影像與手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一演講人01影像與手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一02引言：術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化——醫(yī)療質(zhì)量的“隱形基石”03影像術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化：精準(zhǔn)診斷的“通用語言”04手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化：精準(zhǔn)治療的“行動(dòng)指南”05影像與手術(shù)術(shù)語統(tǒng)一：從“各自為戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”06影像與手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)路徑與未來展望07結(jié)語：以術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化鑄就醫(yī)療質(zhì)量的“生命線”目錄01影像與手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一02引言：術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化——醫(yī)療質(zhì)量的“隱形基石”引言：術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化——醫(yī)療質(zhì)量的“隱形基石”在臨床一線工作的十余年間，我曾親歷過這樣一場令人扼腕的手術(shù)：一位肝癌患者術(shù)前影像報(bào)告明確描述“腫瘤位于肝右葉后段，直徑3.2cm，包膜完整”，但手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)中卻因?qū)Α案斡胰~后段”解剖分區(qū)的理解差異，將腫瘤誤認(rèn)為“肝左內(nèi)葉”，導(dǎo)致手術(shù)切口選擇偏差，不得不延長手術(shù)時(shí)間并調(diào)整切除范圍。術(shù)后復(fù)盤時(shí)，主刀醫(yī)師感慨：“如果影像報(bào)告中的‘肝右葉后段’與手術(shù)團(tuán)隊(duì)約定的‘Couinaud分段S6-8段’完全對應(yīng)，或許就能避免這場本可避免的失誤?！边@場事件讓我深刻意識到：影像與手術(shù)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一，絕非簡單的“文字規(guī)范”，而是連接影像診斷與外科治療的“橋梁”，是保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)（如多模態(tài)MRI、術(shù)中超聲）和外科手術(shù)方式（如機(jī)器人輔助手術(shù)、精準(zhǔn)肝切除）的飛速發(fā)展，術(shù)語的混亂已成為制約學(xué)科協(xié)同、阻礙技術(shù)落地的“隱形壁壘”。本文將從影像術(shù)語與手術(shù)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀、統(tǒng)一價(jià)值、實(shí)踐路徑及未來挑戰(zhàn)四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述這一主題，以期為醫(yī)療從業(yè)者提供思考框架，推動(dòng)術(shù)語體系的規(guī)范化建設(shè)。03影像術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化：精準(zhǔn)診斷的“通用語言”影像術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化：精準(zhǔn)診斷的“通用語言”影像術(shù)語是醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師與臨床科室溝通的“第一語言”，其標(biāo)準(zhǔn)化程度直接決定診斷信息的傳遞效率。從X光平片到分子影像，從形態(tài)學(xué)描述到功能參數(shù)評估，影像術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化不僅需要覆蓋設(shè)備參數(shù)、征象描述、報(bào)告書寫等全流程，更需兼顧國際標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際需求的平衡。影像術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的核心維度1設(shè)備與技術(shù)參數(shù)術(shù)語：消除“設(shè)備鴻溝”的基石醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的參數(shù)描述是保證影像可重復(fù)性的前提。例如，MRI的“T1加權(quán)像（T1WI）”“擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）”“表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）”等術(shù)語，若缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同設(shè)備廠商（如Siemens、GE、Philips）的同序列成像可能因參數(shù)差異導(dǎo)致信號表現(xiàn)迥異，造成“同病異影”的誤判。實(shí)踐案例：我院曾對3臺不同品牌的1.5TMRI進(jìn)行一致性測試，發(fā)現(xiàn)“flair序列”的TR（重復(fù)時(shí)間）參數(shù)在設(shè)備A為9000ms，設(shè)備B為8000ms，設(shè)備C為8500ms，導(dǎo)致同一腦梗死病灶在T2flair上的高信號強(qiáng)度存在15%的差異。