多發(fā)性骨髓瘤的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究第1頁TranslationalMedicine:

frombenchtobedside第2頁VCAM-1FibronectinICAM-1LFA-1MUC-1VLA-4CytokinesIL-6,VEGFIGF-1,SDF-1

BAFF,APRILBSF-3TNF

TGFVEGFNF-

BNF-

BBMSCadhesionmoleculesNF-

BSmad,ERKJAK/STAT3MEK/ERKPI3-KGSK-3

FKHRCaspase-9NF-BmTORBadPKCBcl-xLMcl-1MEK/ERKp27Kip1NF-BBcl-xLIAPCyclin-DMMSurvivalAnti-apoptosisCellcycleSurvivalAnti-apoptosisCellcycleproliferationSurvivalAnti-apoptosisAktmigrationProliferationAnti-apoptosiscytokinesRafFGFR3Adhesion骨髓微環(huán)境與骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、生存和耐藥HideshimaTandAndersonKC.NatRevCancer,SCCD40CS1BAFF-RCellsurfacetargetsVEGFR第3頁19621983198619961999+二膦酸鹽口服馬法蘭+潑尼松VAD大劑量地塞米松自體干細(xì)胞支持下大劑量化療蛋白酶體抑制劑新一代免疫調(diào)整劑多發(fā)性骨髓瘤治療發(fā)展史大劑量馬法蘭1984沙利度胺ABMT第4頁硼替佐米：從試驗(yàn)室到臨床快速轉(zhuǎn)化

I期臨床試驗(yàn)

靶向于骨髓瘤細(xì)胞和骨髓微環(huán)境，能克服體內(nèi)外耐藥

針對(duì)難治復(fù)發(fā)骨髓瘤開展了II期臨床試驗(yàn)

獲FDA同意：CR率35%，中位反應(yīng)連續(xù)時(shí)間12個(gè)月

III期臨床試驗(yàn)：與地塞米松比較，治療復(fù)發(fā)骨髓瘤FDA同意其用于難治性骨髓瘤：硼替佐米延長(zhǎng)TTP和OS

新蛋白酶體抑制劑和聯(lián)適用藥方案

作為一線治療，有很高總反應(yīng)率和CR率

FDA同意硼替佐米為MM一線治療用藥

研究發(fā)覺硼替佐米在MM鞏固和維持治療中有效第5頁Bortezomib

JNK;Caspases&PARPcleavage;

ROS;?mCyto-c&Smacrelease;

IAPs;mitochondrialCa+2influx;Bidcleavage,Fas&FasL,BH-3onlyproteins:Bim,Bik,&NOXA凋亡Migration,VEGF,ProangiogenicMMP-9,&Caveolin-1;OsteoclastogenesisviaMIP1

,BAFF

Osteoblastformation

抗新生血管形成

&抑制破骨細(xì)胞活性Caspase-12cleavage;

phospo-PERK;GADD-153,ATF4,GRP78,&

XBP-1splicing誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激Cdkinhibitors:

P21&p27,

p53Cyclins:D1,E1,A,B.細(xì)胞周期

MM-BMSC’sinteraction;

ICAM,VCAM,

V

3

IGF-1,IL-6,BAFF,RANKL微環(huán)境NF-

B,MAPK,JAK/STATIGF-1/IL-6.

PI3K-Akt生長(zhǎng)&生存HeatShockProteins-27,-70,90;

DNA-PK熱休克蛋白&DNA損傷修復(fù)

Chymotrypsin-andCaspase-likeproteasomeactivities;

Mono-ubiquitination;

26SProteasomesubunits作用于蛋白酶體硼替佐米抗骨髓瘤作用機(jī)制第6頁1998-：Len作用于骨髓瘤細(xì)胞(經(jīng)過caspase-8促進(jìn)凋亡)及骨髓微環(huán)境：I期臨床試驗(yàn)，最大耐受劑量為25mg，毒副作用不大，79%患者≥SD：三個(gè)II期試驗(yàn)必定了其療效和耐受性；Dex能提升LenORR：針對(duì)復(fù)發(fā)MMIII期臨床試驗(yàn)表明，Len+Dex優(yōu)于撫慰劑+Dex(OR,CR,TTP,OS)，獲FDA同意：針對(duì)復(fù)發(fā)和新診療MM13項(xiàng)

II-III期臨床試驗(yàn)表明，Len+Bort+Dex聯(lián)用取得很好ORR：III期臨床試驗(yàn)，Len能延長(zhǎng)自體移植患者PFS和OS：III期臨床試驗(yàn)，用Len+Dex直至PD能延長(zhǎng)PFS和OS來那度胺：從試驗(yàn)研究到臨床應(yīng)用第7頁來那度胺治療骨髓瘤作用機(jī)制MMcellsBoneMarrowStromalCellsDendriticCellsIL-6TNF

