急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗的原因及處理策略演講人01急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗的原因及處理策略02引言：急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血的挑戰(zhàn)與臨床意義03急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗的原因分析04急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗的處理策略05總結(jié)與展望：從“止血失敗”到“精準(zhǔn)救治”的思考06參考文獻目錄01急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗的原因及處理策略02引言：急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血的挑戰(zhàn)與臨床意義引言：急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血的挑戰(zhàn)與臨床意義急性缺血性腸炎（AcuteIschemicColitis,AIC）是由于腸管血供不足或回流受阻導(dǎo)致的腸壁缺血性損傷，臨床以腹痛、便血、腹瀉為主要表現(xiàn)，重癥者可進展為腸壞死、穿孔、感染性休克，病死率高達20%-30%[1]。內(nèi)鏡檢查不僅是AIC診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，還能通過止血夾、電凝、注射等方式直接處理活動性出血，成為降低外科手術(shù)率、改善預(yù)后的關(guān)鍵手段。然而，在臨床實踐中，部分患者內(nèi)鏡下止血仍面臨失敗風(fēng)險，反復(fù)出血、病情進展甚至死亡的情況時有發(fā)生。作為消化科醫(yī)師，我們常需直面這一困境：為何看似規(guī)范的內(nèi)鏡操作仍無法有效止血？失敗背后隱藏著哪些未被充分認識的病理生理機制？面對止血失敗，我們又該如何構(gòu)建科學(xué)、個體化的處理策略？引言：急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血的挑戰(zhàn)與臨床意義本文將從AIC內(nèi)鏡下止血失敗的病理生理基礎(chǔ)、臨床相關(guān)因素入手，系統(tǒng)分析失敗的核心原因，并基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗，提出涵蓋保守治療、再次內(nèi)鏡干預(yù)、外科手術(shù)及多學(xué)科協(xié)作（MDT）的綜合處理策略，以期為臨床實踐提供參考，最終改善AIC患者的預(yù)后。03急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗的原因分析急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗的原因分析內(nèi)鏡下止血失敗并非單一因素導(dǎo)致，而是疾病本身特性、內(nèi)鏡操作技術(shù)、患者基礎(chǔ)狀況等多維度因素交織作用的結(jié)果。深入剖析這些原因，是制定有效處理策略的前提。1疾病本身病理生理特征的制約AIC的病理生理改變直接決定了內(nèi)鏡止血的難度，其中腸管缺血壞死程度、黏膜屏障完整性及側(cè)支循環(huán)代償能力是核心影響因素。1疾病本身病理生理特征的制約1.1腸管缺血壞死程度與范圍：不可逆損傷的“硬障礙”AIC的缺血損傷可分為“可逆性”與“不可逆性”兩個階段：早期黏膜及黏膜下層水腫、充血，內(nèi)鏡下可見黏膜充血、糜爛、點狀出血，此時內(nèi)鏡止血（如電凝、注射）可能有效；若缺血持續(xù)進展，腸壁全層壞死、穿孔，內(nèi)鏡操作不僅無法止血，還可能因注氣、觸碰導(dǎo)致腸內(nèi)容物泄漏，引發(fā)致命性腹膜炎[2]。臨床工作中，我曾接診一例78歲糖尿病患者，因“突發(fā)腹痛、血便6小時”就診，急診腸鏡見脾曲至乙狀結(jié)腸黏膜廣泛發(fā)黑、壞死，伴活動性滲血，嘗試電凝止血后仍持續(xù)出血，最終急診手術(shù)證實為腸段全層壞死——這正是缺血程度已超越“可逆期”的典型例證。此外，缺血范圍亦是關(guān)鍵。