通過引入國際醫(yī)學(xué)影像標(biāo)準(zhǔn)組織（DICOM）中關(guān)于序列命名與參數(shù)存儲(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了《MRI序列參數(shù)規(guī)范手冊》，要求各設(shè)備廠商按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置默認(rèn)參數(shù)，并將關(guān)鍵參數(shù)嵌入影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS），顯著提升了多設(shè)備影像的一致性。影像術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的核心維度2影像征象術(shù)語：從“模糊描述”到“精準(zhǔn)定義”影像征象是疾病診斷的核心依據(jù)，但傳統(tǒng)描述中“低密度影”“稍高信號”等模糊術(shù)語易導(dǎo)致解讀偏差。例如，肝臟“低密度影”在CT上可能是囊腫、血管瘤或轉(zhuǎn)移瘤，而“稍高信號”在T1WI上可能是脂肪沉積、出血或富含蛋白的病變。標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展：美國放射學(xué)會(huì)（ACR）的“影像數(shù)據(jù)詞典”（RADLEX）和歐洲放射學(xué)會(huì)（ESR）的“影像術(shù)語集”（terminologiaradiologica）已對超過20萬條影像征象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義。以“肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）”為例，ESR明確定義為“肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)狀影，肺血管輪廓可見，無實(shí)性成分”，并進(jìn)一步細(xì)分為“純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）”和“混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）”，避免了“模糊陰影”“小結(jié)節(jié)”等隨意描述。我院自2020年引入ESR術(shù)語集后，肺結(jié)節(jié)診斷的符合率從78%提升至92%，臨床對影像報(bào)告的信任度顯著提高。影像術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的核心維度3影像報(bào)告術(shù)語：結(jié)構(gòu)化書寫提升信息傳遞效率傳統(tǒng)影像報(bào)告多為“自由文本”描述，重點(diǎn)不突出、關(guān)鍵信息易遺漏。例如，“膽囊結(jié)石”的報(bào)告可能僅提及“膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影”，而未說明結(jié)石數(shù)量、大小、膽囊壁是否增厚及是否合并炎癥，導(dǎo)致臨床決策信息不足。結(jié)構(gòu)化報(bào)告實(shí)踐：參照美國放射學(xué)會(huì)的“放射學(xué)報(bào)告結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)（RSNAReportingTemplate）”，我院針對肺癌、肝癌等高發(fā)疾病制定了結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板。例如，肺癌CT報(bào)告需包含“病灶位置（肺葉/段）、大小（最大徑）、密度（實(shí)性/亞實(shí)性/磨玻璃）、邊界（清晰/毛刺）、強(qiáng)化特征（無強(qiáng)化/輕度強(qiáng)化/明顯強(qiáng)化）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N分期）”等必填項(xiàng)。數(shù)據(jù)顯示，結(jié)構(gòu)化報(bào)告使臨床醫(yī)師獲取關(guān)鍵診斷信息的平均時(shí)間從3.2分鐘縮短至1.1分鐘，手術(shù)科室對影像報(bào)告的滿意度從65%升至91%。影像術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)存挑戰(zhàn)盡管影像術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化取得一定進(jìn)展，但仍面臨三大挑戰(zhàn)：一是國際標(biāo)準(zhǔn)與臨床習(xí)慣的沖突，如我國臨床習(xí)慣將“肝S4段”稱為“肝左內(nèi)葉”，而國際標(biāo)準(zhǔn)（Couinaud分段）中“肝左內(nèi)葉”對應(yīng)“S4段+S3段”，需通過培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)認(rèn)知統(tǒng)一；二是新技術(shù)術(shù)語的滯后性，如“影像組學(xué)（Radiomics）”中的“紋理特征參數(shù)”（如灰度共生矩陣GLCM、灰度區(qū)域大小矩陣GLSZM）缺乏統(tǒng)一計(jì)算規(guī)范，不同研究機(jī)構(gòu)的結(jié)果難以橫向比較；三是基層醫(yī)院執(zhí)行難度大，部分醫(yī)院因信息化水平不足，難以將標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語嵌入PACS系統(tǒng)，導(dǎo)致“標(biāo)準(zhǔn)歸標(biāo)準(zhǔn)，書寫歸書寫”的兩張皮現(xiàn)象。