靜脈輸液護理業(yè)務學習主講人：靜脈輸液的介紹概述靜脈輸液是利用液體靜壓的作用原理,將一定量的無菌溶液(藥液)或血液直接滴入靜脈的方法,是臨床搶救和治療病人的重要措施之一。發(fā)展象現(xiàn)代這樣的靜脈內(nèi)治療是起源于19世紀，19世紀是醫(yī)學大發(fā)展的世紀。第一個大的成就是在1818年，當時JamesBlundell在倫敦進行了第一次人與人之間的輸血。1834年Blundell再次進行了人與人之間的輸血，接受輸血的是一名因出血而生命垂危的產(chǎn)婦，由此，Blundell進一步認為出血造成的失血和低血容量有關。優(yōu)點易將藥物達致療效濃度，并可持續(xù)維持療效所需的恒定濃度。對肌肉、皮下組織有刺激的藥物可經(jīng)靜脈給予?？裳杆俚匮a充身體所喪失的液體或血液。靜脈營養(yǎng)品的輸注。缺點處理不當易產(chǎn)生全身性或局部性的感染。藥物過量或滴注過快，易產(chǎn)生不良反應，甚至危及生命。持續(xù)性的過量輸注，易造成循環(huán)負荷過重，或電解質(zhì)失衡。醫(yī)源性疾病的增多。靜脈輸液護理新進展1.靜脈輸液穿刺工具的變化以前，用注射器針頭輸液1957年發(fā)明并使用頭皮針，在針頭固定，方便病人中有積極作用1952年RobereAabenic報告了用鎖骨下靜脈插管中心靜脈輸液10年的經(jīng)驗1964年BD公司發(fā)明套管針，可外周靜脈內(nèi)留置1972年我國研制成硅橡膠的深靜脈導管頭皮鋼針是國內(nèi)普遍使用的輸液穿刺工具,但長時間使用可能會產(chǎn)生使靜脈輸液滲透到皮下組織的并發(fā)癥,如果液體是一種發(fā)泡劑,則有潛在的嚴重并發(fā)癥。1.靜脈輸液穿刺工具的變化

靜脈留置針又稱套管針,作為一種先進的新型輸液器材,20世紀60年代在歐盟國家普及應用。它具有減少穿刺次數(shù)、刺激小、安全迅速、易于操作、便于固定、減少護士工作量、減少患者痛苦等優(yōu)點。1.靜脈輸液穿刺工具的變化應用中心靜脈導管（PICC）進行靜脈輸液在臨床中具有舉足輕重的作用,常用于測量中心靜脈壓,進行大量而快速的靜脈輸液,長期腸外營養(yǎng)途徑,作為血液透析的管道等。它減少了淺靜脈反復穿刺給患者帶來的痛苦,減輕了護士的臨床工作量。1.靜脈輸液穿刺工具的變化植入式靜脈輸液港(VPA),又稱植入式中央靜脈導管系(CVPAS),是一種可植入皮下,長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置,主要由注射座和靜脈導管組成,可用于輸注各種藥物、補充液體、營養(yǎng)支持治療、輸血、血樣采集等。其安全性、感染發(fā)生率及患者對輸液裝置的接受程度明顯優(yōu)于PICC法。1.靜脈輸液穿刺工具的變化2.靜脈輸液理念的變化選擇血管與輸液工具的基本原則根據(jù)病人的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性滿足輸液需求的前提下，選擇最小、最細、最少腔的導管不再以功能為主；以人體的舒適、損傷最小，安全性能最好為目的3.穿刺方法及其進針長度的改良傳統(tǒng)靜脈穿刺法為斜刺法:針尖斜面朝上與皮膚呈15°～30°,由靜脈旁刺入皮下,再沿靜脈方向潛行入靜脈,見回血后再順靜脈推進少許,最后妥善固定。但具有一次穿刺成功率低、疼痛明顯、留置時間短、耽誤時間等缺點。幾種靜脈穿刺的改良方法:針頭斜面向上直刺：右手持頭皮針小柄,使針尖斜面與血管縱軸平行,針頭與皮膚成40°～60°,利用腕部力量,以輕快地動作在靜脈上方快速穿過皮膚直刺血管,針頭進入血管后見回血或感覺有突破感后,迅速將針柄放平,再沿血管進針。手背自然放松進針法:讓患者自然放松,不需握拳,操作者左手緊握患者的四指或五指,使之向手心方向彎曲成弧形,然后右手持針,針尖斜面向上,針頭與皮膚呈45°左右,向心方向,在血管的上方直接刺入靜脈,見回血沿靜脈走向向前推進少許逆向穿刺法:掌指逆行穿刺輸液法進行靜脈。3.穿刺方法及其進針長度的改良傳統(tǒng)的靜脈輸液針柄為右側固定,當針頭進入血管后,針頭與血管間均形成一夾角,當角度很小時,針尖斜面與血管內(nèi)上壁幾乎貼近,往往造成液體不滴現(xiàn)象。針柄左側固定法：即穿刺針進入靜脈血管后輕輕旋轉針柄至左側后固定,針頭與血管間的角度使針尖著力方向正好與血管上壁斜行背離,不易刺破血管上壁,由于斜面朝下,針尾端并未墊起,針尖往往位于血管較中間的位置,不易觸碰血管下壁。與傳統(tǒng)的針柄右側固定法相比能減輕患者疼痛,保護血管不易刺破,維持輸液管道通暢。4.針柄固定改良方法小兒頭皮靜脈穿刺的固定先將一條膠布的中心點貼住穿刺針針柄底部,并將膠布兩端向上作“V”型膠布初步固定,打開調(diào)節(jié)器,看滴速通暢局部無異常后,用帶敷料貼的膠布橫貼于針眼和針柄處,在適當?shù)牟课毁N膠布加強固定,調(diào)節(jié)滴速。

