病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定基本要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷?；颊咦≡浩陂g，病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)、復(fù)印或者復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)定主要從格式規(guī)范、內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確等方面進(jìn)行。格式規(guī)范方面，要求病歷各部分的排版、字體、字號(hào)等符合規(guī)定，各項(xiàng)內(nèi)容的填寫(xiě)位置準(zhǔn)確。例如，入院記錄中的一般項(xiàng)目填寫(xiě)完整、清晰，病程記錄的時(shí)間、簽名等要素齊全。內(nèi)容完整方面，要求病歷涵蓋患者從就診到治療結(jié)束的全過(guò)程信息。初診病歷要有詳細(xì)的主訴、現(xiàn)病史、既往史等，住院病歷的各項(xiàng)記錄如手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等無(wú)遺漏。表述準(zhǔn)確方面，要求病歷中的癥狀、體征、診斷、治療措施等描述準(zhǔn)確無(wú)誤，避免使用模糊、歧義的語(yǔ)言。例如，診斷名稱(chēng)符合國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，治療藥物的名稱(chēng)、劑量、用法準(zhǔn)確。診斷質(zhì)量評(píng)定診斷的準(zhǔn)確性是評(píng)定病例醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。主要評(píng)定診斷的及時(shí)性、正確性和全面性。及時(shí)性方面，要求醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做出初步診斷和明確診斷。對(duì)于急診患者，要在短時(shí)間內(nèi)做出初步判斷并采取相應(yīng)治療措施。正確性方面，最終診斷與患者實(shí)際病情相符，避免誤診和漏診。通過(guò)與病理診斷、隨訪結(jié)果等進(jìn)行對(duì)比評(píng)估。全面性方面，診斷不僅要明確主要疾病，還要對(duì)合并癥、并發(fā)癥等做出準(zhǔn)確判斷。例如，對(duì)于患有高血壓的患者，同時(shí)要關(guān)注是否存在心、腦、腎等靶器官損害及其他合并疾病。治療質(zhì)量評(píng)定治療質(zhì)量評(píng)定包括治療方案的合理性、治療效果和治療安全性。治療方案的合理性方面，要求治療方案根據(jù)患者的病情、身體狀況等因素制定，符合臨床診療指南和規(guī)范。例如，對(duì)于感染性疾病，選擇的抗生素種類(lèi)、劑量和療程合理。治療效果方面，通過(guò)患者的癥狀改善、體征消失、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常等情況來(lái)評(píng)估。如患者經(jīng)過(guò)治療后體溫恢復(fù)正常、血常規(guī)指標(biāo)好轉(zhuǎn)等。治療安全性方面，評(píng)定治療過(guò)程中是否發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、并發(fā)癥和不良反應(yīng)等。例如，手術(shù)患者術(shù)后有無(wú)出血、感染等并發(fā)癥，藥物治療患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)。醫(yī)療行為規(guī)范性評(píng)定醫(yī)療行為規(guī)范性評(píng)定主要考察醫(yī)師在診療過(guò)程中是否遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范。包括是否嚴(yán)格執(zhí)行三