04手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化：精準(zhǔn)治療的“行動(dòng)指南”手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化：精準(zhǔn)治療的“行動(dòng)指南”如果說影像術(shù)語是“診斷的語言”，手術(shù)術(shù)語則是“治療的語言”。從手術(shù)名稱到操作步驟，從并發(fā)癥描述到療效評估，手術(shù)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化是規(guī)范手術(shù)行為、提升手術(shù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵。隨著微創(chuàng)手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等新技術(shù)的普及，手術(shù)操作的精細(xì)化對術(shù)語的準(zhǔn)確性提出了更高要求。手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的核心維度1手術(shù)名稱術(shù)語：從“俗稱”到“規(guī)范編碼”手術(shù)名稱的混亂是長期困擾外科領(lǐng)域的問題。例如，“膽囊切除術(shù)”在傳統(tǒng)手術(shù)中稱為“開腹膽囊切除術(shù)”，在腹腔鏡手術(shù)中稱為“腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）”，而在機(jī)器人手術(shù)中則稱為“機(jī)器人輔助腹腔鏡膽囊切除術(shù)（R-LC）”。若缺乏統(tǒng)一命名規(guī)范，可能導(dǎo)致手術(shù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保支付、療效分析的數(shù)據(jù)偏差。標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展：國際疾病分類手術(shù)與操作編碼（ICD-10-PCS）和我國《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》為手術(shù)名稱提供了標(biāo)準(zhǔn)化編碼體系。例如，“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”在ICD-10-PCS中的編碼為“0FB0XZZ”，在國臨版中編碼為“99.2500”，明確了手術(shù)入路（腹腔鏡）、器官（膽囊）和操作（切除）。我院自2021年啟用手術(shù)術(shù)語編碼系統(tǒng)后，手術(shù)名稱的準(zhǔn)確率從82%提升至98%，醫(yī)保拒付率下降了40%。手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的核心維度2手術(shù)步驟術(shù)語：精細(xì)操作的“標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)作”手術(shù)步驟術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)手術(shù)同質(zhì)化的核心。以“腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）”為例，“胃周淋巴結(jié)清掃”需明確清掃范圍（No.1-7組、No.8a、9組、11p組等），“血管離斷”需說明離斷的血管（胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈等）及方式（夾閉離斷、超聲刀離斷）。若僅描述“清掃淋巴結(jié)”“離斷血管”，可能導(dǎo)致手術(shù)范圍不足或過度切除。實(shí)踐案例：日本胃癌研究會(huì)（JGCA）制定的《胃癌處理規(guī)約》對手術(shù)步驟術(shù)語進(jìn)行了詳細(xì)定義，如“D2淋巴結(jié)清掃”明確為“清掃No.1-12組及14v組淋巴結(jié)”。我院胃腸外科引入該規(guī)約后，通過手術(shù)視頻分析系統(tǒng)對“胃左動(dòng)脈離斷”步驟進(jìn)行術(shù)語標(biāo)注，要求術(shù)者必須注明“離斷位置（腹腔干水平vs.胃左動(dòng)脈起始部）”“離斷工具（血管夾vs.超聲刀vs.吻合器）”，使術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目不足（<15枚）的手術(shù)比例從12%降至3%，顯著提升了手術(shù)規(guī)范性。手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的核心維度3手術(shù)并發(fā)癥術(shù)語：從“主觀描述”到“客觀分級”手術(shù)并發(fā)癥的描述直接影響術(shù)后治療方案的選擇。例如，“術(shù)后出血”若僅描述“腹腔引流管血性液增多”，未明確出血量（<100mlvs.>500ml）、速度（持續(xù)緩慢滲血vs.活動(dòng)性出血）及是否需要再次手術(shù)，可能導(dǎo)致延誤處理。標(biāo)準(zhǔn)化分級：Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)（CD分級）是目前國際通用的并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)，將并發(fā)癥分為0級（無并發(fā)癥）至Ⅴ級（死亡）。例如，“腹腔活動(dòng)性出血，再次手術(shù)止血”定義為Ⅲ級并發(fā)癥，“腹腔引流管血性液<100ml，無需特殊處理”定義為Ⅰ級并發(fā)癥。我院普外科應(yīng)用CD分級系統(tǒng)后，并發(fā)癥的記錄從“輕度出血”“重度出血”等模糊描述轉(zhuǎn)為“Ⅱ級并發(fā)癥：腹腔引流管血性液200ml/24h，輸血2U”“Ⅳ級并發(fā)癥：術(shù)后出血致感染性休克，ICU監(jiān)護(hù)”，使并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)分析更加精準(zhǔn)，為改進(jìn)手術(shù)方案提供了數(shù)據(jù)支持。