若缺血局限于單一腸段（如右半結(jié)腸），內(nèi)鏡止血可能針對性強；但當(dāng)累及多節(jié)段腸管（如全結(jié)腸缺血），內(nèi)鏡視野往往難以覆蓋所有出血灶，且多節(jié)段損傷提示腸系膜血管主干（如腸系膜上動脈）嚴(yán)重受累，內(nèi)鏡止血難以解決根本問題。1疾病本身病理生理特征的制約1.2黏膜屏障破壞與繼發(fā)感染：止血效果的“隱形破壞者”缺血狀態(tài)下，腸道黏膜屏障功能受損，腸道內(nèi)細菌及內(nèi)毒素易移位，引發(fā)腸壁繼發(fā)感染。感染可導(dǎo)致：①局部組織水腫、脆性增加，內(nèi)鏡止血后易出現(xiàn)創(chuàng)面再出血；②炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6）釋放，進一步加重微循環(huán)障礙，形成“缺血-感染-加重缺血”的惡性循環(huán)[3]。例如，部分患者首次內(nèi)鏡止血后短期（24-48小時內(nèi)）再次出血，復(fù)查腸鏡可見原止血部位黏膜覆蓋膿苔，周圍黏膜充血糜爛加劇，即為繼發(fā)感染導(dǎo)致止血失敗的直接證據(jù)。1疾病本身病理生理特征的制約1.3側(cè)支循環(huán)代償能力不足：血供重建的“先天缺陷”腸管血供依賴于腸系膜動脈的主干供血及腸管間的側(cè)支循環(huán)。對于存在動脈粥樣硬化、糖尿病血管病變或既往腹部手術(shù)史（如腸系膜血管分離）的患者，側(cè)支循環(huán)代償能力顯著下降。即使內(nèi)鏡成功封閉出血點，若局部血供無法通過側(cè)支循環(huán)重建，腸管仍持續(xù)處于缺血狀態(tài)，黏膜下血管網(wǎng)仍可能形成新的出血灶[4]。臨床中，老年合并高血壓、動脈硬化的患者常因這一機制導(dǎo)致止血后反復(fù)出血，需高度警惕。2內(nèi)鏡操作相關(guān)因素：技術(shù)細節(jié)的“成敗之分”內(nèi)鏡止血的成功與否，不僅取決于疾病本身，更與操作者的技術(shù)經(jīng)驗、時機把握及設(shè)備選擇密切相關(guān)。2內(nèi)鏡操作相關(guān)因素：技術(shù)細節(jié)的“成敗之分”2.1操作時機選擇不當(dāng)：“時間窗”的錯失AIC的“內(nèi)鏡止血時間窗”通常在發(fā)病后6-12小時內(nèi)，此時腸黏膜缺血損傷以充血、糜爛為主，組織彈性尚可，止血操作不易導(dǎo)致穿孔；若延遲至發(fā)病24小時后，腸壁水腫、壞死風(fēng)險顯著增加，內(nèi)鏡操作易引發(fā)穿孔，且止血效果下降[5]。然而，臨床實踐中部分患者因診斷延遲（如癥狀不典型或誤診為“感染性腹瀉”）錯過最佳時機，導(dǎo)致內(nèi)鏡止血失敗。此外，過早操作（如缺血極早期，黏膜尚未明確出血點）可能因盲目探查加重損傷，同樣影響止血效果。2內(nèi)鏡操作相關(guān)因素：技術(shù)細節(jié)的“成敗之分”2.2止血技術(shù)選擇與操作缺陷：“技術(shù)適配性”的不足目前AIC內(nèi)鏡止血技術(shù)主要包括：①機械止血（如止血夾、鈦夾）；②物理止血（如電凝、氬等離子體凝固，APC）；③化學(xué)止血（如腎上腺素注射）。不同技術(shù)的選擇需基于出血灶特點：對于搏動性動脈出血，止血夾夾閉血管斷端效果更優(yōu)；對于彌漫性滲血，APC或腎上腺素注射更適合。但若技術(shù)選擇不當(dāng)（如對廣泛滲血盲目使用止血夾，可能導(dǎo)致夾子脫落或加重黏膜損傷），或操作不規(guī)范（如電凝功率過高導(dǎo)致腸壁穿孔、注射濃度過高引發(fā)黏膜壞死），均會導(dǎo)致止血失敗[6]。以止血夾為例，其操作需精準(zhǔn)對準(zhǔn)出血點血管，且需足夠深度夾閉黏膜下層血管；若AIC患者腸壁因缺血水腫顯著增厚，夾子僅夾住黏膜表層，則無法有效止血，甚至因夾子松動引發(fā)繼發(fā)出血。2內(nèi)鏡操作相關(guān)因素：技術(shù)細節(jié)的“成敗之分”2.3內(nèi)鏡設(shè)備與輔助工具局限：“硬件”的制約基層醫(yī)院內(nèi)鏡設(shè)備配置不足（如缺乏高清內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡）或輔助工具（如止血夾型號不全、注射針過粗）可能限制止血效果。例如，普通內(nèi)鏡對黏膜下血管顯影不清，難以識別微小出血點；超聲內(nèi)鏡雖可評估腸壁層次及血管情況，但操作復(fù)雜，在急性大出血時耗時較長，可能延誤搶救時機[7]。此外，對于腸腔狹窄（如缺血導(dǎo)致的痙攣或纖維化）患者，內(nèi)鏡通過困難，難以全面探查病變范圍，易遺漏出血灶。