2025年醫(yī)院院感年終工作總結(jié)2025年，醫(yī)院感染管理工作以國家衛(wèi)健委《醫(yī)院感染管理辦法》《三級醫(yī)院評審標準（2025年版）》及新版《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》為指導，緊密圍繞“預(yù)防為主、精準防控”核心目標，通過完善制度體系、強化培訓考核、深化監(jiān)測預(yù)警、抓實重點環(huán)節(jié)、提升應(yīng)急能力等舉措，全面推進院感防控精細化管理，全年未發(fā)生Ⅲ級及以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)院感染現(xiàn)患率1.2%（目標≤2%），同比下降0.3個百分點；醫(yī)院感染漏報率0.8%（目標≤2%），持續(xù)達標；多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率0.9‰，較2024年下降0.2‰，各項核心指標均優(yōu)于上級要求。一、制度優(yōu)化與責任落實方面，年初組織院感委員會、臨床專家、護理部、設(shè)備科等多部門對現(xiàn)有32項院感制度進行全面修訂，重點完善《手術(shù)部連臺手術(shù)間隔消毒規(guī)范》《內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量控制標準》《醫(yī)療廢物分類轉(zhuǎn)運管理流程》等8項制度，新增《人工智能消毒設(shè)備使用操作指南》《新生兒科探視管理規(guī)定（2025版）》2項制度，確保制度與臨床實際、新技術(shù)應(yīng)用相匹配。修訂《科室院感目標管理責任書》，將手衛(wèi)生依從性、環(huán)境物表消毒合格率、醫(yī)療廢物分類正確率等12項指標納入科室績效考核，占比由5%提升至8%，全年共扣減不達標科室績效3.2萬元，約談科室負責人6人次，推動“要我防控”向“我要防控”轉(zhuǎn)變。二、培訓考核突出分層分類，針對新入職人員（216人）開展“院感崗前7日集訓”，內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露處置、醫(yī)療廢物分類等基礎(chǔ)操作，理論考核通過率98.6%，未通過人員（3人）經(jīng)補考全部達標；對ICU、手術(shù)室、血液透析室等高風險科室（14個）開展“專項技能提升月”，邀請省級院感專家進行現(xiàn)場示教，重點培訓導管相關(guān)感染防控、無菌操作要點等，累計培訓42場次，覆蓋682人次，操作考核優(yōu)秀率由81%提升至92%；針對保潔、護工等第三方人員（153人），聯(lián)合后勤部門開展“環(huán)境清潔與消毒”專題培訓，通過情景模擬、錯誤操作演示等方式強化記憶，考核通過率由2024年的79%提升至95%。全年累計開展院級培訓28場，科室級培訓196場，線上學習平臺訪問量達1.2萬次，人均學時24.5小時，較上年增加3.2小時。三、監(jiān)測預(yù)警實現(xiàn)全流程覆蓋，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測方面，全年完成空氣、物表、醫(yī)護人員手等樣本采集1.8萬份，合格率98.2%（2024年97.5%），對不合格的29個樣本（主要集中在急診留觀區(qū)、兒科門診），立即追蹤原因（多為消毒頻次不足、保潔操作不規(guī)范），現(xiàn)場督導整改并復(fù)查合格；消毒滅菌效果監(jiān)測方面，對32臺壓力蒸汽滅菌器、15臺過氧化氫等離子滅菌器進行生物監(jiān)測432次，化學指示物監(jiān)測1.1萬次，合格率100%；重點環(huán)節(jié)監(jiān)測方面，持續(xù)開展手術(shù)部位感染（SSI）、導管相關(guān)血流感染（CLABSI）、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）等目標性監(jiān)測，全年監(jiān)測手術(shù)患者1.2萬例，SSI發(fā)生率0.8%（目標≤1.5%）；監(jiān)測中心靜脈導管患者4200例，CLABSI發(fā)生率0.8‰（目標≤1.5‰）；監(jiān)測機械通氣患者2100例，VAP發(fā)生率12.3‰（目標≤15‰），均優(yōu)于控制標準。