醫(yī)療廢物整改報告為全面落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)要求，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，防范環(huán)境風(fēng)險與交叉感染，我院針對2023年8月15日至17日市衛(wèi)生健康綜合監(jiān)督執(zhí)法支隊專項(xiàng)督導(dǎo)檢查中反饋的問題，迅速成立整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定整改方案，明確責(zé)任分工，逐項(xiàng)推進(jìn)整改落實(shí)?，F(xiàn)將整改情況報告如下：一、整改背景與問題梳理本次專項(xiàng)督導(dǎo)檢查重點(diǎn)圍繞醫(yī)療廢物分類收集、暫存管理、交接登記、人員培訓(xùn)及應(yīng)急處置等5個環(huán)節(jié)展開。通過現(xiàn)場核查、調(diào)閱資料、隨機(jī)訪談等方式，共發(fā)現(xiàn)5大類12項(xiàng)具體問題。其中，分類收集環(huán)節(jié)問題占比41.7%，主要表現(xiàn)為感染性廢物與病理性廢物混裝、損傷性廢物未規(guī)范使用利器盒；暫存點(diǎn)管理環(huán)節(jié)問題占比33.3%，涉及暫存點(diǎn)面積不足、清潔消毒記錄缺失、防鼠防蚊設(shè)施老化；交接登記環(huán)節(jié)問題占比16.7%，存在交接時間記錄模糊、重量計量不準(zhǔn)確、電子臺賬與紙質(zhì)臺賬不一致；人員培訓(xùn)環(huán)節(jié)問題占比8.3%，體現(xiàn)為新入職護(hù)士對分類標(biāo)準(zhǔn)掌握不牢、保潔人員對暫存點(diǎn)管理要求不熟悉；應(yīng)急處置環(huán)節(jié)問題占比0%（原無問題，但結(jié)合檢查建議納入整改范疇）。具體問題實(shí)例如下：8月16日現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)外科病房治療車內(nèi)存放的感染性廢物（使用后的棉簽、敷料）與病理性廢物（手術(shù)切除的人體組織標(biāo)本）混裝于同一黃色醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)；門診輸液室治療臺旁利器盒未及時更換，已超過3/4容量仍未封口；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)面積僅8平方米（我院日均產(chǎn)生醫(yī)療廢物約150公斤，按規(guī)范需滿足10-15平方米存儲需求），地面有明顯污漬，防鼠網(wǎng)存在破洞；8月1日至10日的交接記錄中，6份記錄未填寫具體稱重數(shù)值，僅標(biāo)注“約XX公斤”；隨機(jī)抽查3名2023年新入職護(hù)士，其中2人無法準(zhǔn)確區(qū)分藥物性廢物與化學(xué)性廢物的分類標(biāo)識；應(yīng)急處置預(yù)案仍為2019年版本，未包含近年新增的新冠醫(yī)療廢物特殊管理要求，且近3年未開展應(yīng)急演練。二、整改措施與實(shí)施過程（一）分類收集規(guī)范化整改1.制度修訂與操作指引完善：組織院感科、護(hù)理部、后勤保障部聯(lián)合修訂《醫(yī)療廢物分類收集管理制度》，明確感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性5類廢物的具體界定標(biāo)準(zhǔn)（如：手術(shù)切除的人體組織必須單獨(dú)使用雙層黃色袋包裝，標(biāo)注“病理性廢物”；廢棄的細(xì)胞毒性藥物（如化療藥物）歸入藥物性廢物，需使用紅色專用袋并粘貼“藥物性廢物”警示標(biāo)識）。編制《醫(yī)療廢物分類操作流程圖》，細(xì)化“產(chǎn)生-分類-包裝-封口-標(biāo)識”全流程操作步驟，在各科室治療室、處置室墻面張貼，并制作成便攜卡片發(fā)放至每位醫(yī)護(hù)人員。2.分類容器標(biāo)準(zhǔn)化配置：投入12萬元采購分類收集容器，包括：各科室治療臺旁配備3L小型利器盒（每2小時更換1次）、治療車內(nèi)置分隔式分類筐（區(qū)分感染性廢物與損傷性廢物）、病理科單獨(dú)設(shè)置病理性廢物專用收集箱（帶鎖閉裝置）、藥房設(shè)置藥物性廢物專用回收柜（帶溫控功能）。8月20日前完成全院68個臨床科室、12個醫(yī)技科室的容器更換與定位標(biāo)識，標(biāo)識采用中、英文雙語及圖形符號（如：損傷性廢物標(biāo)識為“×”加針頭圖案），確保清晰易辨。3.