2026年心理咨詢?cè)u(píng)估合同甲方（心理咨詢師/機(jī)構(gòu)）：[填寫姓名或機(jī)構(gòu)名稱]，身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[填寫號(hào)碼]，聯(lián)系電話：[填寫電話]，地址：[填寫地址]。乙方（來(lái)訪者/監(jiān)護(hù)人）：[填寫姓名]，身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：[填寫號(hào)碼]，聯(lián)系電話：[填寫電話]，地址：[填寫地址]（如乙方為未成年人，請(qǐng)?zhí)顚懕O(jiān)護(hù)人家長(zhǎng)姓名及身份證號(hào)，并注明其與乙方關(guān)系）。鑒于甲方具備中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)心理咨詢師資格（執(zhí)照編號(hào)：[填寫執(zhí)照編號(hào)]），或甲方為合法成立的心理咨詢機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)許可證號(hào)：[填寫許可證號(hào)]），依法有權(quán)提供心理咨詢?cè)u(píng)估服務(wù)；乙方有意愿接受甲方的心理咨詢?cè)u(píng)估服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就心理咨詢?cè)u(píng)估事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：第一條服務(wù)內(nèi)容與目的甲方同意為乙方提供心理咨詢?cè)u(píng)估服務(wù)。本次評(píng)估旨在通過(guò)專業(yè)手段了解乙方的心理健康狀況、主要困擾、個(gè)人史、家族史等信息，進(jìn)行初步的心理評(píng)估，并據(jù)此提供相應(yīng)的建議或判斷是否需要進(jìn)一步干預(yù)或轉(zhuǎn)介。服務(wù)內(nèi)容主要包括但不限于訪談、問(wèn)卷填寫、觀察等評(píng)估方法。第二條服務(wù)方式與時(shí)間本次心理咨詢?cè)u(píng)估服務(wù)將通過(guò)[填寫服務(wù)方式，如：面對(duì)面、電話、視頻通話]方式進(jìn)行。評(píng)估總時(shí)長(zhǎng)約為[填寫評(píng)估時(shí)長(zhǎng)，如：50]分鐘。具體評(píng)估時(shí)間定于[填寫日期][填寫時(shí)間]，地點(diǎn)為[填寫地點(diǎn)或線上會(huì)議鏈接]。第三條費(fèi)用與支付本次心理咨詢?cè)u(píng)估服務(wù)費(fèi)為人民幣[填寫金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）。乙方應(yīng)于[填寫支付時(shí)間，如：評(píng)估開始前/評(píng)估結(jié)束后]向甲方支付全額服務(wù)費(fèi)。支付方式為[填寫支付方式，如：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等]。甲方收款后應(yīng)向乙方出具收款憑證。甲方開具發(fā)票類型為[填寫發(fā)票類型，如：增值稅普通發(fā)票/增值稅專用發(fā)票]，乙方需提供相關(guān)開票信息。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)：1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及心理咨詢行業(yè)倫理規(guī)范，尊重乙方的人格尊嚴(yán)。2.負(fù)責(zé)在評(píng)估過(guò)程中獲取必要信息，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估。3.對(duì)乙方在評(píng)估過(guò)程中透露的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，但法律規(guī)定的保密例外情況除外（詳見(jiàn)本合同第六條）。4.有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整的個(gè)人信息，并按時(shí)完成評(píng)估所需的相關(guān)任務(wù)（如填寫問(wèn)卷等）。5.有權(quán)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，判斷是否適合繼續(xù)提供咨詢服務(wù)，如認(rèn)為乙方情況復(fù)雜或超出自身能力范圍，有權(quán)建議乙方轉(zhuǎn)介給其他專業(yè)機(jī)構(gòu)或更高層級(jí)的專業(yè)人士，并說(shuō)明理由。6.有權(quán)按照約定收取服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)了解甲方的資質(zhì)背景。2.有權(quán)了解本次心理咨詢?cè)u(píng)估的目的、流程、大致內(nèi)容、潛在風(fēng)險(xiǎn)及保密限制。3.有權(quán)在評(píng)估過(guò)程中提出疑問(wèn)，并有權(quán)選擇是否繼續(xù)接受服務(wù)。