WPS,aclicktounlimitedpossibilities單擊添加文檔標題匯報人：WPS單擊添加章節(jié)標題01.前言02.血栓栓塞性疾病是臨床各科常見的急危重癥，涉及血管外科、骨科、呼吸科、心內(nèi)科等多個領(lǐng)域。從流行病學(xué)數(shù)據(jù)來看，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且具有高致殘率、高致死率的特點——無論是深靜脈血栓形成（DVT）引發(fā)的肺栓塞（PE），還是動脈血栓導(dǎo)致的器官缺血，都可能在短時間內(nèi)危及生命。對于護理工作而言，血栓栓塞的全程管理不僅需要精準的病情觀察，更需要從預(yù)防、治療到康復(fù)的全周期干預(yù)。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)之一，是集病例討論、經(jīng)驗分享、知識更新于一體的實踐平臺。通過對具體病例的深入剖析，既能檢驗護理措施的有效性，也能發(fā)現(xiàn)潛在的護理問題，進而優(yōu)化護理方案。本次查房以一例下肢深靜脈血栓合并肺栓塞患者為切入點，圍繞“評估-診斷-干預(yù)-觀察-教育”的主線展開，旨在為臨床護士提供可復(fù)制的血栓栓塞護理思路，同時傳遞“預(yù)防為主、全程管理”的核心理念。前言病例介紹03.患者張某，女性，62歲，因“左下肢腫脹伴疼痛5天，突發(fā)胸悶氣促2小時”由急診收入我科。病例介紹現(xiàn)病史入院前5天，患者無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹，以小腿及踝部為著，按壓有凹陷性水腫，伴持續(xù)性脹痛，行走時加重，未予重視。入院前2小時，患者起床時突感胸悶、氣促，休息后無緩解，伴咳嗽、少量白痰，無胸痛及咯血，家屬緊急送醫(yī)。高血壓病史8年，規(guī)律服用降壓藥（具體藥物不詳），血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，飲食控制為主，未規(guī)律監(jiān)測血糖；1年前因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”臥床2周，術(shù)后未進行抗凝預(yù)防。否認冠心病、房顫史，無吸煙飲酒史。既往史體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓150/95mmHg；神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；左下肢周徑（髕骨上15cm）較右側(cè)粗4cm，皮膚溫度略高，腓腸肌壓痛（+），Homan征（+）（足背屈時小腿疼痛）。入院查體輔助檢查D-二聚體12.6μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血氣分析：氧分壓78mmHg（正常＞90mmHg），二氧化碳分壓32mmHg；下肢靜脈超聲：左腘靜脈、股靜脈管腔內(nèi)可見低回聲充填，加壓不可壓扁，血流信號消失；肺動脈CTA：右肺下葉肺動脈分支充盈缺損（考慮肺栓塞）。入院后立即予吸氧（3L/min）、心電監(jiān)護，低分子肝素抗凝（0.4mLq12h皮下注射），并啟動多學(xué)科會診（血管外科、呼吸科、心內(nèi)科）。目前患者住院第3天，左下肢腫脹較前減輕（周徑差縮小至2cm），胸悶氣促緩解，氧分壓升至88mmHg，D-二聚體降至7.2μg/mL。治療經(jīng)過護理評估04.通過系統(tǒng)的護理評估，我們需從“生理-心理-社會”多維度掌握患者狀態(tài)，為后續(xù)護理診斷提供依據(jù)。護理評估患者存在多項血栓高危因素：年齡＞60歲（老年人群凝血功能易亢進）、高血壓（血管內(nèi)皮損傷）、糖尿?。ㄑ焊吣隣顟B(tài)）、既往大手術(shù)史（臥床制動）。此外，本次發(fā)病前無明顯誘因出現(xiàn)下肢腫脹，提示可能存在“沉默”的血栓形成過程，未被及時識別。健康史評估1.生命體征：入院時心率、呼吸增快，提示缺氧及代償性心輸出量增加；血壓偏高與基礎(chǔ)疾病及應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。2.?？