2026年醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，提高醫(yī)療文書書寫水平，保證醫(yī)療文書的真實、完整、及時、準(zhǔn)確和規(guī)范，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理及醫(yī)療糾紛處理等提供可靠依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員所書寫的各類醫(yī)療文書，包括但不限于門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護(hù)理文書等。（三）基本原則醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核遵循客觀、公正、公平的原則，以國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門的規(guī)章和規(guī)范性文件以及醫(yī)院的相關(guān)制度為依據(jù)，采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、全面檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行。二、組織管理（一）醫(yī)療文書質(zhì)量管理委員會醫(yī)院成立醫(yī)療文書質(zhì)量管理委員會，由院長任主任，分管醫(yī)療的副院長任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、各臨床科室主任及相關(guān)專家。委員會負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)和制度，定期召開會議，分析醫(yī)療文書質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)措施，并對重大醫(yī)療文書質(zhì)量問題進(jìn)行決策處理。（二）醫(yī)療文書質(zhì)量檢查小組在醫(yī)療文書質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，成立醫(yī)療文書質(zhì)量檢查小組，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科工作人員及各臨床科室選派的業(yè)務(wù)骨干組成。檢查小組負(fù)責(zé)按照本制度和檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對各科室的醫(yī)療文書進(jìn)行檢查考核，并及時反饋檢查結(jié)果，提出整改意見。（三）科室醫(yī)療文書質(zhì)量管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立科室醫(yī)療文書質(zhì)量管理小組，由科室主任任組長，護(hù)士長及醫(yī)療、護(hù)理業(yè)務(wù)骨干為成員?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療文書質(zhì)量的日常管理工作，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，定期對本科室的醫(yī)療文書進(jìn)行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，并配合醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量檢查小組的工作。三、醫(yī)療文書書寫規(guī)范與要求（一）基本要求1.醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.醫(yī)療文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.醫(yī)療文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.醫(yī)療文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.醫(yī)療文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療文書的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）門診病歷書寫要求1.門診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。2.初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3.復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）住院病歷書寫要求1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、護(hù)理記錄等。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。主任（副主任）醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成。3.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。4.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。（四）醫(yī)囑單書寫要求1.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。3.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。（五）護(hù)理文書書寫要求1.護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.體溫單記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，應(yīng)當(dāng)按照護(hù)理常規(guī)要求準(zhǔn)確記錄。3.護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計，包括患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)動態(tài)變化，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。四、醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）檢查考核內(nèi)容1.醫(yī)療文書的書寫規(guī)范：包括格式、字體、字跡、標(biāo)點(diǎn)符號、醫(yī)學(xué)術(shù)語使用等是否符合要求。2.醫(yī)療文書的內(nèi)容完整性：各項記錄是否完整，是否有遺漏重要信息的情況。3.醫(yī)療文書的內(nèi)容準(zhǔn)確性：診斷、治療措施、病情描述等是否準(zhǔn)確無誤，與患者實際情況相符。4.醫(yī)療文書的及時性：是否按照規(guī)定的時間完成各項醫(yī)療文書的書寫。5.醫(yī)療文書的邏輯性：各項記錄之間是否邏輯連貫，病情變化與治療措施是否合理對應(yīng)。6.醫(yī)療文書的合法性：是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，是否有侵犯患者權(quán)益的情況。（二）檢查考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院制定詳細(xì)的醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核評分標(biāo)準(zhǔn)，采用百分制評分方法，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：1.門診病歷：滿分100分，其中書寫規(guī)范占20分，內(nèi)容完整性占30分，內(nèi)容準(zhǔn)確性占30分，及時性占10分，邏輯性占10分。2.住院病歷：滿分100分，其中入院記錄占20分，病程記錄占30分，手術(shù)記錄占15分，出院記錄占15分，醫(yī)囑單占10分，護(hù)理文書占10分。各項記錄的評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)其具體書寫要求和重要性進(jìn)行細(xì)化。3.對于存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的醫(yī)療文書，如診斷錯誤、重要病情遺漏、偽造病歷等，實行一票否決制，直接判定為不合格。五、醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核方法與流程（一）定期檢查1.醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量檢查小組每月對各科室的醫(yī)療文書進(jìn)行一次全面檢查，檢查比例不低于科室出院病歷總數(shù)的10%。2.檢查小組按照檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，對每份醫(yī)療文書進(jìn)行評分，并填寫《醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核表》。3.檢查結(jié)束后，檢查小組將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，撰寫檢查報告，反饋給各科室，并在醫(yī)院質(zhì)量控制會議上進(jìn)行通報。（二）不定期抽查1.醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量管理委員會不定期對各科室的醫(yī)療文書進(jìn)行抽查，抽查方式可以是現(xiàn)場查閱病歷，也可以通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程檢查。2.抽查結(jié)果作為科室醫(yī)療文書質(zhì)量考核的重要依據(jù)。（三）科室自查1.各科室醫(yī)療文書質(zhì)量管理小組每周對本科室的醫(yī)療文書進(jìn)行一次自查，自查比例為100%。2.科室自查過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并記錄整改情況。每月將本科室的自查情況和整改報告報醫(yī)務(wù)科。（四）檢查考核流程1.檢查準(zhǔn)備：檢查小組提前制定檢查計劃，明確檢查范圍、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備好檢查所需的表格和工具。2.現(xiàn)場檢查：檢查小組到各科室查閱醫(yī)療文書，按照檢查考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分和記錄。3.結(jié)果反饋：檢查結(jié)束后，檢查小組將檢查結(jié)果及時反饋給科室，指出存在的問題和不足之處，并提出整改建議。4.整改落實：各科室根據(jù)檢查小組反饋的意見，制定整改措施，落實整改責(zé)任，限期進(jìn)行整改。5.復(fù)查驗收：醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量檢查小組對各科室的整改情況進(jìn)行復(fù)查驗收，確保問題得到有效解決。六、醫(yī)療文書質(zhì)量考核結(jié)果的應(yīng)用（一）與科室績效考核掛鉤醫(yī)院將醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核結(jié)果納入科室績效考核體系，作為科室年度綜合目標(biāo)考核的重要內(nèi)容之一。對于醫(yī)療文書質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的科室，給予一定的獎勵；對于考核成績不合格的科室，給予相應(yīng)的處罰，并責(zé)令限期整改。（二）與個人績效考核掛鉤醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核結(jié)果與其個人績效考核、職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤。對于醫(yī)療文書書寫規(guī)范、質(zhì)量高的醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎勵；對于存在嚴(yán)重醫(yī)療文書質(zhì)量問題的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰，并暫停其處方權(quán)、手術(shù)權(quán)等醫(yī)療權(quán)限，直至問題整改合格。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)院定期對醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，找出存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)療文書質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療文書質(zhì)量。七、培訓(xùn)與教育（一）新入職人員培訓(xùn)對新入職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)量要求的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、書寫格式和技巧等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可獨(dú)立書寫醫(yī)療文書。（二）定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)院定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療文書書寫業(yè)務(wù)培訓(xùn)，邀請專家授課，解讀最新的醫(yī)療文書書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，分享醫(yī)療文書質(zhì)量控制的經(jīng)驗和案例。（三）病例討論與分析各科室定期組織病例討論，對典型的醫(yī)療文書進(jìn)行分析點(diǎn)評，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫水平和質(zhì)量意識。八、監(jiān)督與投訴處理（一）內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院建立