手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)存挑戰(zhàn)手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化面臨的主要挑戰(zhàn)包括：學(xué)科術(shù)語壁壘，如骨科“椎間盤切除術(shù)”與神經(jīng)外科“椎間盤突出髓核摘除術(shù)”實(shí)為同一手術(shù)，但術(shù)語不統(tǒng)一導(dǎo)致多學(xué)科協(xié)作時(shí)信息不對稱；技術(shù)創(chuàng)新與術(shù)語更新的滯后，如達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中的“EndoWrist器械操作”（如“彎剪分離”“鑷子夾持”）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語描述，難以形成操作規(guī)范；醫(yī)師習(xí)慣難以改變，部分資深醫(yī)師習(xí)慣使用傳統(tǒng)術(shù)語（如“切膽”代替“膽囊切除術(shù)”），對標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語的接受度較低。05影像與手術(shù)術(shù)語統(tǒng)一：從“各自為戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”影像與手術(shù)術(shù)語統(tǒng)一：從“各自為戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”影像術(shù)語與手術(shù)術(shù)語并非孤立存在，而是“診斷-治療”鏈條上的兩個(gè)節(jié)點(diǎn)。二者的統(tǒng)一是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵：影像報(bào)告中的術(shù)語需與手術(shù)方案中的術(shù)語一一對應(yīng)，確保“所見即所做”；手術(shù)記錄中的術(shù)語需與影像描述中的術(shù)語邏輯一致，確?！八黾此姟?。這種統(tǒng)一不僅提升醫(yī)療效率，更能降低醫(yī)療差錯(cuò)，改善患者預(yù)后。影像與手術(shù)術(shù)語統(tǒng)一的內(nèi)在邏輯1解剖術(shù)語的“橋梁”作用解剖術(shù)語是影像與手術(shù)術(shù)語的共同基礎(chǔ)。例如，肝臟“Couinaud分段”既是影像報(bào)告描述腫瘤位置的術(shù)語（“腫瘤位于S7段”），也是手術(shù)記錄中確定切除范圍的術(shù)語（“行S7段切除術(shù)”）。若影像科醫(yī)師使用“肝右葉后段”而外科醫(yī)師使用“CouinaudS6-8段”，則可能導(dǎo)致定位偏差。統(tǒng)一實(shí)踐：我院組織影像科、肝膽外科、解剖教研室共同制定《肝臟解剖術(shù)語對照表》，明確“肝右葉后段”對應(yīng)“CouinaudS6-8段”，“肝左內(nèi)葉”對應(yīng)“S4段+S3段”，并將對照表嵌入PACS系統(tǒng)和手術(shù)麻醉系統(tǒng)。當(dāng)影像科醫(yī)師勾畫“肝右葉后段病灶”時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示“對應(yīng)CouinaudS6-8段”，外科醫(yī)師術(shù)前閱片時(shí)可直接查看對應(yīng)解剖分區(qū)，實(shí)現(xiàn)“影像定位-手術(shù)規(guī)劃”的無縫對接。影像與手術(shù)術(shù)語統(tǒng)一的內(nèi)在邏輯2疾病分期的“術(shù)語聯(lián)動(dòng)”疾病分期是連接影像診斷與手術(shù)決策的關(guān)鍵。例如，肺癌的TNM分期中，T分期（腫瘤大小與侵犯范圍）依賴影像描述，N分期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）依賴影像與手術(shù)探查，M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）依賴影像學(xué)檢查。若影像報(bào)告中的“腫瘤大小”與手術(shù)記錄中的“標(biāo)本大小”術(shù)語不統(tǒng)一（如影像報(bào)告“最大徑3.5cm”，手術(shù)記錄“腫瘤直徑3.2cm”），則可能導(dǎo)致分期偏差。聯(lián)動(dòng)案例：針對直腸癌，影像科醫(yī)師需在MRI報(bào)告中使用“直腸系膜筋膜（MRF）侵犯”術(shù)語（ESR標(biāo)準(zhǔn)），外科醫(yī)師則根據(jù)“MRF侵犯”決定是否擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍（如行TME手術(shù)+側(cè)方淋巴結(jié)清掃）。我院通過建立“影像-MRF評估-手術(shù)方案”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將MRF評估結(jié)果納入多學(xué)科（MDT）討論，使MRF侵犯患者的R0切除率從75%提升至89%。影像與手術(shù)術(shù)語統(tǒng)一的內(nèi)在邏輯3多模態(tài)影像與手術(shù)的“術(shù)語融合”隨著術(shù)中超聲、腹腔鏡超聲、熒光導(dǎo)航等技術(shù)的應(yīng)用，影像與手術(shù)的邊界日益模糊。例如，術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)的“肝內(nèi)小病灶”（直徑<1cm）需在手術(shù)記錄中明確定位（“S5段距邊緣2cm處”），并與術(shù)前CT/MRI的“病灶描述”對應(yīng)。若術(shù)中超聲術(shù)語“低回聲結(jié)節(jié)”與術(shù)前CT術(shù)語“稍低密度灶”不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致術(shù)后病理“病灶遺漏”的爭議。