企w征：左下肢腫脹、壓痛、周徑差，Homan征陽性，均符合深靜脈血栓典型表現(xiàn)；口唇發(fā)紺、氧分壓降低則與肺栓塞導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)相關(guān)。3.實驗室指標：D-二聚體顯著升高（反映纖溶系統(tǒng)激活），但需注意其特異性低，需結(jié)合影像學(xué)確認；血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥）。321身體狀況評估心理社會評估患者入院時因突發(fā)胸悶氣促存在明顯緊張情緒，反復(fù)詢問“會不會有生命危險”；家屬對疾病認知不足，認為“腿腫是小事”，對肺栓塞的嚴重性缺乏了解。此外，患者因糖尿病需控制飲食，擔(dān)心抗凝治療與降糖管理沖突，存在飲食焦慮。用藥依從性評估患者既往高血壓藥物服用較規(guī)律，但糖尿病僅飲食控制，未規(guī)律監(jiān)測血糖，提示對慢性病管理的重視度不足，可能影響后續(xù)抗凝治療的依從性（如漏服、自行調(diào)整劑量）。護理診斷05.在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下主要護理診斷：依據(jù)：患者存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，既往手術(shù)史，本次已發(fā)生DVT及PE，均為血栓再發(fā)高危因素。（一）有血栓再發(fā)的危險與血液高凝狀態(tài)、靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)護理診斷依據(jù)：血氣分析示氧分壓78mmHg，口唇發(fā)紺，胸悶氣促癥狀。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）急性疼痛（左下肢）與血栓阻塞靜脈、組織水腫壓迫神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：左下肢脹痛，行走時加重，VAS疼痛評分4分（0-10分）。氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者因胸悶氣促及下肢疼痛，主動活動減少，日常如廁需家屬協(xié)助?；顒訜o耐力與缺氧、下肢腫脹疼痛限制活動有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對DVT-PE的關(guān)聯(lián)性認知不足，未意識到術(shù)后抗凝預(yù)防的重要性。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（六）知識缺乏（特定的）缺乏血栓栓塞預(yù)防、抗凝治療及自我監(jiān)測的相關(guān)知識依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠差，家屬多次追問治療費用。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)護理目標與措施06.針對上述護理診斷，制定個體化護理目標及具體措施，強調(diào)“預(yù)防-治療-康復(fù)”的連續(xù)性。護理目標與措施目標：住院期間血栓未進一步擴展，D-二聚體逐步下降，無新發(fā)血栓相關(guān)癥狀（如右下肢腫脹、胸痛等）。措施：1.抗凝治療護理：嚴格遵醫(yī)囑使用低分子肝素，注射部位選擇臍周（避開臍周2cm），左右交替，注射后按壓5-10分鐘（避免皮下出血）；觀察注射部位有無瘀斑、硬結(jié)，記錄凝血功能（APTT、INR）變化（本例患者目前APTT45秒，在目標范圍內(nèi)）。2.機械預(yù)防：指導(dǎo)患者穿梯度壓力襪（左下肢），從足踝到大腿壓力逐漸遞減，促進靜脈回流；臥床時抬高患肢（高于心臟20-30cm），避免腘窩下墊枕（防止靜脈受壓）。3.活動指導(dǎo)：急性期（發(fā)病1-2周）避免劇烈活動及按摩患肢（防止血栓脫落），可做踝泵運動（背伸-跖屈，每小時10-15次）；病情穩(wěn)定后（腫脹消退、D-二聚體下降）逐步增加活動量（床邊站立→室內(nèi)行走），家屬協(xié)助監(jiān)督。4.病因管理：控制血壓（目標＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），避免高凝狀態(tài)加重。