院感自查報(bào)告存在問(wèn)題及整改措施2023年5月10日15日，院感管理科聯(lián)合護(hù)理部、設(shè)備科組成專項(xiàng)檢查組，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄、人員訪談、環(huán)境采樣等方式，對(duì)全院32個(gè)臨床科室、5個(gè)醫(yī)技科室及重點(diǎn)部門開(kāi)展醫(yī)院感染防控全面自查，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題并制定整改措施如下：一、存在問(wèn)題1.制度落實(shí)與培訓(xùn)不到位：部分科室對(duì)2022年版《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》學(xué)習(xí)不深入，抽查呼吸內(nèi)科、兒科6名醫(yī)護(hù)人員，其中2名護(hù)士對(duì)多重耐藥菌（MDRO）患者“接觸+飛沫”雙重隔離標(biāo)識(shí)的張貼要求表述不清；5月份僅12個(gè)科室開(kāi)展院感培訓(xùn)（應(yīng)覆蓋所有臨床科室），且培訓(xùn)記錄中未體現(xiàn)針對(duì)實(shí)習(xí)生、規(guī)培生的專項(xiàng)內(nèi)容，如急診留觀室1名規(guī)培醫(yī)生不知曉“診療操作中血液噴濺時(shí)需穿戴護(hù)目鏡”的規(guī)定。2.環(huán)境與物體表面清潔消毒不規(guī)范：外科治療室紫外線燈輻照強(qiáng)度檢測(cè)顯示，3臺(tái)設(shè)備中2臺(tái)僅為60μW/cm2（標(biāo)準(zhǔn)≥70μW/cm2），且燈管使用時(shí)間已超1000小時(shí)（未按要求每半年更換）；急診科留觀室床頭柜表面采樣培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌（菌落數(shù)15CFU/cm2，標(biāo)準(zhǔn)≤5CFU/cm2），追溯清潔流程發(fā)現(xiàn)存在“一巾多用”現(xiàn)象（同一塊抹布擦拭床頭柜、治療車及地面）；門診口腔科綜合治療臺(tái)水線末端采樣，2份樣本嗜肺軍團(tuán)菌陽(yáng)性（標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)陰性）。3.手衛(wèi)生依從性與設(shè)施不足：門診注射室治療臺(tái)右側(cè)快速手消液放置位置距操作區(qū)1.2米（建議≤0.6米），導(dǎo)致護(hù)士配藥后未及時(shí)執(zhí)行手衛(wèi)生（現(xiàn)場(chǎng)觀察10次操作，4次未規(guī)范使用）；隨機(jī)抽查20名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性僅75%（目標(biāo)≥90%），其中醫(yī)生組最低（60%），主要原因?yàn)椴榉繒r(shí)治療車未配備手消液，且3名醫(yī)生認(rèn)為“接觸患者衣物后無(wú)需消毒”；兒科病房洗手池旁皂液盒內(nèi)皂液已渾濁（存放超過(guò)72小時(shí)未更換）。4.消毒滅菌與無(wú)菌操作缺陷：供應(yīng)室低溫等離子滅菌器5月1日滅菌的腹腔鏡器械包生物監(jiān)測(cè)記錄不完整，僅標(biāo)注“合格”未記錄具體讀數(shù)，且追溯系統(tǒng)中缺少滅菌參數(shù)（如過(guò)氧化氫濃度、溫度曲線）電子存檔；手術(shù)室2例連臺(tái)手術(shù)間，巡回護(hù)士更換無(wú)菌手套時(shí)未重新消毒手臂（直接穿戴新手套），違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中“連臺(tái)手術(shù)需再次消毒手臂”的要求；產(chǎn)房使用的會(huì)陰側(cè)切包中2把止血鉗閉合不嚴(yán)（閉合后有0.5cm縫隙），存在滅菌不徹底風(fēng)險(xiǎn)。5.醫(yī)療廢物管理漏洞：內(nèi)科病房治療車銳器盒裝載量超過(guò)3/4（5月8日檢查時(shí)盒內(nèi)銳器高度達(dá)18cm，盒體總高20cm），且1個(gè)銳器盒表面有血液滲透痕跡；急診科醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)推車未每日清潔消毒（5月12日采樣顯示車把手表面大腸埃希菌陽(yáng)性）；發(fā)熱門診醫(yī)療廢物專用包裝袋未使用“鵝頸結(jié)”封口（4袋僅簡(jiǎn)單扎口），不符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。