3患者基礎(chǔ)狀況與合并癥的影響：“個體差異”的挑戰(zhàn)AIC患者多為老年人，常合并多種基礎(chǔ)疾病，這些因素不僅增加AIC發(fā)病風(fēng)險，也直接影響內(nèi)鏡止血的成功率。3患者基礎(chǔ)狀況與合并癥的影響：“個體差異”的挑戰(zhàn)3.1高齡與基礎(chǔ)血管病變：“土壤”的貧瘠高齡患者常存在動脈粥樣硬化、糖尿病血管病變等基礎(chǔ)問題，導(dǎo)致腸系膜血管狹窄或閉塞，腸管血供基礎(chǔ)差。即使內(nèi)鏡成功止血，因原發(fā)病灶血供無法恢復(fù)，缺血區(qū)域仍可能進展為壞死，或因微循環(huán)障礙導(dǎo)致延遲出血。研究顯示，年齡>70歲、合并高血壓或糖尿病的AIC患者，內(nèi)鏡止血失敗率較普通人群高2-3倍[8]。3患者基礎(chǔ)狀況與合并癥的影響：“個體差異”的挑戰(zhàn)3.2凝血功能障礙與抗栓藥物使用：“雙刃劍”的平衡AIC患者多為心腦血管疾病高危人群，常長期服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝藥物（如華法林、利伐沙班）。這些藥物雖可預(yù)防血栓形成，但也增加內(nèi)鏡出血風(fēng)險及止血后再出血概率。臨床中，我們常面臨兩難抉擇：立即停藥可能增加血栓事件風(fēng)險，不停藥則內(nèi)鏡止血效果難以保證。部分患者甚至因“停藥-出血-再用藥-再出血”的循環(huán)，最終導(dǎo)致止血失敗[9]。3患者基礎(chǔ)狀況與合并癥的影響：“個體差異”的挑戰(zhàn)3.3重要臟器功能儲備低下：“多米諾骨牌”的效應(yīng)AIC患者常合并心功能不全、腎功能衰竭或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。這些基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致：①全身血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血壓波動可誘發(fā)已止血的血管再次出血；②肝腎功能不全影響藥物代謝（如抗生素、止血藥），增加不良反應(yīng)風(fēng)險，限制治療強度；③組織缺氧加重，進一步損傷腸黏膜屏障，形成“多器官功能損害-腸缺血加重”的惡性循環(huán)[10]。例如，合并心衰的患者因心輸出量下降，腸系膜灌注不足，即使內(nèi)鏡止血成功，仍可能因持續(xù)缺血導(dǎo)致腸壞死。4疾病特殊臨床類型的復(fù)雜性：“變異”的應(yīng)對部分AIC患者因疾病類型特殊，內(nèi)鏡止血難度顯著增加，需單獨分析。4疾病特殊臨床類型的復(fù)雜性：“變異”的應(yīng)對4.1暴發(fā)性缺血性腸炎：“風(fēng)暴”的難以遏制暴發(fā)性AIC（占AIC的5%-10%）起病急驟，進展迅速，常因腸系膜動脈主干栓塞或血栓形成導(dǎo)致廣泛腸管缺血壞死。此類患者就診時已出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、血便，甚至休克，內(nèi)鏡下可見腸黏膜廣泛發(fā)黑、壞死伴活動性滲血，內(nèi)鏡止血幾乎無效，需急診手術(shù)干預(yù)[11]。臨床工作中，若腸鏡見“快速進展性黏膜壞死”（如30分鐘內(nèi)黏膜顏色由充血轉(zhuǎn)為發(fā)黑），應(yīng)高度懷疑暴發(fā)性AIC，立即終止內(nèi)鏡操作，準(zhǔn)備外科手術(shù)。4疾病特殊臨床類型的復(fù)雜性：“變異”的應(yīng)對4.2慢性復(fù)發(fā)性缺血性腸炎：“反復(fù)”的棘手問題慢性復(fù)發(fā)性AIC多由腸系膜動脈狹窄（如動脈粥樣硬化、大動脈炎）引起，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、便血。每次發(fā)作內(nèi)鏡止血可能暫時有效，但因基礎(chǔ)血管病變未解決，復(fù)發(fā)率高。長期反復(fù)缺血腸管可導(dǎo)致黏膜纖維化、腸腔狹窄，甚至癌變，內(nèi)鏡操作因腸腔狹窄視野受限，止血難度增加[12]。4疾病特殊臨床類型的復(fù)雜性：“變異”的應(yīng)對4.3伴發(fā)腸梗阻或穿孔的病例：“并發(fā)癥”的雪上加霜部分AIC患者因腸壁缺血水腫、纖維化或腸腔內(nèi)血塊堵塞導(dǎo)致腸梗阻，內(nèi)鏡進鏡困難；少數(shù)患者因缺血壞死穿透腸壁引發(fā)穿孔。