患者離院協(xié)議書甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方作為患者，在甲方醫(yī)院接受了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)乙方因自身原因提出離院，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方離院相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、離院原因及現(xiàn)狀說明乙方因[具體病情及治療情況簡述]，在甲方醫(yī)院接受了一系列的檢查、診斷及治療措施。目前乙方的病情處于[當(dāng)前病情階段描述]，經(jīng)甲方醫(yī)生評估，乙方身體狀況[具體身體狀況評估，如生命體征平穩(wěn)等情況]，乙方及家屬表示理解并要求離院。二、離院后的醫(yī)療服務(wù)約定1.后續(xù)治療建議甲方根據(jù)乙方的病情及治療情況，為乙方提供了詳細(xì)的后續(xù)治療建議，包括但不限于定期復(fù)查的時間、復(fù)查項(xiàng)目（如[列舉具體復(fù)查項(xiàng)目]）、繼續(xù)治療的方式（如藥物治療的種類、劑量、服用方法，康復(fù)治療的建議等）。乙方應(yīng)按照甲方提供的建議，積極配合進(jìn)行后續(xù)治療，以促進(jìn)身體康復(fù)。2.醫(yī)療信息共享甲方承諾在合理范圍內(nèi)，為乙方提供必要的醫(yī)療信息共享服務(wù)。如乙方在離院后需要進(jìn)一步了解其在甲方醫(yī)院的病歷資料、檢查報(bào)告等信息，甲方應(yīng)在接到乙方書面申請后的[X]個工作日內(nèi)，按照相關(guān)規(guī)定為乙方提供相應(yīng)的資料復(fù)印件，并加蓋醫(yī)院公章。3.遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢?yōu)榉奖阋曳皆陔x院后遇到醫(yī)療問題時能夠及時獲得專業(yè)的指導(dǎo)，甲方同意在一定期限內(nèi)為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)。乙方可通過電話、網(wǎng)絡(luò)平臺等方式，向甲方指定的醫(yī)生咨詢相關(guān)醫(yī)療問題。甲方醫(yī)生應(yīng)在接到乙方咨詢后的[X]小時內(nèi)給予回復(fù)，解答乙方的疑問，并根據(jù)具體情況提供合理的建議。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定，配合進(jìn)行后續(xù)治療，并按時進(jìn)行復(fù)查。在乙方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)時，有權(quán)暫停為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方提供后續(xù)治療建議、醫(yī)療信息共享及遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等服務(wù)。確保提供的醫(yī)療建議、信息及咨詢服務(wù)符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德要求，保障乙方的合法權(quán)益。對乙方的病情及相關(guān)信息嚴(yán)格保密，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定，提供后續(xù)治療建議、醫(yī)療信息共享及遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等服務(wù)。在認(rèn)為甲方提供的服務(wù)不符合本協(xié)議約定或醫(yī)療規(guī)范時，有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方給予合理的解釋和處理。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，按時進(jìn)行復(fù)查，積極配合后續(xù)治療。如乙方需要調(diào)整復(fù)查時間或變更治療方式，應(yīng)提前[X]天書面通知甲方。如實(shí)向甲方提供自身的病情變化情況，以便甲方能夠準(zhǔn)確掌握乙方的健康狀況，為乙方提供合理的醫(yī)療建議。按照甲方提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)要求，如實(shí)描述自身的癥狀、疑問等情況，以便甲方醫(yī)生能夠做出準(zhǔn)確的判斷和解答。支付因本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如復(fù)查費(fèi)用、藥物費(fèi)用等（費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)規(guī)定及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。四、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)乙方離院后，因后續(xù)治療所需的費(fèi)用包括但不限于復(fù)查費(fèi)用、藥物費(fèi)用、康復(fù)治療費(fèi)用等，具體費(fèi)用明細(xì)如下：復(fù)查費(fèi)用：每次復(fù)查費(fèi)用預(yù)計(jì)為[X]元，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生的檢查項(xiàng)目為準(zhǔn)。藥物費(fèi)用：根據(jù)甲方提供的藥物治療方案，所需藥物費(fèi)用預(yù)計(jì)為[X]元，藥物費(fèi)用按照醫(yī)院實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算?？祻?fù)治療費(fèi)用（如有）：康復(fù)治療費(fèi)用根據(jù)治療項(xiàng)目及療程不同而有所差異，預(yù)計(jì)每次康復(fù)治療費(fèi)用為[X]元，具體費(fèi)用根據(jù)實(shí)際治療情況確定。2.支付方式乙方應(yīng)在每次復(fù)查或接受其他后續(xù)治療服務(wù)前，向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式。如乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，應(yīng)將費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶名稱]五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供后續(xù)治療建議、醫(yī)療信息共享或遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等服務(wù)，導(dǎo)致乙方的病情延誤或受到其他損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因病情延誤所產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失情況，由雙方協(xié)商確定或通過法律途徑解決。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定按時進(jìn)行復(fù)查、配合后續(xù)治療或支付相關(guān)費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及承擔(dān)違約責(zé)任。違約責(zé)任的承擔(dān)方式為按照未支付費(fèi)用金額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部后續(xù)治療或雙方另行協(xié)商解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律