腦梗死的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科47床，女，63歲，“發(fā)現(xiàn)血糖升高18年余，雙下肢水腫一月”，于2016-06-01入住內(nèi)分泌科，入院神志清楚，肝腎功能異常，血糖明顯高于正常值，06-05常規(guī)輸液治療后突發(fā)“意識喪失伴四肢活動障礙”，急查頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。查體：嗜睡，言語尚清晰，對答切題，理解力、定向力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球稍向左側(cè)偏斜。病程中有發(fā)熱，持續(xù)數(shù)日。06-10呈淺昏迷狀，張口呼吸，舌頭及口腔潰瘍，雙瞳孔直徑2mm，光反射弱，復(fù)查MRI示多發(fā)性腦梗死，梗死面積較前明顯擴(kuò)大，系大面積腦梗死功能檢查：左側(cè)肢體肌力肌張力基本正常，巴氏征（—），右側(cè)肢體肌張力低，右上肢肌力0—1級，右下肢2級，右側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：

顱腦CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死MRI：1、左側(cè)額頂葉、半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)腦梗死，病灶新鮮2、右側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心、顳葉腔隙性梗死3、局限性腦白質(zhì)變性4、腦萎縮5、右側(cè)上頜竇、兩側(cè)篩竇炎癥

心電圖：竇性緩慢性心律失常、ST-T改變

血液檢查：CRP↑、降鈣素原↑、GLU↑、HB↑、24h尿蛋白定量↑、ALT↑、總膽固醇↑、低密度脂蛋白↑、凝血酶原時間↓、血K↓什么是肌力？分級？

腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候。定義腦梗塞的分型？多在安靜休息時發(fā)病病因腦動脈粥樣硬化：最常見膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血液高凝狀態(tài)腦動脈炎頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞腦血栓形成是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，造成該動脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥心源性：最常見風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)房顫活動時發(fā)病多見腦栓塞非心源性：主動脈弓及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺靜脈血栓脫落。來源不明性病因各種栓子（固體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（enbolisinfarction），占腦梗死的15％。腦血栓形成失語、偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，少數(shù)由意識障礙臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：頭暈頭痛前驅(qū)癥狀：頭暈頭痛治療原則早發(fā)現(xiàn)早治療，樹立時間就是大腦的意識。盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)。及時控制腦水腫。調(diào)整血壓和血糖。加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用腦保護(hù)劑，阻斷神經(jīng)元死亡。治療措施1、一般治療：包括對患者意識、瞳孔\血壓、呼吸、水電解質(zhì)的觀察和處理。2

控制血壓：左旋氨氯地平、甘露醇、坎地沙坦螺內(nèi)酯、雙克、3

控制血糖：二甲雙胍、優(yōu)泌林、阿卡波糖4控制腦水腫：甘露醇、甘油果糖、速尿5保護(hù)腦細(xì)胞：依達(dá)拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂6

抗菌消炎：左氧佛沙星、頭孢哌酮舒巴坦治療措施8抗血小板聚集藥：其作用機(jī)制為抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶活性，降低血小板聚集和血黏稠度，減少微栓子發(fā)生：阿司匹林、氯吡格雷9調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀10抗凝治療：主要為防止血栓的繼續(xù)進(jìn)展，適用于進(jìn)展性卒中、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞，腦栓塞主張抗凝及抗血小板聚集藥合用。有出血傾向、消化道潰瘍和嚴(yán)重肝腎損害的患者禁忌使用治療措施11溶栓治療：是超早期最重要和最有效的治療方法之一，它的目的是盡快恢復(fù)腦血流，減少缺血。資料顯示溶栓治療應(yīng)在發(fā)病的3-6小時以內(nèi)為宜。應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，一般年齡低于75歲，血壓低于180/110mmHg，無嚴(yán)重心肝腎疾病，無出血體質(zhì)者可以應(yīng)用。溶栓藥物主要有尿激酶和r-TPA，r-TPA治療更適合于3小時以內(nèi)應(yīng)用。

軀體移動障礙：與神志不清有關(guān)。2有窒息的危險：與肺部感染，清理呼吸道低效、分泌物增加有關(guān)1

3

4護(hù)理診斷舒適的改變：與意識不清，口腔潰瘍有關(guān)5皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。6生活自理缺陷：與意識障礙、認(rèn)知障礙、偏癱、體力不支、虛弱營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)。

7并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肩關(guān)節(jié)外展脫位髖關(guān)節(jié)外展外旋、骨盆后傾（1）有窒息的危險：與清理呼吸道低、分泌物增加有關(guān)。①營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22℃，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風(fēng)；②給予患者抬高床頭30度，有利于改善呼吸。③評估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時給予翻身、拍背、吸痰④按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無菌操作。⑤必要時使用振動排痰機(jī)。⑥遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘化痰藥物