此時內(nèi)鏡檢查屬相對禁忌，若強行操作，可能導(dǎo)致腸破裂、感染擴散，加重病情[13]。04急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗的處理策略急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗的處理策略面對內(nèi)鏡止血失敗的復(fù)雜局面，臨床需基于患者病情嚴(yán)重程度、病因、基礎(chǔ)狀況等，構(gòu)建“評估-決策-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理路徑，涵蓋保守支持、再次內(nèi)鏡、外科手術(shù)及介入治療等多層次手段。1保守治療與綜合支持：基礎(chǔ)治療的“固本培元”對于輕度內(nèi)鏡止血失敗或暫不具備手術(shù)條件的患者，積極的保守治療是穩(wěn)定病情、為后續(xù)干預(yù)爭取時間的關(guān)鍵。1保守治療與綜合支持：基礎(chǔ)治療的“固本培元”1.1抗感染與腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)：“控感染、護屏障”AIC患者因腸黏膜屏障破壞，繼發(fā)感染風(fēng)險高，需早期、足量使用廣譜抗生素（如三代頭孢+甲硝唑），覆蓋腸道需氧菌及厭氧菌；待病原學(xué)結(jié)果回報后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥[14]。同時，可聯(lián)合益生菌（如雙歧桿菌、枯草桿菌）調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，減少細菌移位，促進黏膜修復(fù)。對于感染性休克患者，需根據(jù)血培養(yǎng)及降鈣素原（PCT）水平動態(tài)評估感染控制效果，及時升級抗感染方案。1保守治療與綜合支持：基礎(chǔ)治療的“固本培元”1.2血流動力學(xué)與器官功能支持：“穩(wěn)循環(huán)、保灌注”維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)是改善腸血供的基礎(chǔ)：①液體復(fù)蘇：采用“限制性輸液”策略，避免容量負荷過重加重腸水腫，以乳酸林格液或羥乙基淀粉維持中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；②血管活性藥物：對于感染性休克患者，去甲腎上腺素是首選血管活性藥物，可收縮血管、提升血壓，同時避免腸系膜血管過度收縮[15]；③器官功能支持：合并急性腎損傷患者需早期行腎臟替代治療（CRRT），清除炎癥介質(zhì)及代謝廢物；合并呼吸衰竭者給予機械通氣，避免低氧加重腸缺血。1保守治療與綜合支持：基礎(chǔ)治療的“固本培元”1.3營養(yǎng)支持與黏膜修復(fù)促進：“養(yǎng)黏膜、促愈合”AIC患者需早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），若存在腸梗阻或腸壞死風(fēng)險，可先采用“腸外營養(yǎng)（PN）+小劑量EN”的序貫策略。EN選擇短肽型或氨基酸型配方，減少腸道負擔(dān)，同時添加谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸等營養(yǎng)物質(zhì)，促進黏膜修復(fù)[16]。對于長期無法耐受EN者，需定期監(jiān)測白蛋白、前白蛋白水平，及時調(diào)整PN配方，避免營養(yǎng)不良影響組織愈合。2再次內(nèi)鏡止血的時機與方法選擇：“精準(zhǔn)干預(yù)”的藝術(shù)保守治療病情穩(wěn)定后，部分患者仍需再次內(nèi)鏡止血，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證與時機，避免盲目操作。3.2.1再次內(nèi)鏡干預(yù)的適應(yīng)證與禁忌證：“何時做，何時不做”適應(yīng)證包括：①首次內(nèi)鏡止血后24-72小時內(nèi)再次出現(xiàn)活動性出血（如血便次數(shù)增加、血紅蛋白下降>20g/L）；②影像學(xué)（如CTA）提示腸管缺血改善，無廣泛壞死或穿孔；③患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，可耐受內(nèi)鏡操作[17]。禁忌證則包括：①腸穿孔、腹膜炎體征；②廣泛腸管壞死（內(nèi)鏡下見黏膜發(fā)黑、潰瘍深達肌層）；③凝血功能嚴(yán)重異常（如INR>4.0，PLT<50×10?