與傳統(tǒng)的固定法相比,能提高一次性穿刺成功率、減少固定時及輸液途中發(fā)生滲漏。4.針柄固定改良方法改良后的拔針按壓法患者輸液完畢,護士不關閉輸液調(diào)節(jié)器開關揭下除覆蓋針頭之外的所有輸液貼,然后囑患者用對側食指、中指、無名指并攏橫向輕輕置于覆蓋針頭的輸液貼上方順著血管縱軸平行方向緩慢向外拔針,當針頭即將拔出血管壁時,則快速拔出體外立即反折針頭軟管當針頭退出表皮的同時,囑患者將置于皮膚針眼處上方的食指、中指、無名指迅速向下按壓,按壓時間≥5min,在按壓同時輸液側上肢舉高。與傳統(tǒng)拔針按壓法(稱傳統(tǒng)法)相比,該法能減輕拔針后疼痛、減少皮下瘀血發(fā)生率。5.按壓時間及拔針方法無創(chuàng)拔針法

揭開固定針頭的輸液貼(保留帶小紗塊一條),用左手食指在針尖的上方約2cm處繃緊病人手背皮膚,拇指虛按輸液貼的小紗塊,右手反折輸液管并持針柄,將針柄抬高10°～15°,快速拔針立即用左手拇指沿血管縱向按壓。與傳統(tǒng)的拔針法相比,患者痛感反應明顯降低。5.按壓時間及拔針方法6.靜脈輸液排氣方法的改進改進的排氣法排氣前將輸液導管與頭皮針連接處旋緊,不用關緊調(diào)節(jié)器,直接應用無菌技術將輸液器插入液體瓶內(nèi),一手掛上輸液架上的同時,另一只手將莫菲氏滴管倒置,待液面自然達到至1/2～2/3時(不擠壓莫菲氏滴管),將莫菲氏滴管與水平面緩慢形成30°～60°的角,并將過濾器及乳頭向上,保持不變,讓瓶內(nèi)液體自然流經(jīng)莫菲氏滴管側壁或液側表面,再流向下端輸液管,直至排氣完畢。7.穿刺前靜脈充盈方法的改進扎止血帶時，保證血管充盈最佳讓病人手臂下垂繃扎位置距穿刺點10～15cm，松緊合適時間在40～120s內(nèi)壓力10.7～16.0kPa扎2根止血帶穿刺點上下關節(jié)處或與穿刺點上下相距15cm適用于兒童、血管不固定、不充盈、無力握拳的病人袖帶法局部使用藥物：1％的硝酸甘油、阿托品、2％的山莨菪堿8.穿刺時無痛技術的研究手背靜脈穿刺首選橈骨莖突、尺骨莖突及第三掌骨頭形成的三角形區(qū)域手背橈側靜脈穿刺時痛感明顯于尺側合適針頭：一般兒童選用4.5～5.5號，成人7～8號；大角度進針（60°左右）穿刺后逆時針翻轉針180°至對側固定9.穿刺時易見回血的摸索調(diào)節(jié)器高調(diào)法將調(diào)節(jié)器置于緊貼莫菲滴管下端輸液瓶掛于較低位增大輸液管內(nèi)負壓法10.輸液污染的預防進展藥典規(guī)定：每毫升輸液藥中直徑＞10μm的微粒須低于20粒，直徑＞25μm的微粒不高于2粒。輸液污染分為內(nèi)源性污染：來源于輸液產(chǎn)品的制造、貯運中外源性污染：來源于配藥與輸液過程中配置藥物方面的進展靜脈藥物配置中心靜脈輸液方式的變化操作中的預防11.靜脈外滲的防治研究局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2％，兒童大于體表面積5％，屬于四級醫(yī)療事故對于易發(fā)生壞死的高危藥物，選擇彈性好、管徑大、血流好的血管，并適當稀釋藥物一般同一靜脈輸液持續(xù)時間不超過12h冷敷用于化療藥物及非縮血管藥物滲漏熱敷用于血管收縮藥物滲漏藥物溫敷用于高滲液、陽離子溶液及血管收縮藥物滲漏氫化可的松冷鹽水用于化療藥物滲漏硫酸鎂用于血管通透性高引起的外滲12.靜脈炎的預防措施輸液靜脈和針頭的選擇外周靜脈套管靜脈炎發(fā)生率低于頭皮針應用小針頭選擇粗大彈性好的靜脈，盡量不用下肢靜脈中心靜脈置管局部預防性外用藥物的使用靜脈用藥預防預防輸液污染、掌握輸液濃度及速度感謝聆聽

