2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)培訓測試試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共40分。每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.2025年新版《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》中，對“簽約率”考核的口徑調(diào)整為（）A.轄區(qū)內(nèi)常住居民簽約人數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)×100%B.轄區(qū)內(nèi)重點人群簽約人數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)×100%C.轄區(qū)內(nèi)有效簽約人數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)×100%D.轄區(qū)內(nèi)有效簽約人數(shù)/轄區(qū)重點人群總數(shù)×100%答案：C2.家庭醫(yī)生團隊在提供“醫(yī)防融合”服務(wù)時，對高血壓患者的年度隨訪次數(shù)最低要求為（）A.2次面對面隨訪B.3次面對面隨訪C.4次面對面隨訪D.5次面對面隨訪答案：C3.2025年起，國家基層高血壓管理“三率”指標中新增的核心指標是（）A.高血壓知曉率B.高血壓治療率C.高血壓控制率D.高血壓簽約率答案：D4.關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，下列哪項做法符合《2025年互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管辦法》規(guī)定（）A.首次簽約可全程線上完成B.慢病復診處方必須由家庭醫(yī)生本人視頻復核C.線上處方用量可放寬至12周D.線上可開具第一類精神藥品處方答案：B5.家庭醫(yī)生對2型糖尿病患者開展“雙靶點”綜合管理，其中“雙靶點”是指（）A.空腹血糖＜7.0mmol/L，HbA1c＜7.0%B.空腹血糖＜6.1mmol/L，HbA1c＜6.5%C.空腹血糖＜5.6mmol/L，HbA1c＜7.0%D.空腹血糖＜7.0mmol/L，HbA1c＜6.5%答案：A6.2025版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》將肺結(jié)核患者管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，其管理對象包括（）A.病原學陽性肺結(jié)核患者B.病原學陰性肺結(jié)核患者C.結(jié)核潛伏感染者D.以上全部答案：D7.家庭醫(yī)生團隊對06歲兒童開展“視覺發(fā)育篩查”使用的標準化工具是（）A.對數(shù)視力表B.兒童圖形視力表C.屈光篩查儀D.視網(wǎng)膜視力篩查儀答案：C8.關(guān)于“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包”設(shè)計原則，下列哪項表述錯誤（）A.基礎(chǔ)包體現(xiàn)公益性，免費向居民提供B.個性包體現(xiàn)差異化，由機構(gòu)自主定價C.個性包必須經(jīng)縣級衛(wèi)健、醫(yī)保、物價三部門共同審核D.基礎(chǔ)包與個性包不得重復收費答案：C9.2025年起，家庭醫(yī)生團隊為簽約居民開具“延伸處方”時，醫(yī)保支付比例在原基礎(chǔ)上提高（）A.2個百分點B.5個百分點C.8個百分點D.10個百分點答案：B10.對簽約居民開展“健康畫像”動態(tài)評估的最低更新頻次為（）A.每月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次答案：B11.家庭醫(yī)生在“健康積分”管理中，對居民完成一次流感疫苗接種可授予積分（）A.50分B.100分C.150分D.200分答案：B12.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)”與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范要求，上傳簽約數(shù)據(jù)的時限為（）A.實時B.T+1C.T+3D.T+7答案：B13.對簽約居民開展“認知障礙早期篩查”，推薦使用的初篩量表是（）A.MMSEB.MoCAC.AD8D.GDS答案：C14.家庭醫(yī)生團隊對孕產(chǎn)婦提供“五色分級”管理，其中“橙色”代表（）A.低風險B.一般風險C.較高風險D.高風險答案：C15.2025年起，基層機構(gòu)向居民提供“居家藥學服務(wù)”，其服務(wù)費用由（）A.