：痰熱清護(hù)理措施護(hù)理措施（2）軀體移動障礙：與神志不清有關(guān)①做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。②安置舒適的體位，患肢保持功能位③按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。④中頻脈沖治療儀的使用

（3）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。

①應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。

②加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。

③進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。

④每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。

⑤靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。

護(hù)理措施

（4）生活自理缺陷：與意識障礙、認(rèn)知障礙、偏癱、體力不支、虛弱協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)?；謴?fù)期鼓勵病人獨(dú)立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理：護(hù)理措施★幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。★意識不清患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，必要時遵醫(yī)囑予口腔用藥

（5）舒適的改變：與意識不清，口腔潰瘍有關(guān)護(hù)理措施（6）營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入困難，鼻飼流質(zhì)有關(guān)①妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。②定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。③保證每日的輸液量。④意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。評價護(hù)理措施肩關(guān)節(jié)脫位、骨盆后傾、髖關(guān)節(jié)外展外旋1.避免患側(cè)忽略：將患者日常用品擺放在患側(cè)，醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行操作以及患者家屬的探視活動都應(yīng)該在患者的患側(cè)進(jìn)行2.良肢位擺放深靜脈血栓形成的危險1.向心性按摩即自肢體的遠(yuǎn)端向心臟的方向按摩，堅持每天按摩10～15分鐘，有利于肢端靜脈血回流，預(yù)防深靜脈血栓的形成2.理療（7）并發(fā)癥良肢位的擺放：仰臥位軟枕不宜高患肩下墊一厚軟枕，使肩部上抬前挺，防肩胛骨向后攣縮患側(cè)上臂外旋稍外展，肘、腕關(guān)節(jié)伸直，掌心向上，手指伸直并分開膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)，足下無支撐患髖下放一枕頭，使髖向內(nèi)旋，患側(cè)臀部、大腿外側(cè)下放一枕頭，長度足以支撐整個大腿外側(cè)，防下肢外旋患臂前伸，前臂外旋，將患肩拉出以避免受壓和后縮，掌心向上，手中不應(yīng)放置任何東西健側(cè)上肢放在身上或后邊的軟枕上，避免放在身前，以免因帶動整個軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮患側(cè)髖關(guān)節(jié)略后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲，放置舒適踝關(guān)節(jié)置于屈曲90度，防止足下垂患側(cè)臥位患者胸前放一軟枕患肩關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)放在枕上，掌心向下患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)前屈90度，置于另一軟枕上患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻懸在軟枕邊緣，以防足內(nèi)翻下垂健側(cè)臥位腦梗死后遺癥治療？腦梗死后遺癥是指腦梗死發(fā)病一年后，如果還存在半身不遂或語言障礙或口眼歪斜等癥狀，叫做腦梗死后遺癥，該時期也叫做腦梗死后遺癥期，與恢復(fù)期相比，恢復(fù)速度都較慢。本病的病死率約10%，致殘率可達(dá)50%以上。存活者的復(fù)發(fā)率，高達(dá)40%，腦梗死復(fù)發(fā)可嚴(yán)重削弱患者的日常生活和社會功能，而且可明顯增加死亡率。原則：①科學(xué)準(zhǔn)確用藥，預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。②盡早，積極的開始康復(fù)治療。③日常生活訓(xùn)練。④面對現(xiàn)實(shí)，調(diào)整情緒。⑤后遺癥的功能恢復(fù)護(hù)理。

健康教育飲食指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。（2）控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。休息活動指導(dǎo)：（1）急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動運(yùn)動患肢與關(guān)節(jié)。（2）病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行床上，床邊及下床活動，主動運(yùn)動患肢。日常生活指導(dǎo)：注意保持大便通暢，勿用力大便，便秘時可服麻仁丸或開塞露納肛。定時服用降壓降糖藥物，注意服藥的方法、藥物的作用副作用。注意保暖，預(yù)防感冒。隨身攜帶果糖，防止低血糖。堅持肢體康復(fù)鍛煉。保持良好的心態(tài)。謝謝！

贈送以下課件

同學(xué)們，你們有誰去過溶洞嗎？你能講一講你的溶洞探險經(jīng)歷嗎？

今天，我們要學(xué)習(xí)的雙龍洞就是溶洞，讓我們跟隨葉圣陶先生去感受一下它的神奇吧。17記金華的雙龍洞第一課時第二課時

葉圣陶(1894-1988)，名紹鈞，江蘇蘇州人。我國現(xiàn)代著名作家。中國現(xiàn)代童話創(chuàng)作的拓荒者，文化教育界的巨匠。主要作品：散文集《腳步集》，長篇小說《倪煥之》，童話集《稻草人》等。第一課時