贈送以下課件20*

蘆花鞋導入一導入二導入一返回導入二返回蘆花作者簡介曹文軒，1954年出生于江蘇鹽城，中國兒童文學作家。

主要作品：《草房子》《青銅葵花》《細米》等。以較快的方式讀一讀課文，不認識的字詞用字典查一查，多讀幾遍。說一說：本文圍繞什么事物展開的？初讀課文蘆花鞋字詞學習揉搓葵花祈求遺憾

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遺憾空寂唯恐招呼尋覓再讀課文，說一說：圍繞蘆花鞋發(fā)生了哪些故事？再讀課文編蘆花鞋青銅賣鞋雪中等客赤腳踏雪背景介紹攝影師到學校給師生照相，妹妹葵花體諒家里窮沒有開口要錢，照相時躲了出去，家里人知道后都覺得虧欠了葵花。因此全家商量好了，等將所有的蘆花鞋賣了出去，要到油麻地鎮(zhèn)上的照相館去照一張體體面面的全家福，然后再給葵花單獨補照一張彩色照片。課文精講從作者對采蘆花到編蘆花鞋的描寫中，你看到了一個怎樣的家庭？采蘆花時：兄妹倆配合默契，相處融洽。編蘆花鞋：全家合作。和諧、團結編蘆花鞋默讀這一部分，找出描寫環(huán)境的句子，思考：這里的環(huán)境描寫有什么作用？青銅賣鞋交代惡劣的天氣環(huán)境，為后文寫街上行人稀少，一行城里人路過買鞋做鋪墊。天下了一夜大雪，積雪足有一尺厚，早晨門都很難推開。雪還在下?？梢泽w會到青銅是一個倔強的孩子，但更能體會到青銅為了讓家人、讓妹妹葵花過得更好的那份堅持。面對惡劣的環(huán)境、家人的勸阻，青銅仍執(zhí)意要去賣鞋，你從中體會到了什么？讀一讀15～16自然段，這里的環(huán)境描寫和語言描寫有什么作用？雪中等客襯托青銅的堅強。眼看這些人這么喜歡蘆花鞋，為什么青銅沒有漲價，還是報了他本來想賣的價？你看到了青銅怎樣的品質(zhì)？雖然青銅家里很窮，很需要錢，但他為人非常誠實、厚道。大聲朗讀這一部分，說一說：這一部分的青銅給你留下了怎樣的印象？赤腳踏雪善良青銅總是為別人著想，看到別人失望就覺得過意不去，表現(xiàn)出青銅心地的善良。那人失望地一攤手，并嘆息了一聲。青銅望著那個人，心里覺得有點兒對不住他。為了他人，自己赤腳他將右腳從蘆花鞋里拔了出來，站在了雪地上。他的腳板頓時感到了一股針刺般的寒冷。他又將左腳從蘆花鞋里拔了出來，站在了雪地上……

他的赤腳踏過積雪時……心地善良采集蘆花全家動手編蘆花鞋在苦難中成長蘆花鞋板書設計勤勞剩十一雙堅持要去青銅賣鞋堅強冒雪守攤一下賣完雪中等客誠實青銅脫鞋追上賣鞋赤腳踏雪善良本文通過青銅一家編蘆花鞋，青銅賣鞋的故事表現(xiàn)了青銅一家人的互相關愛，以及青銅勤勞、堅強、心地善良的美好品質(zhì)。課堂小結在生活的苦難中成長的青銅和葵花，帶給我們許多感動。青銅誠實、善良的美好品質(zhì)，在我們的心中閃閃發(fā)光！雖然我