急診科創(chuàng)傷休克護(hù)理指南演講人：日期:06出院與隨訪目錄01概述與定義02評(píng)估與診斷03緊急干預(yù)措施04護(hù)理操作規(guī)范05并發(fā)癥管理與預(yù)防01概述與定義創(chuàng)傷休克基本概念病理生理學(xué)機(jī)制創(chuàng)傷休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，組織灌注不足，引發(fā)細(xì)胞缺氧、代謝紊亂及多器官功能障礙的臨床綜合征。核心表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過速、皮膚濕冷及意識(shí)改變。分類與分期根據(jù)病因可分為低血容量性、分布性（如神經(jīng)源性）、心源性和梗阻性休克；臨床分期包括代償期、失代償期和不可逆期，需通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測早期識(shí)別。診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合創(chuàng)傷病史、生命體征（如收縮壓<90mmHg）、乳酸水平（>2mmol/L）及組織灌注指標(biāo)（如毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長）綜合判斷。常見病因與風(fēng)險(xiǎn)因素高能量創(chuàng)傷交通事故、高處墜落等導(dǎo)致大出血、骨盆骨折或內(nèi)臟破裂，是創(chuàng)傷休克的主要病因，需優(yōu)先排查隱匿性出血。特殊人群風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥誘發(fā)因素老年患者因血管彈性差、基礎(chǔ)疾病多，休克進(jìn)展更快；兒童血容量占比高，失血更易導(dǎo)致循環(huán)衰竭。合并凝血功能障礙（如抗凝藥物使用）、感染（創(chuàng)傷后膿毒癥）或基礎(chǔ)心血管疾病會(huì)顯著增加休克惡化風(fēng)險(xiǎn)。急診科是創(chuàng)傷休克救治的第一線，需在“黃金1小時(shí)”內(nèi)完成液體復(fù)蘇、出血控制及損傷控制性手術(shù)，以降低死亡率。黃金時(shí)間窗處理協(xié)調(diào)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)、影像科及手術(shù)室，快速啟動(dòng)大量輸血協(xié)議（MTP）或介入栓塞治療，優(yōu)化救治流程。多學(xué)科協(xié)作樞紐通過持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測、床旁超聲（FAST檢查）評(píng)估容量反應(yīng)性，并為轉(zhuǎn)入ICU或手術(shù)室提供穩(wěn)定支持。監(jiān)測與過渡治療急診科重要性02評(píng)估與診斷氣道評(píng)估與維持優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺確保氧合。呼吸功能評(píng)估觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，聽診呼吸音是否清晰，監(jiān)測血氧飽和度，及時(shí)處理張力性氣胸或連枷胸等危及生命的呼吸問題。循環(huán)狀態(tài)評(píng)估檢查脈搏強(qiáng)弱、皮膚黏膜顏色及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，快速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量，識(shí)別活動(dòng)性出血點(diǎn)并控制出血。神經(jīng)系統(tǒng)功能篩查通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估意識(shí)水平，觀察瞳孔對(duì)光反射及肢體活動(dòng)，排除顱腦損傷或脊髓損傷。暴露與環(huán)境控制徹底檢查患者全身有無隱匿性創(chuàng)傷，同時(shí)注意保暖以避免低體溫加重休克。ABCDE初步評(píng)估0102030405生命體征監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測每5-15分鐘記錄一次血壓，重點(diǎn)關(guān)注脈壓差變化，收縮壓低于90mmHg提示休克進(jìn)展需緊急干預(yù)。01020304心率與心律分析持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心動(dòng)過速或心律失常，心率＞120次/分可能反映血容量不足或心臟代償機(jī)制激活。呼吸頻率與模式呼吸頻率＞30次/分或＜10次/分均屬異常，需結(jié)合血?dú)夥治雠袛嗍欠翊嬖诤粑运嶂卸净虻脱跹Y。尿量評(píng)估留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量，成人尿量＜30ml/h提示腎灌注不足，需調(diào)整補(bǔ)液速度或使用血管活性藥物。床旁超聲（FAST）快速評(píng)估腹腔、胸腔及心包積液情況，明確是否存在內(nèi)臟破裂或心包填塞等緊急狀況。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、凝血功能、乳酸水平及電解質(zhì)檢測，乳酸＞4mmol/L提示組織灌注不足，需積極復(fù)蘇。