病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。以下從病歷書寫基本要求、各類型病歷書寫規(guī)范、病歷管理規(guī)定以及一份示例病例展開詳細(xì)闡述。病歷書寫基本要求1.內(nèi)容真實(shí)性：病歷必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療情況，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。2.格式規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)符合病歷保存要求，統(tǒng)一采用A4紙打印。3.文字表述準(zhǔn)確性：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.書寫時效性：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。5.簽名完整性：病歷書寫完成后，必須由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。各類型病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、住址、工作單位、藥物過敏史等，應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整。2.就診時間：精確到年、月、日、時、分。3.主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，要求簡明扼要，一般不超過20個字。4.現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)描述患者從發(fā)病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治經(jīng)過。5.既往史：記錄患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。6.體格檢查：重點(diǎn)記錄與疾病診斷相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。7.輔助檢查：記錄本次就診前做過的與本次疾病相關(guān)的檢查結(jié)果。8.診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查等資料，做出初步診斷。診斷明確的寫疾病全稱；診斷不明確的，可在病名后加“待查”。9.處理意見：包括用藥名稱、劑量、用法、療程，進(jìn)一步檢查項(xiàng)目，會診意見，建議休息方式及時間等。10.醫(yī)師簽名：簽全名，并清晰可辨。住院病歷1.入院記錄一般項(xiàng)目：內(nèi)容同門診病歷，還需增加入院時間、記錄時間、病史陳述者等。主訴：同門診病歷要求?，F(xiàn)病史：是入院記錄的核心部分，應(yīng)詳細(xì)描述起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過以及病程中的一般情況等。既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：按規(guī)范要求詳細(xì)記錄。體格檢查：全面系統(tǒng)地進(jìn)行記錄，包括生命體征、一般情況、頭頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查。?？魄闆r：針對患者所患?？萍膊∵M(jìn)行詳細(xì)檢查和記錄。輔助檢查：記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。初步診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷，按主次順序排列。書寫醫(yī)師簽名。2.首次病程記錄病例特點(diǎn)：將病史、癥狀、體征和輔助檢查等主要資料進(jìn)行整理歸納，突出特點(diǎn)。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：闡述診斷依據(jù)，包括支持診斷的癥狀、體征和檢查結(jié)果；對可能的鑒別診斷進(jìn)行分析，說明鑒別要點(diǎn)。診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施和進(jìn)一步的診療方案。3.病程記錄日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。疑難病例討論記錄：對疑難、復(fù)雜、重大、罕見及轉(zhuǎn)科、申請?jiān)和鈺\病例，組織有關(guān)人員進(jìn)行討論的記錄，包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。交（接）班記錄：患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)：患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。4.手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)前小結(jié)：在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。手術(shù)同意書：手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄，內(nèi)容包括一般情況、現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及處理措施等。手術(shù)記錄：手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄：麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應(yīng)根據(jù)麻醉單按時填寫。術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。5.出院記錄入院日期、出院日期、住院天數(shù)：準(zhǔn)確記錄患者在院時間。入院情況：簡要描述患者入院時的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。入院診斷：記錄入院時的初步診斷。診療經(jīng)過：概述住院期間的檢查、治療情況，包括手術(shù)名稱、重要的藥物治療等。出院診斷：經(jīng)治療后最終確定的診斷。出院情況：記錄患者出院時的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等，說明患者的恢復(fù)情況。出院醫(yī)囑：包括注意事項(xiàng)、休息建議、飲食要求、帶藥名稱及用法、復(fù)診時間等。醫(yī)師簽名。6.死亡記錄入院日期、死亡時間：精確記錄到年、月、日、時、分。入院情況：同出院記錄。入院診斷：同出院記錄。診療經(jīng)過：重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過。死亡原因：分析導(dǎo)致患者死亡的直接原因。死亡診斷：最終診斷。醫(yī)師簽名。病歷管理規(guī)定1.建立病歷管理制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理的規(guī)章制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷管理工作，確保病歷的質(zhì)量和安全。2.病歷的保管：門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時內(nèi)歸入或者錄入門（急）診病歷；住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院后及時歸檔，集中管理與保存。病歷保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.病歷的借閱與復(fù)制：除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私?；颊弑救嘶蚱浯砣?、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請后，在規(guī)定時間內(nèi)提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。4.病歷的封存與啟封：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。封存和啟封時，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同在場。5.病歷質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立病歷質(zhì)量管理委員會，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。對病歷書寫不規(guī)范、存在質(zhì)量問題的，應(yīng)及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促其整改。對造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理。示例病例患者，女性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”于2024年6月15日10:00入院。1.主訴：反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周。2.現(xiàn)病史：患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，伴心悸、氣短，癥狀持續(xù)35分鐘，休息后可緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后上述癥狀時有發(fā)作，性質(zhì)同前。1周前，患者因勞累后上述癥狀再次發(fā)作，較前頻繁，程度加重，持續(xù)時間延長至1015分鐘，含服硝酸甘油可緩解，為進(jìn)一步診治收入院。病程中，患者無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。3.既往史：有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在130/80mmHg左右；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、阿卡波糖，血糖控制尚可。否認(rèn)冠心病家族史，否認(rèn)藥物過敏史。4.個人史：生于本地，無外地久居史，無煙酒等不良嗜好。5.婚育史：適齡結(jié)婚，育有1子2女，配偶及子女均體健。6.家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。7.體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，觸覺語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。8.輔助檢查：入院前1天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。心肌酶：肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。9.初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病2級（高危）2型糖尿病10.首次病程記錄（202461510:30）病例特點(diǎn)：老年女性，有高血壓、糖尿病病史。反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周。發(fā)作時心電圖有STT改變，心肌酶輕度升高。擬診討論診斷依據(jù)：①典型的胸悶、胸痛癥狀，發(fā)作特點(diǎn)符合不穩(wěn)定型心絞痛；②有高血壓、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素；③心電圖STT改變。鑒別診斷：①急性心肌梗死：患者雖胸痛癥狀加重，但心肌酶升高不明顯，可進(jìn)一步觀察心肌酶動態(tài)變化以鑒別。②心臟神經(jīng)官能癥：多見于中青年女性，常有精神因素誘發(fā)，疼痛部位不固定，持續(xù)時間較長，心電圖多無明顯改變，該患者不符，可基本排除。診療計(jì)劃檢查計(jì)劃：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、心臟超聲、動態(tài)心電圖等檢查。治療計(jì)劃：①一般治療：臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。②藥物治療：給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，美托洛爾控制心室率，依那普利控制血壓、改善心肌重構(gòu)，二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖等治療。③根據(jù)病情變化，必要時行冠狀動脈造影檢查及介入治療。11.病程記錄2024616：患者仍有發(fā)作性胸悶、胸痛，程度較前減輕，持續(xù)時間縮短。復(fù)查心肌酶：CKMB20U/L，cTnI0.03ng/ml，較前無明顯升高。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。2024617：上級醫(yī)師查房，分析病情，認(rèn)為患者診斷明確，目前治療方案合理。指示繼續(xù)觀察癥狀變化及各項(xiàng)檢查結(jié)果，待檢查完善后評估是否行冠狀動脈造影。今日已完善心臟超聲檢查，提示左房稍大，室壁運(yùn)動未見明顯異常，射血分?jǐn)?shù)60%。2024618：完成動態(tài)心電圖檢查，結(jié)果顯示偶發(fā)房性早搏，無明顯STT動態(tài)改變?；颊哐强刂瓶?，血壓波動于120130/7080mmHg。12.特殊檢查、治療記錄：2024年6月19日行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果顯示：左前降支中段狹窄約