現(xiàn)場督導(dǎo)與即時糾正：成立由院感科2名專職人員、各科室院感質(zhì)控員組成的“分類收集督導(dǎo)小組”，8月18日至9月17日開展為期1個月的“每日巡查”，重點(diǎn)檢查治療室、處置室、手術(shù)部等高頻產(chǎn)生科室。巡查中發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場拍照記錄，通過科室微信群即時反饋，要求1小時內(nèi)整改。期間共開展巡查268次，糾正混裝問題43例、利器盒超容量問題19例，對整改不及時的3個科室進(jìn)行全院通報并扣減當(dāng)月質(zhì)量考核分。（二）暫存點(diǎn)管理升級改造1.空間擴(kuò)容與設(shè)施更新：將原暫存點(diǎn)相鄰的閑置倉庫（面積12平方米）納入改造范圍，8月25日完成隔墻拆除與地面防滑處理（采用環(huán)氧樹脂自流平，耐腐防滑），改造后暫存點(diǎn)總面積達(dá)20平方米，設(shè)置“待轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)”“已消毒區(qū)”“特殊廢物區(qū)（如新冠醫(yī)療廢物）”3個功能分區(qū)，分區(qū)標(biāo)識線采用黃色警示線（寬度5cm）。同步更換防鼠網(wǎng)（不銹鋼材質(zhì)，孔徑≤0.6cm）、安裝6盞紫外線消毒燈（每10平方米1盞）、增設(shè)2臺空氣消毒機(jī)（循環(huán)風(fēng)式，每小時換氣次數(shù)≥12次）及1臺溫濕度監(jiān)測儀（實(shí)時顯示溫度≤28℃、濕度≤70%）。2.清潔消毒與記錄規(guī)范：制定《醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)清潔消毒規(guī)程》，明確每日2次（上午8:00、下午16:00）地面消毒（使用含氯消毒液，濃度1000mg/L）、墻面及設(shè)施表面消毒（濃度500mg/L），每次消毒后填寫《清潔消毒記錄表》（內(nèi)容包括消毒時間、消毒液濃度、操作人、異常情況記錄）。8月28日起由后勤保障部2名專職人員負(fù)責(zé)執(zhí)行，院感科每周隨機(jī)抽查2次消毒效果（采用ATP生物熒光檢測儀，合格標(biāo)準(zhǔn)≤100RLU/cm2），9月以來檢測結(jié)果均≤80RLU/cm2，達(dá)標(biāo)率100%。3.轉(zhuǎn)運(yùn)交接全流程監(jiān)控：在暫存點(diǎn)入口、稱重區(qū)、裝車區(qū)安裝3個高清攝像頭（24小時錄像，存儲時長30天），并與醫(yī)院監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng)。9月1日起，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)采用“雙人雙簽”制度：科室產(chǎn)生人員與暫存點(diǎn)接收人員共同核對種類、數(shù)量、重量（使用電子秤，精度0.1kg），核對無誤后在《醫(yī)療廢物交接登記本》（紙質(zhì)版）及醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中同步登記（登記內(nèi)容包括：日期、科室、廢物類別、重量、交接人）。9月5日起，與醫(yī)療廢物集中處置單位（XX環(huán)?？萍加邢薰荆┑慕唤訒r間固定為每日15:00-16:00，處置單位人員需出示工作證、運(yùn)輸車輛需查驗(yàn)《危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》（電子聯(lián)單同步上傳至省級醫(yī)療廢物監(jiān)管平臺），交接完成后雙方在聯(lián)單上簽字確認(rèn)，聯(lián)單保存年限由原3年延長至5年。（三）人員培訓(xùn)與考核強(qiáng)化1.分層培訓(xùn)體系構(gòu)建：針對不同崗位制定差異化培訓(xùn)方案：-醫(yī)護(hù)人員（含實(shí)習(xí)、規(guī)培人員）：重點(diǎn)培訓(xùn)分類標(biāo)準(zhǔn)、包裝要求及職業(yè)暴露防護(hù)（如：接觸醫(yī)療廢物需戴雙層手套，被銳器刺傷后立即擠壓傷口、流動水沖洗、碘伏消毒并報告），培訓(xùn)時長4學(xué)時/季度。-保潔人員：重點(diǎn)培訓(xùn)暫存點(diǎn)清潔消毒操作、轉(zhuǎn)運(yùn)車清洗流程（轉(zhuǎn)運(yùn)車每日使用后用含氯消毒液浸泡30分鐘，晾干后存放于專用清潔區(qū)）及個人防護(hù)（需穿戴防水圍裙、膠靴、護(hù)目鏡），培訓(xùn)時長2學(xué)時/月。