影像學(xué)檢查根據(jù)病情選擇X線、CT或血管造影，優(yōu)先排查骨折、氣胸、顱內(nèi)出血及大血管損傷等致命性創(chuàng)傷。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對(duì)復(fù)雜休克患者可考慮中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）監(jiān)測，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用。輔助檢查方法03緊急干預(yù)措施根據(jù)患者失血程度和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，合理選擇晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）或膠體液（如羥乙基淀粉）進(jìn)行快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血容量。液體復(fù)蘇策略晶體液與膠體液的選擇對(duì)于嚴(yán)重失血患者，需及時(shí)啟動(dòng)輸血程序，優(yōu)先輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，糾正凝血功能障礙并改善組織氧供。輸血指征與成分輸血通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓及尿量等指標(biāo)，調(diào)整輸液速度和總量，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致肺水腫或容量負(fù)荷過重。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療直接壓迫與止血帶應(yīng)用對(duì)開放性出血部位采用無菌敷料加壓包扎，四肢大出血時(shí)使用止血帶，記錄使用時(shí)間并定時(shí)松解以防止肢體缺血壞死。手術(shù)止血與介入栓塞對(duì)于內(nèi)臟出血或血管損傷，需緊急手術(shù)結(jié)扎或修復(fù)血管，或通過介入放射學(xué)技術(shù)進(jìn)行選擇性血管栓塞以控制出血源。止血藥物輔助在明確出血原因后，可酌情使用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，減少纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的持續(xù)滲血。出血控制技術(shù)呼吸循環(huán)支持高級(jí)氣道管理對(duì)意識(shí)障礙或呼吸衰竭患者立即行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，確保氣道通暢并提供機(jī)械通氣支持，維持氧合指數(shù)>300mmHg。血管活性藥物應(yīng)用利用超聲快速排查心包填塞、張力性氣胸等危及生命的并發(fā)癥，指導(dǎo)針對(duì)性干預(yù)措施的實(shí)施。在充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，聯(lián)合使用去甲腎上腺素或多巴胺提升血壓，改善重要器官灌注。床旁超聲評(píng)估04護(hù)理操作規(guī)范循環(huán)管理要點(diǎn)快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大管徑靜脈導(dǎo)管，確保液體復(fù)蘇和藥物輸注效率，必要時(shí)采用中心靜脈置管或骨髓內(nèi)輸液技術(shù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)追蹤血壓、心率、中心靜脈壓及尿量，結(jié)合血?dú)夥治鲈u(píng)估組織灌注情況，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和血管活性藥物用量。容量復(fù)蘇策略根據(jù)休克類型選擇晶體液、膠體液或血制品，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫，同時(shí)預(yù)防低體溫和凝血功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測流程意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）定期記錄患者睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，識(shí)別早期腦功能惡化跡象。瞳孔觀察與顱內(nèi)壓管理監(jiān)測瞳孔大小、對(duì)光反射及對(duì)稱性，結(jié)合影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血或水腫，必要時(shí)實(shí)施降顱壓措施。肢體活動(dòng)與反射檢查評(píng)估肌力、感覺及病理反射，警惕脊髓損傷或周圍神經(jīng)損傷，保持脊柱穩(wěn)定以避免二次傷害。徹底清創(chuàng)與止血使用無菌生理鹽水沖洗傷口，清除異物和壞死組織，結(jié)合壓迫、縫合或電凝技術(shù)控制活動(dòng)性出血。