有血栓再發(fā)的危險氣體交換受損目標：24小時內(nèi)氧分壓升至90mmHg以上，胸悶氣促癥狀緩解。措施：1.氧療護理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），觀察口唇、甲床發(fā)紺改善情況；定期復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量（避免高濃度氧抑制呼吸）。2.體位護理：取半臥位（抬高床頭30），增加膈肌活動度，改善通氣；避免左側(cè)臥位（加重左心負擔(dān)）。3.呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，頻率8-10次/分），促進肺泡擴張；咳嗽時按壓患側(cè)胸部（減輕疼痛），協(xié)助排痰（必要時霧化吸入）。急性疼痛（左下肢）目標：48小時內(nèi)VAS評分降至2分以下，疼痛不影響睡眠及活動。措施：1.物理緩解：急性期（24-48小時）可予冰袋冷敷（每次15-20分鐘，間隔1小時），減輕局部炎癥反應(yīng)；48小時后改為熱敷（溫度40-45℃），促進血液循環(huán)。2.藥物干預(yù)：疼痛評分＞4分時，遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥（如布洛芬），觀察胃腸道反應(yīng)（惡心、黑便）；避免使用嗎啡類藥物（抑制呼吸）。3.分散注意力：播放輕音樂、與患者聊天，或指導(dǎo)其通過數(shù)呼吸次數(shù)轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注。目標：住院期間活動耐力逐步提升，能獨立完成如廁、洗漱等日常活動。措施：1.分級活動計劃：第1-2天：臥床，踝泵運動+被動肢體按摩（家屬協(xié)助）；第3-4天：床邊坐立（每次10分鐘，每日3次）；第5-7天：室內(nèi)行走（每次5分鐘，每日2次），以不感疲勞為度。2.營養(yǎng)支持：給予高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）、低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g），避免辛辣刺激；監(jiān)測體重、血清白蛋白（本例患者白蛋白38g/L，正常范圍）?；顒訜o耐力目標：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合治療護理，睡眠質(zhì)量改善。措施：1.心理疏導(dǎo)：主動傾聽患者主訴，用通俗語言解釋病情（“腿腫是因為血管里有血栓，就像水管被堵住了，現(xiàn)在用藥物把血栓慢慢溶解，同時預(yù)防新的血栓”）；介紹成功病例（避免具體姓名），增強信心。2.家屬參與：單獨與家屬溝通，說明配合的重要性（如監(jiān)督用藥、觀察病情），緩解其“病急亂投醫(yī)”的焦慮；指導(dǎo)家屬多陪伴患者，避免在其面前討論負面信息。3.環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），減少不必要的操作（如非必要不夜間抽血）；提供眼罩、耳塞，幫助入睡。焦慮目標：出院前患者及家屬能復(fù)述血栓預(yù)防、抗凝注意事項及自我監(jiān)測要點。措施：1.一對一宣教：使用圖文手冊（血栓形成的“三要素”：血流緩慢、血管損傷、血液高凝）、示意圖（下肢靜脈走行）講解疾病機制；用“小卡片”總結(jié)關(guān)鍵信息（如“不要長時間久坐/久站”“出現(xiàn)胸痛立即呼叫”）。2.情景模擬：模擬“如何正確穿壓力襪”（從腳趾開始，避免褶皺）、“踝泵運動的正確姿勢”（背伸時腳尖向上，跖屈時向下，幅度盡量大），讓患者家屬現(xiàn)場操作，護士糾正。3.提問反饋：每次宣教后提問（如“哪些情況需要立即告訴護士？”），確保理解；出院前進行“知識小測試”（如“華法林需要監(jiān)測哪個指標？”），未掌握的內(nèi)容重復(fù)講解。知識缺乏（特定的）并發(fā)癥的觀察及護理07.血栓栓塞治療過程中，最常見的并發(fā)癥是出血（抗凝治療相關(guān)）、肺栓塞進展及血栓后綜合征（PTS），需重點監(jiān)測。