6.重點(diǎn)部門防控薄弱：ICU空氣凈化系統(tǒng)濾網(wǎng)未按每2周清潔（實(shí)際4周1次），5月9日空氣培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)45CFU/m3（標(biāo)準(zhǔn)≤20CFU/m3）；新生兒科暖箱內(nèi)濕度傳感器表面有奶漬殘留（5月15日采樣培養(yǎng)出白色念珠菌）；血透室復(fù)用透析器存儲(chǔ)柜未標(biāo)識(shí)“已消毒”“待消毒”區(qū)域（現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)2個(gè)已消毒透析器與3個(gè)待消毒器械混放）。二、整改措施1.強(qiáng)化制度培訓(xùn)與考核：5月20日前由院感科組織全院《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》專題培訓(xùn)（覆蓋所有醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)生及規(guī)培生），培訓(xùn)后3日內(nèi)完成閉卷考核（合格率需達(dá)100%）；各科室每月至少開(kāi)展1次院感專項(xiàng)培訓(xùn)（記錄需包含培訓(xùn)內(nèi)容、參與人員及考核結(jié)果），院感科每月隨機(jī)抽查23個(gè)科室培訓(xùn)落實(shí)情況。2.規(guī)范環(huán)境清潔與消毒流程：設(shè)備科5月22日前完成全院紫外線燈輻照強(qiáng)度檢測(cè)及超期燈管更換（外科治療室2臺(tái)不合格燈管已更換）；制定《物體表面清潔消毒操作指南》，明確“一室一巾”“一用一換”要求（急診科留觀室已配備分色抹布：床頭柜藍(lán)色、治療車紅色、地面黃色）；門診口腔科5月25日前完成綜合治療臺(tái)水線消毒（使用含氯消毒液循環(huán)沖洗30分鐘，每周1次），消毒后采樣檢測(cè)（目標(biāo)陰性）。3.提升手衛(wèi)生執(zhí)行質(zhì)量：調(diào)整門診注射室手消液位置（距操作區(qū)≤0.6米），全院治療車、查房車5月20日前配備便攜式手消液（每車1瓶）；開(kāi)展“手衛(wèi)生百日攻堅(jiān)行動(dòng)”（5月8月），每日由科室感控護(hù)士記錄手衛(wèi)生執(zhí)行情況，院感科每周隨機(jī)抽查（目標(biāo)依從性≥90%）；兒科病房洗手池皂液每48小時(shí)更換1次（已設(shè)置更換提醒標(biāo)簽）。4.嚴(yán)格消毒滅菌與無(wú)菌操作：供應(yīng)室5月18日前完善低溫等離子滅菌記錄（需包含生物監(jiān)測(cè)具體讀數(shù)及滅菌參數(shù)電子存檔），院感科每日核查滅菌記錄完整性；手術(shù)室制定《連臺(tái)手術(shù)無(wú)菌操作流程》（要求更換手套前用含醇類消毒液消毒手臂3遍），5月20日前組織全體護(hù)士培訓(xùn)考核；產(chǎn)房對(duì)所有手術(shù)器械進(jìn)行閉合性檢查（止血鉗已更換），每周由器械護(hù)士負(fù)責(zé)抽查（記錄留存3個(gè)月）。5.加強(qiáng)醫(yī)療廢物全流程管理：各科室治療車銳器盒裝載至3/4時(shí)立即更換（已在盒體標(biāo)注15cm警示線），發(fā)現(xiàn)滲透的銳器盒需外加一層醫(yī)療廢物袋；急診科醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)推車每日下班后用500mg/L含氯消毒液擦拭（早晚各1次），每周采樣檢測(cè)（目標(biāo)陰性）；發(fā)熱門診工作人員5月19日前完成“鵝頸結(jié)”封口培訓(xùn)（現(xiàn)場(chǎng)演示考核合格后方可上崗）。6.聚焦重點(diǎn)部門精準(zhǔn)防控：ICU空氣凈化系統(tǒng)濾網(wǎng)清潔頻率調(diào)整為每2周1次（已制定維護(hù)計(jì)劃表），每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)（目標(biāo)≤20CFU/