居民全額自付B.醫(yī)保全額支付C.醫(yī)保與居民共付，醫(yī)保占比≥70%D.基本公共衛(wèi)生經(jīng)費全額支付答案：C16.家庭醫(yī)生對簽約居民進行“戒煙干預”，5A方案中“Arrange”是指（）A.安排隨訪B.安排藥物C.安排住院D.安排心理支持答案：A17.2025年國家基層糖尿病并發(fā)癥篩查項目中，必須納入的篩查內(nèi)容是（）A.眼底照相B.踝肱指數(shù)C.尿微量白蛋白/肌酐比D.以上全部答案：D18.家庭醫(yī)生團隊對簽約居民開展“運動處方”服務(wù)，運動強度評估采用（）A.Borg主觀疲勞量表B.METs代謝當量表C.PARQ問卷D.6分鐘步行試驗答案：B19.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效評價”中，居民滿意度權(quán)重占（）A.10%B.20%C.30%D.40%答案：C20.家庭醫(yī)生對簽約居民進行“安寧療護”評估，首選評估工具是（）A.KPS評分B.PalliativePerformanceScaleC.Edmonton癥狀評估量表D.SPICT答案：D21.2025年起，基層機構(gòu)為簽約居民提供“心理健康管理”服務(wù)，其服務(wù)編碼在醫(yī)保版ICD10中對應章節(jié)為（）A.F00F99B.Z00Z99C.S00T98D.M00M99答案：A22.家庭醫(yī)生團隊對簽約居民開展“營養(yǎng)風險篩查”，NRS2002評分≥多少分需營養(yǎng)干預（）A.2分B.3分C.4分D.5分答案：B23.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)文書”中，必須由居民本人簽字的是（）A.年度健康評估報告B.個性化服務(wù)協(xié)議C.轉(zhuǎn)診單D.延伸處方答案：B24.對簽約居民開展“睡眠障礙篩查”，推薦使用的初篩量表是（）A.PSQIB.ISIC.ESSD.AIS答案：A25.家庭醫(yī)生團隊對簽約居民進行“老年人跌倒風險評估”，使用Morse量表，評分≥多少分為高風險（）A.25分B.35分C.45分D.55分答案：C26.2025年起，基層機構(gòu)為簽約居民提供“遠程心電監(jiān)測”服務(wù)，醫(yī)保支付封頂線為每人每年（）A.100元B.200元C.300元D.500元答案：C27.家庭醫(yī)生對簽約居民開展“血脂管理”，LDLC目標值＜1.8mmol/L適用于（）A.低危人群B.中危人群C.高危人群D.極高危人群答案：D28.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標識”主色調(diào)為（）A.綠色B.藍色C.橙色D.紅色答案：B29.家庭醫(yī)生團隊對簽約居民進行“乙肝表面抗體篩查”，抗體滴度＜多少IU/L建議加強接種（）A.5B.10C.15D.20答案：B30.2025年起，基層機構(gòu)為簽約居民提供“幽門螺桿菌尿素呼氣試驗”檢查，醫(yī)保支付比例為（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C31.家庭醫(yī)生對簽約居民開展“骨質(zhì)疏松篩查”，推薦使用的初篩工具是（）A.FRAXB.OSTAC.SCORED.ORAI答案：B32.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核”中，重點人群簽約率達標值為（）A.≥60%B.≥70%C.≥80%D.≥90%答案：C33.家庭醫(yī)生團隊對簽約居民開展“中醫(yī)體質(zhì)辨識”，依據(jù)的規(guī)范是（）A.《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》B.《中醫(yī)病證診斷療效標準》C.《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》D.《中醫(yī)治未病服務(wù)規(guī)范》答案：A34.2025年起，基層機構(gòu)為簽約居民提供“肺功能篩查”服務(wù)，肺功能FEV1/FVC＜多少提示氣流受限（）A.0.6B.0.65C.0.7D.0.75答案：C35.家庭醫(yī)生對簽約居民進行“老年人抑郁篩查”，GDS15評分≥多少分提示抑郁狀態(tài)（）A.5分B.6分C.7分D.8分答案：A36.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)控”中，要求無效簽約率控制在（）A.＜1%B.＜2%C.＜3%D.＜5%答案：B37.家庭醫(yī)生團隊對簽約居民開展“兒童孤獨癥篩查”，MCHAT量表陽性臨界值為（）A.2項B.3項C.4項D.5項答案：B38.2025年起，基層機構(gòu)為簽約居民提供“HPV疫苗接種”服務(wù)，醫(yī)保支付范圍年齡段為（）A.925歲B.930歲C.935歲D.945歲答案：D39.