溶洞，是地下水沿著可溶巖層層面節(jié)理或裂縫進(jìn)行溶蝕，坍陷擴(kuò)大而成的洞穴。洞體大小不一，形態(tài)多樣。洞內(nèi)有鐘乳石、石筍、石柱，并常有地下河通過，洞內(nèi)溫度變化小，冬暖夏涼。

一簇浙臀部蜿蜒zhècùtún

wān

yán江朗讀課文掃清障礙我會認(rèn)漆黑qī

在洞里走了一轉(zhuǎn)，覺得內(nèi)洞比外洞大得多。

這里的山路轉(zhuǎn)彎很多，開車行駛要注意減速。

多音字轉(zhuǎn)zhuànzhuǎn我會寫臀移額陸乳筍端源zhèluódùjuānzhǎiyùjiāntúnyíélùrǔsǔnduānyuán浙羅杜鵑窄郁肩左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)半包圍結(jié)構(gòu)浙杜羅肩陸乳移筍鵑窄臀郁端額源識字方法加一加：

比一比：

圖片識字：

蜿蜒

客+頁=額戶+月=肩杠—杜逝—浙婉—蜿

筍sǔn重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)這一筆要出頭竹筍端duān這一筆要出頭巧記：左側(cè)是個“立”，

右側(cè)“山”下壓“而”。都含有“月”，注意大小高低位置不同鵑juān郁yù肩jiān臀tún蜒臀浙額漆游溶洞蜿識字游戲突兀森郁:形容山勢險峻，樹木繁茂。用在文中，突出了洞口的氣勢。這片群山山勢巍峨，突兀森郁，氣勢壯觀。詞語解釋蜿蜒:

原指蛇類爬行的樣子。文中用來形容洞頂?shù)碾p龍彎彎曲曲的姿態(tài)。遠(yuǎn)遠(yuǎn)望去，長城像一條臥龍盤在蜿蜒的山崗。變化多端:形容變化極多。文中是說石鐘乳和石筍樣子多。

天空中的云變化多端,時而像一匹奔騰的駿馬,時而又像一只威武的獅子。整體感知讀一讀課文的第一自然段，填寫表格。時間地點(diǎn)人物事件4月14日浙江金華葉圣陶游北山的雙龍洞

朗讀課文。理清作者游雙龍洞的順序，再把下面的路線圖補(bǔ)充完整。（課后第1題）

路上→（）→（）

→（）→（）

→出洞

提示：找一找作者游覽時的觀察點(diǎn)。洞口外洞孔隙內(nèi)洞理清了作者的游覽順序后，下節(jié)課我們一起來看看作者游覽時作者是怎樣表達(dá)自己的感受的。一、用“√”畫出加點(diǎn)字的正確讀音。浙江（zhè

zhé）漆黑（qī

xī）蜿蜒（

wǎn

wān

）石筍（sǔn

yǔn

）走了一轉(zhuǎn)（zhuǎn

zhuàn

）√√√√√課堂演練.....二、選詞填空。欣賞觀賞1.我走在秋游的路上，一邊唱歌，一邊（）沿路的風(fēng)景。

2.有機(jī)會我也要到金華雙龍洞去（）那些形態(tài)各異的石鐘乳。欣賞觀賞

三、游覽順序排一排。（）路上（）孔隙（）洞口（）內(nèi)洞（）出洞（）外洞142563上節(jié)課我們已經(jīng)初讀了課文，知道了作者按游覽的順序介紹了雙龍洞，下面讓我們再一次走進(jìn)課文，去領(lǐng)略美麗的雙龍洞風(fēng)景吧！第二課時互動課堂

默讀課文，按照作者游雙龍洞的順序，寫一寫各個游覽地點(diǎn)的特點(diǎn)吧！

出金華城大約五公里到羅店，過了羅店就漸漸入山。公路盤曲而上。山上開滿了映山紅，無論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。油桐也正開花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。山上沙土呈粉紅色，在別處似乎沒有見過。粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。路上春色盎然

山上開滿了映山紅，無論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。映山紅擬人油桐

油桐也正開花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。

粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。一路迎著溪流。隨著山勢，溪流時而寬，時而窄，時而緩，時而急，溪聲也時時變換調(diào)子。入山大約五公里就來到雙龍洞口，那溪流就是從洞里出來的。寬窄緩急句中有兩對反義詞，你能找出來嗎？擬人排比路上溪流形美聲美

溪水為什么會變換調(diào)子？

由于溪流寬窄不一，才形成流水速度的緩急不同，聽到的流水聲也就各不相同，猶如在“時時變換調(diào)子”。這句話烘托了作者當(dāng)時的游興有多濃，對涓涓細(xì)流發(fā)出如此的贊嘆！讀出小溪的歡快、喜悅之情，以及作者愉快的心情。