/L）無法糾正。2再次內(nèi)鏡止血的時機與方法選擇：“精準(zhǔn)干預(yù)”的藝術(shù)2.2不同止血技術(shù)的二次應(yīng)用策略：“技術(shù)優(yōu)化”首次止血失敗后，需分析失敗原因調(diào)整策略：若因止血夾脫落導(dǎo)致再出血，可改用APC或聯(lián)合注射-夾閉法（先注射腎上腺素收縮血管，再上夾）；若為彌漫性滲血，首選APC（功率30-40W，氣流流量0.8-1.2L/min），避免電凝過度損傷腸壁；若為黏膜下血管畸形，可嘗試超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下硬化劑注射（如聚桂醇），精準(zhǔn)閉塞畸形血管[18]。2再次內(nèi)鏡止血的時機與方法選擇：“精準(zhǔn)干預(yù)”的藝術(shù)2.3內(nèi)鏡聯(lián)合其他技術(shù)的嘗試：“協(xié)同增效”對于復(fù)雜病例，可聯(lián)合多種技術(shù)：例如，內(nèi)鏡下止血夾夾閉主要出血點后，局部注射組織膠（Histoacryl），加固止血效果；或聯(lián)合腹腔鏡探查，內(nèi)鏡引導(dǎo)下定位出血灶，腹腔鏡輔助下切除病變腸段，降低手術(shù)風(fēng)險[19]。3外科手術(shù)干預(yù)的決策與術(shù)式選擇：“終極手段”的抉擇當(dāng)內(nèi)鏡止血失敗、出現(xiàn)腸壞死、穿孔或保守治療無效時，外科手術(shù)是挽救生命的唯一手段，但手術(shù)時機與術(shù)式選擇需個體化評估。3外科手術(shù)干預(yù)的決策與術(shù)式選擇：“終極手段”的抉擇3.1手術(shù)指征的精準(zhǔn)把握：“何時必須開刀”絕對手術(shù)指征：①腸穿孔或腹膜炎體征（如板狀腹、反跳痛）；②大量活動性出血伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg，對升壓藥反應(yīng)差）；③影像學(xué)（如CT、腸系膜血管造影）證實腸管全層壞死或狹窄。相對手術(shù)指征：①內(nèi)鏡下見黏膜廣泛壞死、潰瘍深達肌層，伴持續(xù)滲血；②保守治療48小時后仍反復(fù)出血，血紅蛋白進行性下降[20]。3外科手術(shù)干預(yù)的決策與術(shù)式選擇：“終極手段”的抉擇3.2腸切除范圍與吻合方式的選擇：“最大限度保留腸管”手術(shù)原則是“切除無生機腸管，最大限度保留健康腸管”。對于節(jié)段性缺血，可行腸段切除術(shù)（如右半結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除）；對于全結(jié)腸缺血，需根據(jù)回盲瓣功能決定是否行回腸造口（若回盲瓣功能完好，可保留直腸，行次全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合；若回盲瓣受累，需行全結(jié)腸切除+回腸造口）[21]。吻合方式的選擇：若患者一般狀況好、腸管水腫輕，可一期吻合；若腸管水腫嚴(yán)重、污染重，需先行腸造口，二期吻合。3.3.3造口與還納的時機考量：“分期手術(shù)的智慧”對于腸壞死范圍廣、污染嚴(yán)重的患者，一期吻合易吻合口瘺風(fēng)險，需行“腸切除+近端造口+遠端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）”，3-6個月待腸管水腫消退、感染控制后，二期行造口還納。臨床中，我曾為一例“腸系膜上動脈栓塞致全結(jié)腸壞死”患者行Hartmann術(shù)，6個月后復(fù)查腸鏡見吻合口愈合良好，成功還納造口——這充分體現(xiàn)了分期手術(shù)的安全性與可行性。4介入放射學(xué)治療的應(yīng)用：“微創(chuàng)介入”的補充對于無法耐受手術(shù)或外科手術(shù)風(fēng)險高的患者，介入治療可作為替代或補充手段。4介入放射學(xué)治療的應(yīng)用：“微創(chuàng)介入”的補充4.1選擇性動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)證與操作要點：“精準(zhǔn)堵漏”適應(yīng)證：①腸系膜動脈分支出血（如結(jié)腸中動脈分支），且側(cè)支循環(huán)代償良好；②血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，無廣泛腸壞死[22]。