷者因交通事故導(dǎo)致腰椎壓縮性骨折，住院期間行“經(jīng)皮椎體成形術(shù)”，該手術(shù)費(fèi)用審核時(shí)需重點(diǎn)確認(rèn)（）。A.手術(shù)是否為治療必需B.手術(shù)耗材是否為進(jìn)口C.主刀醫(yī)生職稱D.手術(shù)室等級答案：A解析：需核查手術(shù)適應(yīng)癥（如骨折壓縮程度是否達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)），避免過度醫(yī)療。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.人傷調(diào)查中，需重點(diǎn)核查的醫(yī)療單證包括（）。A.門診病歷B.檢查報(bào)告（如CT、MRI）C.費(fèi)用清單D.出院小結(jié)答案：ABCD解析：醫(yī)療單證完整性核查是費(fèi)用審核基礎(chǔ)，需涵蓋門診、住院全流程記錄。2.下列情形中可能存在冒名頂替的是（）。A.傷者身份證照片與本人明顯不符B.病歷記載姓名與身份證不一致C.傷者對事故細(xì)節(jié)描述模糊D.醫(yī)院繳費(fèi)記錄顯示繳費(fèi)人非傷者本人答案：AB解析：冒名頂替核心特征是身份信息不一致（身份證與本人、病歷姓名與身份證）；C屬夸大或隱瞞，D屬正常代繳費(fèi)。3.人傷調(diào)查中，判斷“掛床住院”的依據(jù)包括（）。A.體溫單無連續(xù)記錄B.長期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑無治療內(nèi)容C.費(fèi)用清單中僅有床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)D.傷者家屬反映其常不在病房答案：ABCD解析：掛床表現(xiàn)為治療記錄缺失、費(fèi)用單一、實(shí)際不在院等。4.根據(jù)《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》，下列屬于不合理醫(yī)療費(fèi)用的是（）。A.傷者因感冒在骨科病房額外使用抗生素B.骨折患者超說明書劑量使用接骨藥物C.腦震蕩患者住院期間進(jìn)行全身PETCT檢查D.軟組織挫傷患者住院7天答案：ABC解析：感冒屬無關(guān)疾病用藥、超劑量用藥、非必要高端檢查均屬不合理；軟組織挫傷住院7天需結(jié)合具體傷情判斷，非絕對不合理。5.人傷調(diào)查中，對“三期”（誤工、護(hù)理、營養(yǎng)期）的核定依據(jù)包括（）。A.《人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》（GA/T11932014）B.傷者實(shí)際治療情況C.醫(yī)院出具的休息建議D.司法鑒定期限結(jié)論答案：ABCD解析：需綜合評定規(guī)范、實(shí)際治療、醫(yī)院建議及司法鑒定結(jié)論核定“三期”。三、案例分析題（共65分）案例一（20分）：2023年5月，李某駕駛轎車與行人王某發(fā)生碰撞，王某診斷為“左股骨頸骨折”，住院行“人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，住院35天，總費(fèi)用12萬元（含手術(shù)費(fèi)4.5萬元、進(jìn)口關(guān)節(jié)假體5萬元）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①事故認(rèn)定書顯示李某全責(zé)；②王某病歷記載“既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年”；③費(fèi)用清單中關(guān)節(jié)假體標(biāo)注為“非醫(yī)保范圍”；④王某提供的誤工證明顯示其為某個體工商戶，月收入1.5萬元，但未提供納稅記錄。問題：1.王某的治療費(fèi)用中哪些可能存在不合理？說明理由。（8分）2.核定王某誤工損失時(shí)需補(bǔ)充哪些證據(jù)？（6分）3.針對王某既往類風(fēng)濕病史，調(diào)查應(yīng)關(guān)注哪些內(nèi)容？（6分）答案：1.不合理費(fèi)用包括：①進(jìn)口關(guān)節(jié)假體費(fèi)用：需核查是否存在國產(chǎn)可替代假體，若存在則進(jìn)口部分屬不合理；②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療費(fèi)用：需區(qū)分本次事故導(dǎo)致的骨折治療與類風(fēng)濕病史的長期治療費(fèi)用，后者不應(yīng)由本次事故承擔(dān)。