放棄工傷協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方放棄工傷認定及相關(guān)權(quán)益事宜，達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方崗位工作時，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致（具體受傷部位及傷情）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定放棄工傷認定及相關(guān)權(quán)益主張。甲方有權(quán)對乙方的工作表現(xiàn)及工傷恢復(fù)情況進行監(jiān)督。2.義務(wù)甲方應(yīng)向乙方如實告知其放棄工傷認定及相關(guān)權(quán)益可能產(chǎn)生的法律后果。甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及勞動合同約定，繼續(xù)履行相關(guān)義務(wù)，保障乙方在工傷后的基本生活及工作待遇，包括但不限于支付乙方工傷治療期間的工資、福利待遇等，確保乙方工傷后的生活水平不低于工傷前。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理與工傷治療及康復(fù)相關(guān)的必要手續(xù)，提供必要的證明文件等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，保障其工傷后的生活及工作權(quán)益。乙方有權(quán)在協(xié)議履行過程中，根據(jù)自身實際情況，要求甲方提供必要的協(xié)助和支持。2.義務(wù)乙方應(yīng)嚴格按照本協(xié)議約定，放棄工傷認定及相關(guān)權(quán)益主張，不得再就此次工傷事故向甲方提出任何工傷認定申請、勞動能力鑒定申請以及要求甲方承擔工傷賠償責任等。乙方應(yīng)積極配合甲方進行工傷治療及康復(fù)，遵守醫(yī)療機構(gòu)的治療建議，按時進行復(fù)查和康復(fù)訓(xùn)練，爭取早日恢復(fù)工作能力。乙方應(yīng)如實向甲方報告工傷治療及康復(fù)情況，不得隱瞞或虛報病情。三、放棄工傷認定及相關(guān)權(quán)益的具體內(nèi)容1.乙方自愿放棄對此次工傷事故進行工傷認定的申請權(quán)利，不再要求甲方配合進行工傷認定相關(guān)的任何手續(xù)辦理。2.乙方放棄因本次工傷事故要求甲方支付工傷醫(yī)療費、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等工傷保險待遇的權(quán)利。3.乙方放棄因本次工傷事故要求甲方承擔其他任何基于工傷認定及工傷保險待遇相關(guān)的法律責任和經(jīng)濟賠償責任。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方的合法權(quán)益受到損害，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因工傷治療及康復(fù)產(chǎn)生的實際損失、乙方因甲方違約而遭受的其他經(jīng)濟損失等。乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議或解除協(xié)議，并要求甲方支付違約金元。2.若乙方違反本協(xié)議約定，再次就此次工傷事故提出工傷認定申請、勞動能力鑒定申請或要求甲方承擔工傷賠償責任等，乙方應(yīng)向甲方支付違約金元，并返還甲方已按照本協(xié)議約定支付的所有費用。同時，乙方應(yīng)承擔甲方因此而遭受的全部經(jīng)濟損失，包括但不限于甲方為應(yīng)對乙方違約行為而支付的律師費、訴訟費、差旅費等。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔違約責任。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日法律依據(jù)：根據(jù)《民法典》第四百六十九條規(guī)定，當事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式。本協(xié)議采用書面形式，符合法律規(guī)定的合同訂立形式要求。同時，根據(jù)《民法典》第五百零九條規(guī)定，當事人應(yīng)當按照約定全面履行自己的義務(wù)。當事人應(yīng)當遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知......（此處可根據(jù)具體條款詳細闡述協(xié)議如何符合該法條規(guī)定）本協(xié)議