隨著山勢，溪流時而寬，時而窄，時而緩，時而急，溪聲也時時變換調(diào)子。

小魚在水中時而吹泡泡,時而玩游戲,時而跳出水面,時而睡覺，快樂極了。仿寫列數(shù)字：人數(shù)多，外洞很寬敞。在洞口抬頭望，山相當(dāng)高，突兀森郁，很有氣勢。洞口像橋洞似的，很寬。走進(jìn)去，仿佛到了個大會堂，周圍是石壁，頭上是高高的石頂，在那里聚集一千或是八百人開個會，一定不覺得擁擠。泉水靠著洞口的右邊往外流。這是外洞。洞口很寬外洞寬敞寬敞的外洞

雖說是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣小的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣小的小船。通過寫船的小寫出孔隙的狹小?？紫丢M小

內(nèi)洞一團(tuán)漆黑，什么都看不見。工人提著汽油燈，也只能照見小小的一塊地方，余外全是昏暗，不知道有多么寬廣。

內(nèi)洞漆黑

首先到的是蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍，一條黃龍，一條青龍。我順著他的指點(diǎn)看，有點(diǎn)兒像。

暗示了“雙龍洞”名字的由來，間接點(diǎn)明了課文題目。內(nèi)洞有雙龍蜿蜒的近義詞：彎曲綿延逶迤崎嶇

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

從這些詞句中，你感覺到了什么？

石鐘乳和石筍是非常值得觀賞的，原因是其形狀變化多端，顏色又各異。

強(qiáng)調(diào)

意思是：退一步講，如果不把這些石鐘乳、石筍具體比做什么，也值得觀賞。說明它本身已經(jīng)夠吸引人了。內(nèi)洞有石鐘乳和石筍

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

即使學(xué)習(xí)進(jìn)步很大，也不該趾高氣揚(yáng)，而應(yīng)再接再厲。仿寫

在洞里走了一轉(zhuǎn)，覺得內(nèi)洞比外洞大得多，大概有十來進(jìn)房子那么大，泉水靠著右邊緩緩地流，聲音輕輕的。將內(nèi)洞與外洞作比較，說明內(nèi)洞很大。內(nèi)洞比外洞大我排隊(duì)等候，又仰臥在小船里，出了洞。說明了作者出洞和進(jìn)洞的方式是相同的。出洞一起來總結(jié)：路上：生機(jī)盎然溪流形美聲美洞口：很寬外洞：寬敞孔隙：狹小內(nèi)洞：漆黑有雙龍、石鐘乳和石筍比外洞大讀由外洞進(jìn)內(nèi)洞的部分，體會作者是怎樣把孔隙的狹小和自己的感受寫清楚的。（課后第2題）

雖說是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣小的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣小的小船。通過寫船的小寫出孔隙的狹小。自問自答孔隙狹小設(shè)問

設(shè)問：為了強(qiáng)調(diào)某部分內(nèi)容，故意先提出問題，明知故問，自問自答。

好處引人注意，啟發(fā)思考；有助于層次分明，結(jié)構(gòu)緊湊；可以更好地描寫人物的思想活動；突出某些內(nèi)容，使文章起波瀾，有變化。設(shè)問用設(shè)問的修辭手法完成句子。1.誰是最可愛的人？（）。2.什么是合作？合作就是（）。3.（）？（）。英勇的解放軍戰(zhàn)士互相協(xié)作春天在哪里仿寫春天在綠色的田野里雖說是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣小的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣小的小船。雖說是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣的小船。全班齊讀，讀出船的小。兩個“小”字說明小船非常小。對比讀一讀

船兩頭都系著繩子，管理處的工人先進(jìn)內(nèi)洞，在里邊拉繩子，船就進(jìn)去，在外洞的工人拉另一頭的繩子，船就出來。

小船是靠工人來回拉進(jìn)出洞的，這是一種特殊的進(jìn)出洞方式，不僅說明了孔隙的小，而且也激發(fā)了作者的好奇心?？紫丢M小

我懷著好奇的心情獨(dú)個兒仰臥在小船里，自以為從后腦到肩背，到臀部，到腳跟，沒有一處不貼著船底了，才說一聲“行了”，船就慢慢移動?！百N”說明仰臥的姿勢沒法再低了，突出了孔隙的窄小、低矮。孔隙狹小

我又感覺要是把頭稍微抬起一點(diǎn)兒，準(zhǔn)會撞破額角，擦傷鼻子?？梢泽w會到由孔隙的窄小而產(chǎn)生的“擠壓”的感覺。假設(shè)句式從“稍微、一點(diǎn)兒”你體會到什么？