介紹人丨PPTTheworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全問卷模板-基本信息家庭火災風險認知其他附件材料(如有)附加問題其他補充家庭消防安全自查表消防安全意識傳承其他建議和意見目錄消防安全知識來源家庭消防安全責任人其他問題補充1Theworldisnolongersellinganiety,bu基本信息基本信息性別：男/女年齡：18歲及以下/19-30歲/31-45歲/46-60歲/60歲以上居住房屋類型：老舊小區(qū)/樓梯房/新建高層住宅/電梯房/自建房/其他2Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭火災風險認知家庭火災風險認知認為家中最容易發(fā)生火災的區(qū)域：廚房/客廳(插座、電器)/臥室(電熱毯、充電器)/陽臺/雜物間/不清楚家庭火災風險認知123是否知道"119"火警電話的正確報警方式：知道(應講清起火地址、火勢大小、有無人員被困等)/大致了解但不清晰/不太清楚是否了解常見消防警示標志的含義：非常了解/大部分認識/認識少數(shù)幾個/基本不認識3Theworldisnolongersellinganiety,bu消防器材配備與使用能力消防器材配備與使用能力家中配備的消防器材：滅火器/煙霧報警器/消防過濾式自救呼吸器/強光手電筒/聲光報警器/逃生繩/緩降器/以上均未配備是否會使用滅火器、消防栓等設施：能熟練使用滅火器和消防栓/僅熟練使用滅火器/僅了解消防栓基本操作/略懂但不熟練/完全不會4Theworldisnolongersellinganiety,bu火災逃生知識與演練情況火災逃生知識與演練情況對"低姿彎腰、用濕毛巾捂住口鼻"逃生方法的了解程度：非常清楚且演練過/知道方法但未實際操作/聽說過但不清楚細節(jié)/完全不知道參加社區(qū)或單位消防演練的情況：每年2次及以上/每年1次/每2-3年1次/從未參加5Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全隱患自查家庭消防安全隱患自查電器線路老化或超負荷使用插線板/臥床吸煙或亂扔煙頭/樓梯、走廊、陽臺堆放雜物/長時間無人看管充電設備/烹飪時長時間離開廚房/未發(fā)現(xiàn)明顯隱患家中存在的消防安全隱患有固定檢查計劃(如每年或每半年)/僅在感覺異常時檢查/很少或從未檢查/從未檢查是否定期開展家庭火災風險自查LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR6Theworldisnolongersellinganiety,bu消防安全意識與行為消防安全意識與行為遇到他人危險消防行為時的反應當面友善提醒和制止/拍照取證后向相關部門反映/假裝沒看見/不確定該如何做最希望獲得的消防安全知識或技能培訓消防器材使用實操培訓/消防器材選購及維護指導/火場逃生與自救互救技能/家庭火災隱患排查方法/消防法律法規(guī)知識/其他7Theworldisnolongersellinganiety,bu消防安全教育與宣傳消防安全教育與宣傳1家庭成員是否接受過消防安全教育：全部成員都接受過/部分成員接受過/沒有人接受過消防安全教育的主要來源：社區(qū)消防宣傳活動/學校教育/單位培訓/網(wǎng)絡學習/其他對目前消防安全教育內容的滿意度：非常滿意/滿意/一般/不滿意/非常不滿意238Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全改進措施家庭消防安全改進措施增加消防器材配備/加強家庭電器使用安全/定期開展家庭火災風險自查/提高家庭成員的消防安全意識/其他計劃采取的消防安全改進措施增加消防器材配備/加強家庭電器使用安全/定期開展家庭火災風險自查/提高家庭成員的消防安全意識/其他改進措施的預期效果9Theworldisnolongersellinganiety,bu對消防部門及社會大眾的建議對消防部門及社會大眾的建議加強社區(qū)消防安全宣傳與教育/增加公共消防設施的投入與建設/完善火災應急響應機制/其他對消防部門的建議加強社區(qū)消防安全宣傳與教育/增加公共消防設施的投入與建設/完善火災應急響應機制/其他對社會大眾的呼吁10Theworldisnolongersellinganiety,bu其他其他是否有其他關于家庭消防安全的建議或意見請在此處詳細描述以上問卷模板覆蓋了家庭消防安全的多個方面，旨在了解家庭成員對消防安全的認知程度、家庭的消防設施配備及使用能力、火災逃生技能和自查情況等。通過對這些信息的收集，有助于提升家庭的火災預防意識和自救互救能力，降低火災風險11Theworldisnolongersellinganiety,bu消防安全實際執(zhí)行情況消防安全實際執(zhí)行情況家庭中是否有制定火災應急預案有/沒有如果有，請詳細描述預案內容預案中包含的逃生路線指定集合地點家庭成員的角色與任務分配預案的定期演練情況家庭中是否有過火災經(jīng)歷或發(fā)現(xiàn)火災的情況：有/沒有消防安全實際執(zhí)行情況如果有，請描述當時的情況及處理方式火災發(fā)生的時間和地點火災的原因和波及范圍采取的應急措施和結果12Theworldisnolongersellinganiety,bu對消防安全的未來計劃對消防安全的未來計劃家庭成員是否計劃參加消防安全培訓或活動是/否如果選擇"是"，請描述計劃的培訓或活動內容及預期效果培訓或活動的名稱和內容預期的收獲和效果13Theworldisnolongersellinganiety,bu聯(lián)系方式(非強制填寫)聯(lián)系方式(非強制填寫)如有需要進一步溝通或咨詢請留下您的聯(lián)系方式(郵箱或電話，不強制填寫)聯(lián)系方式(非強制填寫)此問卷模板的每個章節(jié)均以列表形式組織，詳細而全面地反映了家庭消防安全的各個方面。