2.需補(bǔ)充：①個體工商戶營業(yè)執(zhí)照；②事故前1年銀行流水（體現(xiàn)經(jīng)營收入）；③納稅記錄（或免稅證明）；④同行業(yè)平均收入證明（若流水不完整）。3.應(yīng)關(guān)注：①類風(fēng)濕病史是否影響骨折愈合（如骨質(zhì)疏松加重骨折程度）；②治療方案是否因類風(fēng)濕調(diào)整（如使用免疫抑制劑影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）；③既往病歷（確認(rèn)類風(fēng)濕活動期與事故時(shí)間關(guān)聯(lián)性，排除舊傷新報(bào)）。案例二（25分）：2024年3月，某保險(xiǎn)公司接到報(bào)案：張某（65歲）在小區(qū)內(nèi)被李某駕駛的電動車撞倒，診斷為“左橈骨遠(yuǎn)端骨折”，住院15天，費(fèi)用8000元（含中藥接骨散3000元）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①小區(qū)監(jiān)控顯示張某被撞后立即站起，無明顯痛苦表情；②張某住院期間，每日9:0017:00不在病房（家屬稱“回家照顧孫子”）；③中藥接骨散無醫(yī)院處方，為院外購買；④張某戶籍為農(nóng)村，但提供了某城鎮(zhèn)社區(qū)開具的“居住滿2年”證明。問題：1.指出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的可疑點(diǎn)及對應(yīng)的調(diào)查方向。（10分）2.針對中藥接骨散費(fèi)用，應(yīng)如何審核？（8分）3.張某的殘疾賠償金能否按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算？說明理由。（7分）答案：1.可疑點(diǎn)及方向：①監(jiān)控顯示無明顯痛苦表情與骨折傷情矛盾→核查是否夸大傷情（如實(shí)際為骨裂或軟組織損傷）；②住院期間常不在病房→核查是否掛床（調(diào)取體溫單、護(hù)理記錄）；③院外購買中藥無處方→核查是否為必要治療（咨詢骨科專家）；④社區(qū)居住證明→核查真實(shí)性（走訪社區(qū)、物業(yè)，調(diào)取水電費(fèi)記錄）。2.審核要點(diǎn)：①是否有醫(yī)囑支持（需補(bǔ)充醫(yī)院處方或醫(yī)生說明）；②是否為治療骨折必需（中藥接骨散屬輔助用藥，需確認(rèn)是否符合診療規(guī)范）；③費(fèi)用合理性（比對市場價(jià)格，排除高價(jià)購藥）；④是否與本次事故相關(guān)（排除治療其他疾病用藥）。3.不能直接按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。需補(bǔ)充：①社區(qū)居住證明的具體居住地址及起止時(shí)間；②實(shí)際居住的佐證（如租房合同、水電費(fèi)繳納記錄）；③主要收入來源證明（如在城鎮(zhèn)務(wù)工或經(jīng)營的證據(jù)）。僅居住證明不足以認(rèn)定“經(jīng)常居住地”和“主要收入來源地”均為城鎮(zhèn)。案例三（20分）：2022年10月，某貨車與摩托車相撞，摩托車駕駛員陳某（30歲）診斷為“顱腦損傷，右側(cè)肢體偏癱”，經(jīng)司法鑒定為七級傷殘。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①事故現(xiàn)場無監(jiān)控，貨車司機(jī)稱陳某闖紅燈；②陳某病歷記載“入院時(shí)GCS評分9分（中度昏迷）”，但3日后復(fù)查CT顯示“腦內(nèi)血腫吸收良好”；③司法鑒定意見書未附影像片原件，僅提供復(fù)印件；④陳某家屬拒絕保險(xiǎn)公司對其進(jìn)行復(fù)勘。問題：1.針對事故責(zé)任認(rèn)定，調(diào)查應(yīng)采取哪些措施？（6分）2.司法鑒定意見的合理性存疑點(diǎn)有哪些？（8分）3.陳某家屬拒絕復(fù)勘時(shí)，保險(xiǎn)公司可采取的應(yīng)對措施有哪些？（6分）答案：1.措施：①調(diào)取附近道路監(jiān)控（如路口電子警察）；②尋找目擊證人并制作詢問筆錄；③核查貨車行駛記錄儀（如黑匣子數(shù)據(jù)）；④申請交警部門重新認(rèn)定責(zé)任（若事故認(rèn)定書未明確）。2.存疑點(diǎn)：①GCS評分9分提示中