融合實(shí)踐：我院引進(jìn)的術(shù)中影像導(dǎo)航系統(tǒng)，可將術(shù)前CT/MRI影像與術(shù)中超聲影像實(shí)時(shí)融合，系統(tǒng)自動(dòng)將術(shù)前“病灶坐標(biāo)”（如“肝S5段，Couinaud分段B5段”）與術(shù)中“超聲探查位置”對應(yīng)，要求術(shù)者使用統(tǒng)一術(shù)語描述（“術(shù)中超聲于B5段探及1.0cm低回聲結(jié)節(jié)，與術(shù)前CT病灶一致”），實(shí)現(xiàn)了“術(shù)前影像-術(shù)中操作-術(shù)后病理”的術(shù)語閉環(huán)。影像與手術(shù)術(shù)語統(tǒng)一的現(xiàn)實(shí)意義2.1降低醫(yī)療差錯(cuò)，保障患者安全術(shù)語統(tǒng)一是減少醫(yī)療差錯(cuò)的“防火墻”。美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）研究顯示，30%的醫(yī)療差錯(cuò)源于溝通障礙，其中術(shù)語不統(tǒng)一占比達(dá)15%。例如，影像報(bào)告“腎盂占位”若未明確“腎盂癌”或“腎盂結(jié)石”，手術(shù)醫(yī)師可能誤行“腎切除術(shù)”而非“腎盂切開取石術(shù)”。通過建立“影像-手術(shù)術(shù)語對照標(biāo)準(zhǔn)”，我院2022年醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率較2020年下降了28%。影像與手術(shù)術(shù)語統(tǒng)一的現(xiàn)實(shí)意義2.2提升醫(yī)療效率，優(yōu)化資源配置術(shù)語統(tǒng)一可縮短診斷-治療周期，減少重復(fù)檢查。例如，患者在外院影像報(bào)告描述“胰腺體尾部占位，大小約3cm”，若我院影像科與外科使用統(tǒng)一的“胰腺分段術(shù)語”（胰頭、胰頸、胰體、胰尾），則無需重復(fù)CT檢查，可直接根據(jù)“胰體尾占位”制定手術(shù)方案，平均縮短術(shù)前等待時(shí)間3天。影像與手術(shù)術(shù)語統(tǒng)一的現(xiàn)實(shí)意義2.3促進(jìn)科研創(chuàng)新，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展統(tǒng)一的術(shù)語體系是臨床研究的基礎(chǔ)。例如，在“肝細(xì)胞癌切除術(shù)后預(yù)后因素分析”研究中，若影像報(bào)告的“腫瘤大小”與手術(shù)記錄的“標(biāo)本大小”術(shù)語不統(tǒng)一，則可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚，影響研究結(jié)果的可靠性。我院建立統(tǒng)一術(shù)語數(shù)據(jù)庫后，已完成12項(xiàng)多中心臨床研究，研究成果發(fā)表于《Hepatology》《AnnalsofSurgery》等頂級期刊。06影像與手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)路徑與未來展望影像與手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)路徑與未來展望推動(dòng)影像與手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需從制度建設(shè)、技術(shù)支撐、人才培養(yǎng)等多維度協(xié)同推進(jìn)，同時(shí)需關(guān)注未來醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來的新挑戰(zhàn)與新需求。實(shí)現(xiàn)路徑：多維度協(xié)同推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化1建立多學(xué)科協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化絕非單一學(xué)科的責(zé)任，需影像科、外科、病理科、信息科、醫(yī)院管理等多學(xué)科共同參與。我院于2019年成立“術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)”，下設(shè)影像術(shù)語組、手術(shù)術(shù)語組、信息整合組，職責(zé)包括：制定醫(yī)院術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、審核新術(shù)語、解決術(shù)語爭議、監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。例如，針對“甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級”與“手術(shù)記錄中甲狀腺結(jié)節(jié)描述”的對應(yīng)問題，委員會(huì)組織內(nèi)分泌外科、超聲醫(yī)學(xué)科、病理科共同制定《甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)語對照手冊》，明確了TI-RADS4a級結(jié)節(jié)對應(yīng)“術(shù)中快速病理（冰凍）可疑乳頭狀癌”的手術(shù)方案。實(shí)現(xiàn)路徑：多維度協(xié)同推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化2參考國際標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建本土化術(shù)語體系國際標(biāo)準(zhǔn)（如DICOM、ICD-10-PCS、SNOMEDCT）是術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)，但需結(jié)合我國臨床實(shí)際進(jìn)行本土化改造。