-管理人員（院感科、后勤保障部負(fù)責(zé)人）：重點(diǎn)培訓(xùn)法規(guī)解讀（如《醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）》）、應(yīng)急處置要點(diǎn)及監(jiān)管平臺操作，培訓(xùn)時長3學(xué)時/季度。2.培訓(xùn)效果量化考核：9月10日組織全院醫(yī)療廢物管理知識考核，采用閉卷筆試（占比60%）+現(xiàn)場操作考核（占比40%）方式。筆試內(nèi)容涵蓋分類標(biāo)準(zhǔn)、登記要求、職業(yè)暴露處理等，全院523名醫(yī)護(hù)人員、87名保潔人員參考，合格率分別為98.3%、95.4%（未合格人員已安排補(bǔ)考并通過）；現(xiàn)場操作考核隨機(jī)抽取30個科室，模擬“感染性廢物混裝”“利器盒超容量”等場景，考核人員需在5分鐘內(nèi)完成正確分類與更換，達(dá)標(biāo)率97%。（四）應(yīng)急管理體系完善1.預(yù)案修訂與物資儲備：9月15日完成《醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴(kuò)散應(yīng)急處置預(yù)案》修訂，新增“新冠醫(yī)療廢物泄漏”“藥物性廢物（化療藥物）泄漏”等特殊場景處置流程（如：化療藥物泄漏時需穿戴防化服、使用中和劑（碳酸氫鈉溶液）覆蓋污染區(qū)域，待反應(yīng)30分鐘后用吸附材料收集）。同步更新應(yīng)急物資清單，在暫存點(diǎn)旁設(shè)置應(yīng)急物資柜（面積1.5平方米），儲備內(nèi)容包括：防化服20套、護(hù)目鏡20個、吸附棉50包、含氯消毒片（1000片）、中和劑（5L）、警示標(biāo)識牌（“醫(yī)療廢物泄漏，禁止靠近”）10塊，物資每季度檢查1次（9月20日首次檢查，所有物資均在有效期內(nèi)）。2.實(shí)戰(zhàn)演練與復(fù)盤改進(jìn)：9月22日組織全院性應(yīng)急演練，模擬“暫存點(diǎn)因暴雨進(jìn)水導(dǎo)致醫(yī)療廢物包裝袋破損，部分感染性廢物泄漏至地面”場景。演練流程包括：現(xiàn)場人員立即設(shè)置警戒區(qū)、報告應(yīng)急指揮組（由分管副院長任組長）、穿戴防護(hù)裝備、用吸附棉覆蓋泄漏物（噴灑含氯消毒液，濃度2000mg/L）、收集污染廢物（雙層包裝，標(biāo)注“感染性廢物（泄漏）”）、對污染區(qū)域二次消毒（紫外線照射2小時）、填寫《應(yīng)急處置記錄表》（記錄泄漏原因、處置過程、消耗物資金額等）。演練總時長65分鐘，參與人員包括院感科、后勤保障部、保衛(wèi)科、護(hù)理部共32人。演練結(jié)束后召開復(fù)盤會，針對“警戒區(qū)設(shè)置延遲5分鐘”“中和劑取用時找不到標(biāo)識”等問題，修訂《應(yīng)急物資定位圖》（粘貼于物資柜門內(nèi)側(cè)）、增加應(yīng)急演練“響應(yīng)時間”考核指標(biāo)（要求≤10分鐘）。三、整改成效與持續(xù)改進(jìn)截至2023年10月15日，所有12項(xiàng)問題已全部整改完成，經(jīng)院方自查及市衛(wèi)生健康綜合監(jiān)督執(zhí)法支隊10月10日復(fù)查，整改合格率100%。具體成效如下：-分類收集環(huán)節(jié)：全院醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確率由整改前的82%提升至98%（隨機(jī)抽查100份包裝袋，僅2份存在輕微混裝，均為新入職護(hù)士操作失誤，已加強(qiáng)帶教）；利器盒規(guī)范使用率100%（每日巡查未發(fā)現(xiàn)超容量未封口現(xiàn)象）。-暫存點(diǎn)管理環(huán)節(jié)：暫存點(diǎn)環(huán)境達(dá)標(biāo)率100%（溫濕度、清潔度、防鼠防蚊設(shè)施均符合規(guī)范）；交接登記完整率100%（電子臺賬與紙質(zhì)臺賬完全一致，稱重數(shù)值精確至0.1kg）。-人員培訓(xùn)環(huán)節(jié)：醫(yī)護(hù)人員分類標(biāo)準(zhǔn)知曉率由89%提升至99%（再次考核平均分92分）；保潔人員暫存點(diǎn)管理操作規(guī)范率由85%提升至98%（現(xiàn)場抽查10名保潔員，僅1人對消毒濃度記憶模糊，已單獨(dú)培訓(xùn)）。-應(yīng)急管理環(huán)節(jié)：應(yīng)急響應(yīng)時間由演練前的15分鐘縮短至8分鐘（10月12日模擬演練驗(yàn)證）；應(yīng)急物資完好率100%（10月15日檢查，無過期或缺失物品）。為鞏固整改成果，我院已建立“日常巡查-月度檢查-季度考核”長效管理機(jī)制：每日由科室院感質(zhì)控員自查，院感科隨機(jī)抽查；每月由院感科