家庭醫(yī)生對簽約居民開展“房顫篩查”，推薦使用的便攜設(shè)備是（）A.單導聯(lián)心電儀B.三導聯(lián)心電儀C.十二導聯(lián)心電儀D.動態(tài)血壓計答案：A40.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效分配指導意見”中，團隊績效向哪類人員傾斜幅度最大（）A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護士C.公共衛(wèi)生醫(yī)師D.鄉(xiāng)村醫(yī)生答案：A二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）41.下列哪些情況屬于2025年“有效簽約”的必備條件（）A.雙方簽訂有效協(xié)議B.建立電子健康檔案C.年度內(nèi)至少一次面對面隨訪D.年度內(nèi)至少一次遠程健康指導E.醫(yī)保部門完成備案答案：A、B、C42.家庭醫(yī)生團隊對高血壓合并冠心病患者開展“三高共管”，需同時達標的目標包括（）A.血壓＜130/80mmHgB.LDLC＜1.8mmol/LC.空腹血糖＜6.1mmol/LD.HbA1c＜7.0%E.腰圍男＜90cm、女＜85cm答案：A、B、D43.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)”具備的功能有（）A.智能隨訪提醒B.醫(yī)保實時結(jié)算C.居民健康畫像可視化D.藥品流轉(zhuǎn)追溯E.AI語音外呼答案：A、B、C、D、E44.家庭醫(yī)生對簽約居民開展“老年人綜合評估”應包含的維度有（）A.軀體功能B.認知功能C.情緒狀態(tài)D.社會支持E.環(huán)境安全答案：A、B、C、D、E45.2025年起，基層機構(gòu)為簽約居民提供“居家醫(yī)療”服務(wù)，可開展的項目包括（）A.胃管置換B.導尿C.靜脈采血D.肌肉注射E.中等強度化療答案：A、B、C、D46.家庭醫(yī)生團隊對簽約居民開展“煙草依賴干預”，可選擇的藥物有（）A.尼古丁貼片B.尼古丁咀嚼膠C.安非他酮D.伐尼克蘭E.可樂定答案：A、B、C、D47.2025年新版“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效評價”中，屬于“效果指標”的有（）A.高血壓控制率B.糖尿病規(guī)范管理率C.居民滿意度D.基層首診率E.住院率下降幅度答案：A、B、D、E48.家庭醫(yī)生對簽約居民開展“兒童近視防控”服務(wù)，必須包括（）A.視力篩查B.屈光篩查C.眼軸長度測量D.戶外活動指導E.角膜塑形鏡驗配答案：A、B、C、D49.2025年起，基層機構(gòu)為簽約居民提供“心理健康管理”服務(wù)，可使用的標準化工具有（）A.PHQ9B.GAD7C.PSQID.AUDITE.SCL90答案：A、B、C、D50.家庭醫(yī)生團隊對簽約居民開展“中醫(yī)藥健康管理”服務(wù)，可運用的技術(shù)包括（）A.體質(zhì)辨識B.耳穴壓豆C.穴位敷貼D.中藥代茶飲E.火罐答案：A、B、C、D、E三、案例分析題（每題10分，共40分）51.【案例】某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年簽約居民1.2萬人，其中高血壓患者2800人，糖尿病患者1200人，老年人3000人。年度考核發(fā)現(xiàn)：高血壓控制率48%，糖尿病規(guī)范管理率55%，老年人綜合評估完成率40%。居民滿意度85%，無效簽約率1.5%。請分析存在的主要問題，并提出2026年改進措施（至少4條）。答案：主要問題：（1）高血壓控制率低于國家達標線（60%）；（2）糖尿病規(guī)范管理率低于國家達標線（70%）；（3）老年人綜合評估完成率不足，未達80%要求；（4）雖無效簽約率合格，但滿意度仍有提升空間。改進措施：（1）建立“三高共管”門診，設(shè)置護士專崗隨訪，利用信息系統(tǒng)自動推送隨訪提醒，確保高血壓、糖尿病患者規(guī)范隨訪各4次/年；（2）引入AI語音外呼+短信，提前一周預約老年人體檢與綜合評估，完成率納入團隊績效，目標75%；（3）開展“健康積分”兌換實物活動，積分與血壓血糖達標、滿意度評價掛鉤，提升居民參與度；（4）與上級醫(yī)院建立“綠色轉(zhuǎn)診+回社區(qū)”閉環(huán)，對控制不佳患者優(yōu)先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后3天內(nèi)社區(qū)主動隨訪，提高控制率；（5）每季度開展“家庭醫(yī)生開放日”，邀請居民體驗中醫(yī)適宜技術(shù)，滿意度目標提升至90%。52.【案例】簽約居民王某，男，68歲，高血壓、糖尿病、冠心病史10年，近期出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫。家庭醫(yī)生團隊應如何開展“醫(yī)防融合”管理？請寫出具體流程、檢查項目、用藥調(diào)整及隨訪計劃。答案：流程：（1）立即電話評估，預約次日面對面隨訪；（2）隨訪時行體格檢查：血壓、心率、體重、踝部水腫程度、頸靜脈怒張、肺部濕啰音；（3）開具檢查：NTproBNP、心電圖、超聲心動圖、肝腎功能、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比；（4）診斷考慮“冠心病并急性左心衰”，啟動“綠色轉(zhuǎn)診”，通過信息系統(tǒng)上傳電子病歷至區(qū)域心內(nèi)科中心；（5）上級醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定，3天內(nèi)轉(zhuǎn)回社區(qū)，家庭醫(yī)生接收出院小結(jié)，調(diào)整治療方案。用藥調(diào)整：（1）繼續(xù)阿司匹林、阿托伐他??；（2）加用ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）替代原ACEI，目標劑量200mgbid；（3）加用SGLT2抑制劑達格列凈10mgqd，兼顧降糖與心衰獲益；（4）呋塞米20mgbid，根據(jù)體重及水腫調(diào)整；（5）螺內(nèi)酯25mgqd，監(jiān)測血鉀；（6）繼續(xù)二甲雙胍緩釋片，停用可能增加心衰風險的噻唑烷二酮類。隨訪計劃：（1）出院后第3天社區(qū)面訪，評估水腫、體重、血壓、血糖；（2）第1周電話隨訪，記錄體重變化≤2kg；（3）第2、4、8周面訪，復查電解質(zhì)、腎功能；（4）3個月后復查超聲心動圖、HbA1c，目標LVEF提升≥5%，HbA1c＜7.0%；（5）納入“心臟康復”項目，制定個體化運動處方，METs目標35，每周≥150分鐘中等強度有氧運動。53.【案例】某社區(qū)2025年計劃新建“家庭醫(yī)生工作室”3個，覆蓋居民0.9萬人，其中老年人占30%。請從選址、人員配置、設(shè)備清單、服務(wù)流程、績效激勵五方面寫出可操作的實施方案。答案：選址：（1）優(yōu)先嵌入養(yǎng)老機構(gòu)、日間照料中心、大型小區(qū)物業(yè)用房，面積≥60m2，含獨立診療間、健康宣教區(qū)、康復區(qū)；（2）距離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心車程≤15分鐘，確保藥品冷鏈配送。人員配置：（1）每個工作室配備全職全科醫(yī)生2名、社區(qū)護士2名、公共衛(wèi)生醫(yī)師1名、中醫(yī)醫(yī)師1名（兼職）；（2）建立“1+1+1”上級醫(yī)院支撐：1名心內(nèi)科、1名內(nèi)分泌科、1名老年科專家每月各下沉1天。設(shè)備清單：（1）基礎(chǔ)設(shè)備：電子血壓計、血糖儀、糖化血紅蛋白儀、血脂儀、肺功能儀、可穿戴心電監(jiān)測儀、遠程會診攝像頭；（2）中醫(yī)設(shè)備：體質(zhì)辨識儀、耳穴探測儀、艾灸儀；（3）康復設(shè)備：彈力帶、平衡訓練墊、握力器；（4）信息化：雙線路寬帶、5G路由器、人臉識別攝像頭，接入市級家庭醫(yī)生信息系統(tǒng)。服務(wù)流程：（1）預約：居民通過APP、電話、物業(yè)前臺預約，分時段就診；（2）接診：全科醫(yī)生問診→護士測血壓血糖→系統(tǒng)生成健康畫像→開具處方/中醫(yī)適宜技術(shù)；（3）隨訪：AI語音外呼+護士電話，高危人群每周一次，穩(wěn)定人群每月一次；（4）轉(zhuǎn)診：通過“一鍵轉(zhuǎn)診”上傳至區(qū)域醫(yī)療中心，24小時內(nèi)安排專家號；（5）回社區(qū)：上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，工作室3天內(nèi)面訪，調(diào)整用藥?？冃Ъ睿海?）財政專項：市財政按有效簽約人數(shù)50元/人/年撥付工作室；（2）醫(yī)保結(jié)余：醫(yī)保結(jié)余資金30%用于團隊績效，按控制率、滿意度、基層首診率分配；（3）個性化服務(wù)包收入扣除成本后70%用于團隊，全科醫(yī)生分配系數(shù)1.0，護士0.8，公衛(wèi)醫(yī)師0.7；（4）評優(yōu)獎勵：年度考核前10%工作室授予“五星家庭醫(yī)生工作室”，額外獎勵10萬元用于設(shè)備更新。54.【案例】簽約居民李某，女，35歲，G2P1，孕16周，建檔時發(fā)現(xiàn)空腹血糖5.8mmol/L，1小時血糖10.2mmol/L，2小時血糖8.9mmol/L，BMI29kg/m2，既往多囊卵巢綜合征。請寫出家庭醫(yī)生團隊“孕產(chǎn)期代謝管理”全程方案，包括診斷、營養(yǎng)運動、藥物、監(jiān)測、產(chǎn)