填寫問卷的過程中，不僅可以了解家庭成員對消防安全的認知與行為，還可以為家庭消防安全改進提供有力依據(jù)十四、關于家庭成員對消防安全的感受和建議家庭成員對于消防安全的具體感受是家庭成員對于提高家庭消防安全的建議或意見是14Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全相關政策或法規(guī)的知曉情況家庭消防安全相關政策或法規(guī)的知曉情況是否了解所在地區(qū)關于家庭消防安全的相關政策或法規(guī)是/否如果選擇"是"，請簡述了解的內容或來源15Theworldisnolongersellinganiety,bu附件材料(如有)附件材料(如有)非常抱歉，以下是續(xù)寫的部分如有照片或其他證明材料作為補充說明，請附在問卷后。例如，可以提供家中的煙霧報警器、滅火器等消防器材的照片16Theworldisnolongersellinganiety,bu附加問題附加問題家庭中是否有特殊情況或需求需要特別關注消防安全？17Theworldisnolongersellinganiety,bu對消防安全宣傳的反饋對消防安全宣傳的反饋家庭成員是否參與過消防安全宣傳活動：如消防知識競賽、消防演習等？01對消防安全宣傳活動的整體評價及建議0218Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全意識與行為態(tài)度家庭消防安全意識與行為態(tài)度家庭成員對于消防安全的態(tài)度和價值觀是什么？19Theworldisnolongersellinganiety,bu消防安全在家庭決策中的地位消防安全在家庭決策中的地位01家庭在購買電器、裝修等決策中：是否會考慮到消防安全因素？02在家庭決策中：消防安全是否是一個重要的考慮因素？20Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全與社區(qū)的關聯(lián)家庭消防安全與社區(qū)的關聯(lián)A家庭成員是：否參與過社區(qū)的消防安全活動或組織？B家庭成員如：何看待社區(qū)在消防安全中的作用和責任？21Theworldisnolongersellinganiety,bu對消防工作的建議和期望對消防工作的建議和期望的工作有哪些建議和期望？對消防部門22Theworldisnolongersellinganiety,bu其他補充其他補充是否有其他“關于家庭消防安全的內容或信息需要補充或說明？23Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全日常習慣家庭消防安全日常習慣常中是否有一些固定的消防安全習慣或行為？家庭成員日日常生活和工作中如何將消防安全融入其中？家庭成員在24Theworldisnolongersellinganiety,bu對家庭成員的消防安全教育對家庭成員的消防安全教育家庭成員如何對兒童或青少年進行消防安全教育？25Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全自查表家庭消防安全自查表請家庭成員根據(jù)實際情況，對以下項目進行自查并記錄家庭消防安全自查表010203040506家中電器線：路是否老化或超負荷使用？家中是否有亂扔煙蒂的習慣？家中是否有：存放易燃、易爆物品？廚房烹飪時是否有人看管？家中是否配：備了滅火器、煙霧報警器等消防設備？是否定期進：行家庭火災風險自查？26Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全緊急聯(lián)系方式家庭消防安全緊急聯(lián)系方式請記錄下與消防安全相關的緊急聯(lián)系方式，如社區(qū)消防負責人、消防部門電話等27Theworldisnolongersellinganiety,bu未來家庭消防安全規(guī)劃未來家庭消防安全規(guī)劃于未來家庭消防安全的規(guī)劃和期望是什么？家庭成員對以上為問卷模板的續(xù)寫部分，繼續(xù)圍繞家庭消防安全主題進行拓展，旨在全面了解并提高家庭的消防安全意識和行為28Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全培訓經(jīng)歷家庭消防安全培訓經(jīng)歷家庭成員是否參加過消防安全培訓或活動？如有請簡述培訓或活動的內容、形式及收獲29Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全滿意度調查家庭消防安全滿意度調查對目前家庭消防安全狀況的滿意度如何？認為哪些方面做得好哪些方面需要改進？