IL-1AIL-2IFN

CD8+TCellsCEBoneMarrowVesselsICAM-1VEGFbFGFDBNKCellsNK-TCellsHideshimaetal.Blood96:2943,Daviesetal.Blood98:210,Guptaetal.Leukemia15:1950,Mitsiadesetal.Blood99:4525,LentzschetalCancerRes62:2300,LeBlancRetal.Blood103:1787,HayashiTetal.BritJHematol128:192,PKCNFATPI3KIL-2CD28第8頁新發(fā)覺免疫調(diào)整劑作用機(jī)制Kronkeetal,Science,Luetal,Science,第9頁StewartAK,RichardsonPG,SanMiguelJFBlood聯(lián)適用藥方案應(yīng)用于骨髓瘤一線治療第10頁20S20S19S19Sab

5,

5i

1,

1i

2,

2iATPases/Cdc48PotentialTherapeuticTargets26SPROTEASOMEATPADPUBenzymesE1,E2andE3-UB-LigasesUbUbUbPoly-ubiquitinatedproteins(proteasomesubstrates)Free

forre-cyclingSixProteaseactivitiesDegradedproteinUbImmunoproteasome針對(duì)蛋白酶體新藥DeubiquitylatingEnzymes(DUBs)Bortezomib,Carfilzomib,CEP-18770ONYX-0912MLN2238NPI-0052:

5,

1,

2

5PR-924TargetingUSP-7USP14/UCHL15第11頁蛋白酶體抑制劑作用機(jī)制是調(diào)整NF-kB？各種腫瘤NF-kB活性升高，為何MM效果尤其好？為何NF-kB抑制劑對(duì)骨髓瘤細(xì)胞抑制不如萬珂？第12頁骨髓瘤細(xì)胞軟肋骨髓瘤患者血清M蛋白能夠超出100g/l(AFP是以μg/l為單位)骨髓瘤細(xì)胞每分鐘能夠分泌10000至80000個(gè)M蛋白分子其中1/4至1/3可能發(fā)生錯(cuò)誤折疊未折疊或錯(cuò)誤折疊蛋白能夠造成細(xì)胞凋亡第13頁P(yáng)roteinproteinaggregates(toxic)UbUbUbUb26SproteasomeUbUbUbUbUbAggresomePanibinostat,Vorinostat,ACY1215dyneinUbUbdyneinMicrotubuleAutophagyBortezomib,Carfilzomib,NPI0052,MLN9708,ONX0912UbUbUbLysosomeHDAC6HDAC6HDAC6UbUb研究合理聯(lián)合治療方案(聯(lián)合HDAC)Hideshimaetal.ClinCancerRes.;11:8530.Catleyetal.Blood.;108:3441-9.第14頁Vorinostat治療復(fù)發(fā)難治MMVANTAGE088:國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲研究，比較Vorinostat或撫慰劑聯(lián)合硼替佐米，治療復(fù)發(fā)難治MMVorinostat+硼替佐米組對(duì)復(fù)發(fā)難治患者有效顯著提升治療反應(yīng)率：ORR54%vs41%(P<0.0001);CBR71%vs53%(P<0.0001)聯(lián)適用藥組PFS、TTP比撫慰劑+硼替佐米組更長(zhǎng)PFS風(fēng)險(xiǎn)比（hazardratio）下降了23%(P=0.01)兩組PFS分別為7.63月(6.9–8.4)、6.83月(5.7–7.7)最常見3-4級(jí)不良事件為（vorinostat組vs撫慰劑組）：血小板降低(45%vs24%),中性粒細(xì)胞降低(28%vs25%),貧血(17%vs13%DimopoulosetalLancetOncol;14:1129-40.第15頁P(yáng)anobinostat治療復(fù)發(fā)難治MMPANORAMA1隨機(jī)雙盲II期臨床試驗(yàn)，比較Panobinostat或撫慰劑+硼替佐米、地塞米松治療復(fù)發(fā)難治MM中位PFS延長(zhǎng)4月，ORR、OS無顯著差異，nCR/CR率增加2倍(28%vs16%)以下毒副作用發(fā)生率在PAN-BTZ-Dex組較高：3、4級(jí)腹瀉(25.5%vs8%),疲乏(23.0%vs11.9%),血小板降低(67.4%vs31.4%),白細(xì)胞降低(34.5%vs11.4%),因急性事件造成治療中止發(fā)生率(33.6%vs17.3%).PANORAMA2PAN-BTZ-Dex方案對(duì)既往重復(fù)治療過、對(duì)硼替佐米耐藥MM患者療效：ORR34.5%;CBR52.7%;中位PFS:

5.4月;中位OS:17.5月1,2

有必要繼續(xù)尋找毒性小但選擇性更高HDACiRichardsonPG,etal.Blood.;122:2331-2337RichardsonPGetal.Blood;122:Abstract1970第16頁EARLYLATEEarlymutationnotinlatesampleNewmutationsinlatesampleEarlyTumorLateTumor全基因組測(cè)序發(fā)覺MM進(jìn)展過程中取得新分子生物學(xué)異常EarlyTumorLateTumorBollietal,NatureComm第17頁骨髓瘤基因組演化及克隆演變NoChangeDifferentialClonalResponseLinearEvolutionBranchingEvolutionBollietal,NatureComm,第18頁正在研究中靶向治療藥品BTKinhibitorsKSPinhibitors(Array520)AKTinhibitorNucleartransportinhibitors(KPT)CDKinhibitorsBromodomaininhibitors第19頁抗體介導(dǎo)細(xì)胞依賴細(xì)胞毒作用(ADCC)ADCCEffectorcells:MMFcR補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒作用(CDC)CDCMMC1qC1q經(jīng)過靶向信號(hào)通路來誘導(dǎo)凋亡和阻滯骨髓瘤生長(zhǎng)MMLucatumumaborDacetuzumab(CD40)Elotuzumab(CS1)Daratumumab(CD38)XmAb

5592(HM1.24)huN901-DM1(CD56)nBT062-maytansinoid (CD138)1339(IL-6)BHQ880(DKK1)RAP-011(activinA)Daratumumab(CD38)Daratumumab,SAR(CD38)以單抗為基礎(chǔ)骨髓瘤靶向治療Tai&AndersonBoneMarrowResearch第20頁在基因和蛋白水平，骨髓瘤細(xì)胞均高表示CS1Elotuzumab(Elo)是以CS1為靶點(diǎn)人源化單抗用Elo治療MM臨床試驗(yàn)中，治療反應(yīng)為SD臨床前研究表明，來那度胺能夠增強(qiáng)Elo抗骨髓瘤ADCC作用(Taietal,Blood)I/II期臨床試驗(yàn):Len+Dex+Elo治療復(fù)發(fā)MM反應(yīng)率為80-90%,PFS>33月一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)（比較Len+Dex+Elo與Len+Dex治療復(fù)發(fā)MM療效）正在進(jìn)行中

ElotuzumabLenDex第21頁DaratumumabAnti-CD38MoAb

DeWeersetal,JImmunol;186:1840Laubachetal;23:445.I期臨床試驗(yàn)：29例患者中，18例獲益(5PR,4MR,9SD)第22頁16mg/kg:inthe4of7responderswhohad>=5%BMPCsatstudyentry,theBMPCswereclearedfollowingtreatment.16mg/kg:inthe4of7responderswhohad>=5%BMPCsatstudyentry,theBMPCswereclearedfollowingtreatment.35%(16mg/kg)vs10%(8mg/kg)responseLokhosrtetalASCODaratumumab治療后M蛋白水平改變CohortA8mg/kgCohortB8mg/kgCohortC8mg/kgCohortD16mg/kgIMWGCriteria(formeasurablediseaseatbaseline)S-Serum,U–Urine,F-FLC第23頁Daratumumab/Len/Dex治療復(fù)發(fā)MM良好安全性

未發(fā)覺最大耐受劑量（MTD）;經(jīng)過藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)研究決定了其RP2D；已完成安全性和療效評(píng)價(jià).ORR75%(15/20)，3CR，6VGPR.3例曾對(duì)來那度胺耐藥患者:2PR，1VGPRPlesneretalASCO

第24頁針對(duì)骨髓瘤抗原特異肽疫苗使用含有免疫原性HLA-A2特異HSP、XBP1，CD138，CS1肽段，以誘導(dǎo)針對(duì)MM抗原、MM細(xì)胞特異、HLA限制性CTL反應(yīng)LiR，HouJ，etal.BrJHaematol.;166:690-701多功效反應(yīng):IFN-γ,細(xì)胞毒性,增殖,對(duì)骨髓瘤細(xì)胞系和原代細(xì)胞CD107a脫顆粒反應(yīng)肽特異抗體治療反應(yīng)：特異性含有個(gè)體差異，聯(lián)合治療更有效臨床試驗(yàn)：對(duì)疫苗免疫反應(yīng)；來那度胺和疫苗聯(lián)合隊(duì)列研究正在招募患者Baeetal,Leukemia;25:1610-9.Baeetal,BritJHematol;155:349-61.Baeetal,BritJHematol;157:687-701.Baeetal,ClinCanRes;17:4850-60.第25頁DC/MM融合疫苗治療難治復(fù)發(fā)MMI期臨床試驗(yàn)?zāi)褪芰己?，無自體免疫反應(yīng)在大多數(shù)患者體內(nèi)能誘導(dǎo)出特異淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)針對(duì)新抗原體液免疫應(yīng)答(SEREX分析)70%患者治療后病情穩(wěn)定Vasiretal.BritJHematol;129:687-700RosenblattetalBlood;117:393-402.DC/MM融合疫苗能誘導(dǎo)體外抗