耐藥菌監(jiān)測方面，全年檢出多重耐藥菌（MDRO）286株，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）為主，通過“院感科微生物室臨床科室”三級預(yù)警機制，對MDRO感染患者實施接觸隔離，床頭標識規(guī)范率100%，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性96.5%，未發(fā)生MDRO跨科室傳播事件。四、重點環(huán)節(jié)防控精準施策，手術(shù)部針對連臺手術(shù)間隔時間過長問題（平均45分鐘），引入2臺過氧化氫汽化消毒設(shè)備，將空氣消毒時間由30分鐘縮短至15分鐘，配合“一用一消”物表消毒流程（使用含氯消毒液擦拭+紫外線燈輻照），連臺間隔時間縮短至25分鐘，全年未發(fā)生因消毒不及時導致的手術(shù)延遲；ICU推行“導管維護集束化策略”，包括每日評估導管必要性、嚴格無菌操作、定期更換敷料等，中心靜脈導管平均留置時間由5.2天縮短至4.1天，CLABSI發(fā)生率較2024年下降0.4‰；內(nèi)鏡中心升級清洗消毒流程，將酶洗時間由2分鐘延長至5分鐘，新增全自動內(nèi)鏡清洗消毒機2臺，每日清洗內(nèi)鏡量由80條提升至120條，清洗消毒質(zhì)量合格率由95%提升至99.2%；急診留觀區(qū)優(yōu)化分區(qū)管理，設(shè)置“清潔潛在污染污染”三區(qū)域，配備獨立的醫(yī)療廢物暫存點和手消設(shè)施，患者按癥狀分流至不同區(qū)域，全年留觀患者交叉感染事件較2024年減少6例（下降40%）。五、應(yīng)急處置能力顯著提升，3月呼吸內(nèi)科發(fā)現(xiàn)1例疑似諾如病毒感染聚集性病例（同病房3名患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉），立即啟動院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，隔離患者、采樣送檢（經(jīng)疾控中心確認為諾如病毒）、終末消毒（使用含氯消毒液擦拭物表、紫外線燈照射4小時）、排查密切接觸者（12名醫(yī)護人員、5名患者家屬），均未出現(xiàn)續(xù)發(fā)病例；11月應(yīng)對流感季高峰，在門急診設(shè)置“流感專用通道”，配備快速檢測試劑（20分鐘出結(jié)果），對發(fā)熱患者實行“一患一診室”，日均接診發(fā)熱患者280人次，未發(fā)生醫(yī)護人員群體性感染；全年開展“醫(yī)療廢物泄漏”“職業(yè)暴露（銳器傷）”等應(yīng)急演練4次，參與人數(shù)216人次，演練評估得分由2024年的85分提升至92分。六、問題整改注重閉環(huán)管理，通過日常督導（院感科每周3次、科室自查每日1次）、上級檢查（省衛(wèi)健委督導1次、市衛(wèi)健委督導2次）共發(fā)現(xiàn)問題137項，其中“醫(yī)療廢物分類錯誤”（42項）、“手消液過期”（28項）、“消毒記錄不規(guī)范”（21項）為高頻問題。針對醫(yī)療廢物分類錯誤，在各科室設(shè)置“分類指導專員”（由護士長或高年資護士擔任），并在治療車、處置室張貼分類圖示，1個月內(nèi)整改率100%；針對手消液過期問題，建立“近效期預(yù)警系統(tǒng)”（通過電子臺賬設(shè)置30天預(yù)警），全年未再出現(xiàn)過期現(xiàn)象；針對消毒記錄不規(guī)范，開發(fā)“院感消毒記錄APP”，實現(xiàn)掃碼登記、自動生成記錄，記錄完整率由89%提升至100%。對上級檢查反饋的5項問題（如“新生兒科探視人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位”），制定專項整改方案，增加探視時段手衛(wèi)生督導員（每2小時1名護士），探視人員手衛(wèi)生依從性由65%提升至92%，復(fù)查全部達標。七、團隊建設(shè)與科研協(xié)同推進，院感科新增專職人員2名（均為本科以上學歷、主管護師職稱），團隊規(guī)模達8人（醫(yī)生3名、護士5名），專業(yè)結(jié)構(gòu)更趨合理；建立“院感臨床”雙導師制，安排院感科骨干與臨床科室院感兼職護士（120名）結(jié)對，每月下科室督導2次、答疑1次，全年解決實際問題236個；選派4名骨干參加全國院感年會、省級培訓班，帶回“人工智能在院感監(jiān)測中的應(yīng)用”“精準防控下的資源優(yōu)化”等前