4.應(yīng)向甲方如實(shí)地提供個(gè)人相關(guān)信息、經(jīng)歷和感受，積極配合評(píng)估過(guò)程。5.應(yīng)按時(shí)支付約定服務(wù)費(fèi)用。6.有義務(wù)遵守咨詢場(chǎng)所的規(guī)章制度（如適用）。7.應(yīng)知悉并同意本合同第六條關(guān)于保密信息的例外規(guī)定。8.應(yīng)知悉并同意，甲方提供的評(píng)估結(jié)果僅供參考，最終的診斷和決策需結(jié)合多方信息。第五條保密條款（一）甲乙雙方確認(rèn)，在本次心理咨詢?cè)u(píng)估服務(wù)過(guò)程中，甲乙雙方均負(fù)有對(duì)所獲悉的乙方個(gè)人信息（包括但不限于基本信息、個(gè)人經(jīng)歷、家庭情況、談話內(nèi)容、評(píng)估記錄、測(cè)試結(jié)果等）保密的義務(wù)。（二）甲方的保密義務(wù)不因本合同終止而解除，除非法律、行政法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意披露。（三）乙方的保密義務(wù)主要針對(duì)甲方提供的未公開的專業(yè)信息。雙方均不得利用對(duì)方的保密信息謀取不正當(dāng)利益或損害對(duì)方利益。（四）本合同所指保密信息的例外情況包括但不限于：1.乙方或其近親屬（指配偶、父母、子女等）存在或威脅對(duì)自身或他人造成即時(shí)、嚴(yán)重傷害的危險(xiǎn)時(shí)，甲方有合理理由相信需要采取緊急措施時(shí)。2.乙方患有嚴(yán)重精神障礙，存在或威脅對(duì)他人造成嚴(yán)重傷害的危險(xiǎn)時(shí)。3.依據(jù)法律法規(guī)或法院、政府部門的要求，甲方有義務(wù)向有關(guān)部門報(bào)告或提供相關(guān)信息。4.乙方明確書面同意披露保密信息。5.為獲得專業(yè)督導(dǎo)或參與專業(yè)培訓(xùn)而匿名、去標(biāo)識(shí)化地使用相關(guān)信息，且已獲得乙方明確同意。（五）雙方應(yīng)采取合理措施保護(hù)保密信息的安全。第六條知情同意乙方已仔細(xì)閱讀并充分理解本合同所有條款，特別是第四條、第五條、第六條的規(guī)定，已了解自身所擁有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，并自愿同意接受甲方提供的心理咨詢?cè)u(píng)估服務(wù)。乙方確認(rèn)其具有完全民事行為能力（或其監(jiān)護(hù)人已代為確認(rèn)并簽署同意）。乙方確認(rèn)已被告知評(píng)估的性質(zhì)、可能的局限性，并理解評(píng)估結(jié)果僅為專業(yè)建議。第七條評(píng)估結(jié)果甲方將在評(píng)估結(jié)束后，以[填寫評(píng)估結(jié)果呈現(xiàn)方式，如：口頭方式]向乙方反饋初步的評(píng)估結(jié)果和可能的解釋。如乙方需要更詳細(xì)的書面報(bào)告，可在評(píng)估結(jié)束后另行約定，甲方將在合理時(shí)間內(nèi)提供。乙方對(duì)評(píng)估結(jié)果的解讀和最終決策擁有自主權(quán)。第八條違約責(zé)任（一）甲方違反本合同約定，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方未按約定支付服務(wù)費(fèi)的，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付未付金額的[填寫比例，如：千分之五]向甲方支付違約金，逾期超過(guò)[填寫天數(shù)，如：三十]日，甲方有權(quán)解除合同并要求乙方支付全部費(fèi)用及賠償損失。（三）任何一方違反保密義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（四）因不可抗力導(dǎo)致本合同無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取措施減少損失。第九條爭(zhēng)議解決因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[填寫仲裁委員會(huì)名稱，如不選擇則填寫]申請(qǐng)仲裁或向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條合同生效、變更與終止（一）本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。（二）本合同未盡事宜，雙方可簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。（三）甲方完成對(duì)乙方的心理咨詢?cè)u(píng)估服務(wù)后，本合同自然終止。（四）如發(fā)生本合同第八條所述違約情形或出現(xiàn)法律規(guī)定或雙方約定的其他終止情形，本合同可提前終止。第十一條適用法律本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。第十二條合同份數(shù)本合同一式[填寫份數(shù)，如：兩]份，甲方執(zhí)[填寫份數(shù)，如：