30Theworldisnolongersellinganiety,bu對火災的恐懼感與認識對火災的恐懼感與認識對火災的認識和了解程度如何影響家庭的消防安全行為？家庭成員對于火災的恐懼感如何？31Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全文化氛圍家庭消防安全文化氛圍家庭成員是否會將消防安全作為家庭話題進行交流和分享？家庭中是否有關于消防安全的討論或教育氛圍？32Theworldisnolongersellinganiety,bu消防安全與生活習慣的融合消防安全與生活習慣的融合家庭成員如何在日常生活中融入消防安全意識？是否有將消防安全與生活習慣相結合的實例或經(jīng)驗？33Theworldisnolongersellinganiety,bu消防安全意識傳承消防安全意識傳承家庭成員是否會將消防安全意識傳承給下一代？如何將消防安全知識傳遞給兒童或青少年？34Theworldisnolongersellinganiety,bu其他建議和意見其他建議和意見對于提高家庭消防安全家庭成員還有什么其他建議和意見？以上為問卷模板的續(xù)寫部分，繼續(xù)圍繞家庭消防安全主題進行拓展，旨在全面了解家庭成員的消防安全認知、行為習慣以及對于消防安全的重視程度。通過這些問題的回答，可以更好地指導家庭改進消防安全措施，提高家庭的消防安全水平35Theworldisnolongersellinganiety,bu消防安全知識來源消防安全知識來源家庭成員獲取消防安全知識的途徑主要有哪些？(如電視、網(wǎng)絡、社區(qū)宣傳等)36Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全意識的影響因素家庭消防安全意識的影響因素家庭成員認如何增強這些因素的正向影響？為哪些因素影響了家庭消防安全意識的形成？37Theworldisnolongersellinganiety,bu家中有無老年人或殘疾人的消防安全注意事項家中有無老年人或殘疾人的消防安全注意事項如果家庭中有老年人或殘疾人是否有制定在消防安全方面需要注意哪些特殊事項？相應的消防安全措施？38Theworldisnolongersellinganiety,bu消防安全知識宣傳活動的反饋消防安全知識宣傳活動的反饋家庭成員對參與過的消防安全知識宣傳活動有何評價？認為哪些活動形式和內容更有助于提高消防安全意識？39Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全責任人家庭消防安全責任人12家庭中是否有指定負責消防安全的責任人？該責任人如何履行其職責？40Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全與社區(qū)聯(lián)動家庭消防安全與社區(qū)聯(lián)動否了解社區(qū)的消防安全計劃或措施？家庭成員是共同維護社區(qū)的消防安全？家庭是否與社區(qū)合作41Theworldisnolongersellinganiety,bu對消防安全教育的建議對消防安全教育的建議您有何建議？對于學校、單位或其他機構開展的消防安全教育42Theworldisnolongersellinganiety,bu特殊情況下的家庭消防安全準備特殊情況下的家庭消防安全準備在特殊情況下(如節(jié)假日、家中無人等)：家庭成員如何確保消防安全？12有無相應的預案和措施？43Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭火災應急預案演練計劃家庭火災應急預案演練計劃家庭是否有1計劃進行火災應急預案演練？演練的時間2地點、參與人員等具體安排如何？家庭火災應急預案演練計劃非常抱歉，以下是問卷模板的續(xù)寫部分44Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭成員對消防安全的信心與態(tài)度家庭成員對消防安全的信心與態(tài)度家庭成員對1家庭消防安全的信心如何？家庭成員對2消防安全的態(tài)度是積極還是消極？45Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全設施的維護與更新家庭消防安全設施的維護與更新家庭中的消當消防設施損壞或過期時防設施如滅火器、煙霧報警器等多久進行一次維護或更新？家庭是如何處理的？46Theworldisnolongersellinganiety,bu火災逃生路徑與應急措施火災逃生路徑與應急措施家庭是否制定了火災發(fā)生時的緊急疏散計劃？家庭成員是否清楚了解火災逃生的最佳路徑？47Theworldisnolongersellinganiety,bu家庭消防安全與環(huán)保意識家庭消防安全與環(huán)保意識家庭成員在購買電器、裝修材料等時家庭在處理廢棄物時是否會考慮到產(chǎn)品的消防安全性和環(huán)保性？是否會注意避免引起火災？48Theworldisnolongersellinganiety,bu消防安全教育普及程度消防安全教育普及程度A家庭成員對：消防安全知識的掌握程度如何？B家庭成員是：否愿意主動學習和了解更多的消防安全知識？49Theworldisnolongersellinganiety,bu其他問題補充其他問題補充家庭成員還有什么關于消