并發(fā)癥的觀察及護理出血觀察要點：-皮膚黏膜：有無瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血；-消化道：黑便、嘔血（每日觀察大便顏色，隱血試驗陽性提示少量出血）；-泌尿系統(tǒng)：血尿（每次小便后觀察顏色）；-顱內(nèi)出血：頭痛、意識改變（如嗜睡、煩躁）、嘔吐（噴射性嘔吐需警惕）。護理措施：-避免創(chuàng)傷性操作（如盡量使用靜脈留置針，減少穿刺次數(shù)）；-指導(dǎo)用軟毛牙刷刷牙，避免摳鼻、用力排便（必要時予緩瀉劑）；-若出現(xiàn)出血（如牙齦出血＞5分鐘不止），立即通知醫(yī)生，暫停抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能。肺栓塞進展觀察要點：-癥狀：突發(fā)胸痛（尖銳刺痛）、咯血（鮮紅色或痰中帶血）、意識模糊；-體征：呼吸頻率＞30次/分，心率＞120次/分，血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；-輔助檢查：血氣分析氧分壓驟降，D-二聚體再次升高。護理措施：-保持靜脈通道通暢（預(yù)留一條專用通路，避免因穿刺延誤搶救）；-備齊急救物品（除顫儀、呼吸氣囊、溶栓藥物）；-一旦懷疑肺栓塞進展，立即取平臥位，高流量吸氧（6-8L/min），通知醫(yī)生啟動急救流程。觀察要點：-多在血栓形成后3-6個月出現(xiàn)，表現(xiàn)為下肢持續(xù)腫脹、皮膚色素沉著（小腿前側(cè)多見）、皮膚瘙癢、靜脈性潰瘍（內(nèi)踝上方常見）。護理措施：-出院后堅持穿梯度壓力襪（至少2年，白天穿，夜間脫）；-避免久站久坐（每1小時活動5分鐘）；-出現(xiàn)皮膚瘙癢時，避免抓撓（可涂保濕乳）；若有潰瘍，及時到血管外科換藥。血栓后綜合征（PTS）健康教育08.健康教育健康教育是血栓栓塞全程管理的“最后一公里”，需貫穿住院及出院后階段，重點關(guān)注“防復(fù)發(fā)、識風(fēng)險、會自救”。用“三句話”總結(jié)：“血栓是血管里的‘血塊’，可能堵在腿上（DVT），也可能跑到肺里（PE）；高血壓、糖尿病、不動（久坐久臥）是幫兇；早發(fā)現(xiàn)（腿腫、胸痛）、早治療（抗凝、溶栓）是關(guān)鍵?！奔膊≈R教育抗凝藥物：嚴格按醫(yī)囑服用（如華法林需每天固定時間吃），不可自行增減；若漏服＜12小時，盡快補服；＞12小時，跳過本次，次日正常服用（避免劑量疊加）。監(jiān)測指標：服用華法林需定期查INR（目標2-3），前2周每周1次，穩(wěn)定后每4周1次；服用新型口服抗凝藥（如利伐沙班）需關(guān)注是否有出血傾向（如黑便）。用藥指導(dǎo)飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（少吃肥肉、油炸食品）、高纖維（燕麥、芹菜）；避免大量食用維生素K豐富的食物（如菠菜、西蘭花）（可能影響華法林效果），但無需完全忌口（保持飲食均衡更重要）。運動：出院后選擇低強度運動（散步、太極拳），每次30分鐘，每周5次；避免劇烈運動（如爬山、快跑），防止血栓脫落。習(xí)慣：戒煙（尼古丁收縮血管），避免長時間蹺二郎腿（壓迫腘靜脈），長途旅行每1小時起身活動。生活方式指導(dǎo)每日觀察雙下肢周徑（固定位置：髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm或出現(xiàn)新的腫脹、疼痛，立即就診；記錄胸悶、氣促發(fā)作的時間、頻率，若活動后氣促加重（如爬2層樓即感呼吸困難），及時復(fù)查肺動脈CTA；出院后1個月、3個月、6個月門診隨訪，復(fù)查下肢靜脈超聲、D-二聚體、凝血功能。自我監(jiān)測與隨訪告知患者“血栓是可防可控的，只要堅持規(guī)范治療，大部分人可以恢復(fù)正常生活”；鼓勵加入“血栓患者互助群”（非具體平臺），分享經(jīng)驗，減少孤獨感。心理支持總結(jié)09.本次護理查房圍繞一例下肢深靜脈血栓合并肺栓塞患者展開，從病例介紹到健康教育，系統(tǒng)梳理了血栓栓塞護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過查房我們深刻體會到：血栓栓塞的護理絕非“單一操作”，而是“預(yù)防-評估-干預(yù)-觀察-教育”的閉環(huán)管理；護理人員不僅是執(zhí)行者，更是“風(fēng)險識別者”“知識傳遞者”和“心理支持者”?；仡櫛纠颊叩淖o理過程，我們有幾點經(jīng)驗值得推廣：一是早期識別血栓高危因素（如老年、手術(shù)史）并啟