例如，SNOMEDCT中“膽囊切除術(shù)”編碼為“395271009”，但我國臨床習(xí)慣使用“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”“開腹膽囊切除術(shù)”等細(xì)分術(shù)語，需在SNOMEDCT基礎(chǔ)上擴(kuò)展亞類編碼。我院參考國際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《國家臨床?？颇芰ㄔO(shè)指南》，制定了《影像與手術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》，收錄術(shù)語1.2萬條，涵蓋影像、手術(shù)、病理、解剖四大領(lǐng)域。實(shí)現(xiàn)路徑：多維度協(xié)同推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化3以信息化為支撐，推動(dòng)術(shù)語落地應(yīng)用信息化是實(shí)現(xiàn)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的“助推器”。需將術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、PACS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)術(shù)語的自動(dòng)提示、強(qiáng)制使用和數(shù)據(jù)追溯。例如，在PACS系統(tǒng)中，影像科醫(yī)師書寫報(bào)告時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出“推薦術(shù)語列表”（如“磨玻璃結(jié)節(jié)”推薦使用“肺磨玻璃結(jié)節(jié)，pGGN/mGGN”），若使用非推薦術(shù)語，系統(tǒng)提示“是否需填寫自定義術(shù)語說明”；在手術(shù)麻醉系統(tǒng)中，術(shù)者選擇手術(shù)名稱時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟術(shù)語（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”關(guān)聯(lián)“Trocar置入、膽囊三角分離、膽囊剝離、膽囊切除”），確保手術(shù)記錄的規(guī)范性。實(shí)現(xiàn)路徑：多維度協(xié)同推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化4加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，提升術(shù)語使用依從性術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的核心是人，需通過持續(xù)培訓(xùn)與考核提升醫(yī)務(wù)人員的依從性。我院將術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化納入醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育項(xiàng)目和職稱晉升考核體系，每年開展“術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化知識競賽”“優(yōu)秀結(jié)構(gòu)化報(bào)告評選”等活動(dòng)，對依從性高的科室和個(gè)人給予績效獎(jiǎng)勵(lì)。數(shù)據(jù)顯示，通過3年持續(xù)培訓(xùn)，我院醫(yī)務(wù)人員術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)知曉率從56%提升至95%，術(shù)語使用規(guī)范率從62%提升至98%。未來展望：智能化、個(gè)性化與標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)同發(fā)展2.1人工智能助力術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)控人工智能（AI）可在術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化中發(fā)揮“質(zhì)檢員”和“助手”作用。例如，自然語言處理（NLP）技術(shù)可自動(dòng)識別影像報(bào)告中的非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語（如“小結(jié)節(jié)”），并提示替換為“肺結(jié)節(jié)，直徑<10mm”；AI影像識別技術(shù)可自動(dòng)勾畫腫瘤輪廓并生成標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語描述（如“腫瘤位于肝S8段，大小2.5cm×2.0cm，侵犯肝包膜”），減少人工書寫偏差。我院與AI企業(yè)合作開發(fā)的“影像報(bào)告術(shù)語質(zhì)控系統(tǒng)”，已實(shí)現(xiàn)非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語自動(dòng)識別率92%，顯著提升了報(bào)告規(guī)范性。未來展望：智能化、個(gè)性化與標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)同發(fā)展2.2多模態(tài)數(shù)據(jù)融合推動(dòng)術(shù)語體系擴(kuò)展隨著影像基因組學(xué)、影像蛋白組學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，術(shù)語體系需從“形態(tài)學(xué)描述”向“分子特征描述”擴(kuò)展。例如，“肺癌影像報(bào)告”不僅需描述“結(jié)節(jié)大小、密度”，還需增加“基因突變狀態(tài)”（如EGFR突變、ALK融合）的影像預(yù)