傷口處理原則感染預(yù)防措施規(guī)范使用抗生素軟膏或敷料，覆蓋無菌紗布或泡沫敷料，定期更換并觀察紅腫、滲液等感染征象。特殊傷口護(hù)理針對(duì)燒傷、撕裂傷或穿刺傷采用差異化處理方案，如燒傷創(chuàng)面避免使用黏性敷料，撕裂傷需分層縫合以減少瘢痕形成。05并發(fā)癥管理與預(yù)防感染控制措施所有侵入性操作（如導(dǎo)管置入、傷口清創(chuàng)）需遵循無菌原則，使用一次性器械并定期消毒環(huán)境，降低外源性感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無菌操作早期抗生素應(yīng)用傷口護(hù)理強(qiáng)化根據(jù)創(chuàng)傷類型和病原學(xué)特點(diǎn)，針對(duì)性使用廣譜抗生素，同時(shí)監(jiān)測血培養(yǎng)結(jié)果以調(diào)整用藥方案。定期評(píng)估傷口愈合情況，及時(shí)清除壞死組織，采用負(fù)壓引流或濕性敷料促進(jìn)肉芽組織生長。凝血障礙應(yīng)對(duì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)通過PT、APTT、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估凝血狀態(tài)，對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者需每4-6小時(shí)復(fù)查?？估w溶藥物干預(yù)對(duì)纖溶亢進(jìn)患者靜脈滴注氨甲環(huán)酸，首劑1g負(fù)荷量后持續(xù)泵注維持，減少出血量。成分輸血策略根據(jù)凝血功能缺失類型輸注新鮮冰凍血漿、血小板或冷沉淀，維持纖維蛋白原>1.5g/L及血小板>50×10?/L。循環(huán)支持優(yōu)化對(duì)急性腎損傷患者啟動(dòng)CRRT，調(diào)整超濾率及置換液配方，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒。腎臟替代治療肺保護(hù)性通氣ARDS患者采用小潮氣量（6-8ml/kg）+高PEEP策略，限制平臺(tái)壓<30cmH?O，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。采用PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，維持MAP≥65mmHg，必要時(shí)聯(lián)用血管活性藥物與液體復(fù)蘇。器官功能維護(hù)06出院與隨訪藥物管理與不良反應(yīng)監(jiān)測創(chuàng)傷后自我護(hù)理指導(dǎo)明確列出出院后需服用的藥物名稱、劑量、頻次及可能出現(xiàn)的副作用（如抗生素引起的胃腸道反應(yīng)），要求患者記錄用藥情況并隨身攜帶藥物清單。詳細(xì)講解傷口清潔、敷料更換、感染識(shí)別等操作規(guī)范，強(qiáng)調(diào)保持創(chuàng)面干燥與定期消毒的重要性，并提供圖文手冊(cè)輔助記憶。告知患者及家屬若出現(xiàn)高熱、劇烈疼痛、傷口滲液等異常癥狀時(shí)，應(yīng)立即聯(lián)系主治醫(yī)師或返院復(fù)查。根據(jù)創(chuàng)傷部位制定個(gè)性化活動(dòng)方案，如骨折患者需避免負(fù)重，同時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)以防止肌肉萎縮。緊急情況應(yīng)對(duì)措施活動(dòng)限制與康復(fù)訓(xùn)練患者教育內(nèi)容隨訪計(jì)劃制定由急診科、康復(fù)科、營養(yǎng)科共同設(shè)計(jì)隨訪節(jié)點(diǎn)，首次隨訪安排在出院后48小時(shí)內(nèi)，后續(xù)根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整頻次，重點(diǎn)評(píng)估生命體征、傷口愈合及心理狀態(tài)。多學(xué)科協(xié)作隨訪流程為患者配備可穿戴設(shè)備監(jiān)測心率、血氧等數(shù)據(jù)，通過醫(yī)院平臺(tái)實(shí)時(shí)傳輸至護(hù)理團(tuán)隊(duì)，便于早期發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥。遠(yuǎn)程監(jiān)測與數(shù)字化工具應(yīng)用要求主要照護(hù)者陪同隨訪，接受護(hù)理技能再培訓(xùn)（如引流管維護(hù)），并填寫患者居家狀態(tài)評(píng)估表以供醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參考。家屬參與機(jī)制針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并慢性病者）增加上門訪視次數(shù)，低風(fēng)險(xiǎn)患者則以電話隨訪為主，優(yōu)化醫(yī)療資源分配。分層隨訪策略護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化電子病歷模板采用SOAP格式（主觀、客觀、評(píng)估、計(jì)劃）記錄每次隨訪內(nèi)容，包括患者主訴、體格檢查結(jié)果、護(hù)理措施調(diào)整及下一步目標(biāo)，確保信息可追溯。01并發(fā)癥預(yù)警指