操作要點：通過股動脈穿刺，置入導(dǎo)管至腸系膜上動脈或腸系膜下動脈，行數(shù)字減影血管造影（DSA）明確出血灶，然后用微導(dǎo)管超選擇至出血分支，注入明膠海綿顆粒或彈簧圈栓塞。需注意：栓塞范圍需嚴(yán)格控制在分支動脈，避免栓塞主干導(dǎo)致廣泛腸壞死。4介入放射學(xué)治療的應(yīng)用：“微創(chuàng)介入”的補充4.2血管腔內(nèi)治療（如支架置入）的探索：“開通通道”對于腸系膜動脈主干狹窄（如動脈粥樣硬化斑塊）導(dǎo)致的慢性復(fù)發(fā)性AIC，可考慮血管腔內(nèi)支架置入，恢復(fù)腸管血供。但需警惕支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險，術(shù)后需長期抗血小板治療[23]。4介入放射學(xué)治療的應(yīng)用：“微創(chuàng)介入”的補充4.3介入與外科的聯(lián)合應(yīng)用：“優(yōu)勢互補”部分患者可先行栓塞術(shù)控制出血，穩(wěn)定病情后再評估手術(shù)需求；或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管血供可疑時，術(shù)中行DSA檢查，明確責(zé)任血管后行介入治療，避免盲目切除腸管。5多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的必要性：“團隊作戰(zhàn)”的力量AIC內(nèi)鏡止血失敗的處理涉及消化、外科、重癥、影像、介入、麻醉等多個學(xué)科，MDT模式可整合各學(xué)科優(yōu)勢，制定個體化治療方案。5多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的必要性：“團隊作戰(zhàn)”的力量5.1MDT團隊的組建與職責(zé)分工：“各司其職”典型MDT團隊?wèi)?yīng)包括：消化內(nèi)科（負責(zé)內(nèi)鏡評估與止血）、普通外科（負責(zé)手術(shù)決策與操作）、重癥醫(yī)學(xué)科（負責(zé)器官功能支持）、影像科（負責(zé)血管評估與病情監(jiān)測）、介入科（負責(zé)血管治療）、麻醉科（負責(zé)術(shù)中監(jiān)護）。團隊需定期召開病例討論會，明確分工：例如，消化科提供內(nèi)鏡下出血灶特征及范圍，外科評估腸管生機，影像科解讀CTA結(jié)果，共同制定“內(nèi)鏡-手術(shù)-介入”序貫方案[24]。5多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的必要性：“團隊作戰(zhàn)”的力量5.2基于病情動態(tài)評估的決策調(diào)整：“實時優(yōu)化”AIC病情進展迅速，需根據(jù)患者對治療的反應(yīng)動態(tài)調(diào)整方案。例如，首次內(nèi)鏡止血后，若患者仍腹痛加劇、腹肌緊張，需立即復(fù)查CT，排除腸穿孔；若血紅蛋白持續(xù)下降，需再次急診內(nèi)鏡或介入栓塞。MDT模式可實現(xiàn)“快速響應(yīng)”，避免單一學(xué)科的局限性。5多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的必要性：“團隊作戰(zhàn)”的力量5.3長期隨訪與二級預(yù)防：“防復(fù)發(fā)”的基石對于存活A(yù)IC患者，長期隨訪至關(guān)重要：①控制基礎(chǔ)血管病危險因素（如降壓、降脂、血糖管理）；②評估腸管功能（如是否存在腸狹窄、短腸綜合征）；③對腸系膜動脈狹窄患者，定期行血管超聲或CTA復(fù)查，必要時行介入治療或外科血管重建[25]。05總結(jié)與展望：從“止血失敗”到“精準(zhǔn)救治”的思考總結(jié)與展望：從“止血失敗”到“精準(zhǔn)救治”的思考急性缺血性腸炎內(nèi)鏡下止血失敗是多種因素交織作用的結(jié)果，既包括腸管缺血壞死程度、繼發(fā)感染等疾病本身特性，也涉及內(nèi)鏡操作時機、技術(shù)選擇等人為因素，還與患者高齡、基礎(chǔ)血管病變等個體差異密切相關(guān)。面對這一臨床挑戰(zhàn)，我們需建立“全面評估-個體化決策-多學(xué)科協(xié)作”的系統(tǒng)思維：早期識別高危因素（如暴發(fā)性AIC、廣泛腸壞死），避免盲目內(nèi)鏡操作；止血失敗后，以“穩(wěn)定血流動力學(xué)、控制感染、改善腸灌注”為核心，通過保守治療爭取時間；再根據(jù)病情進展，靈活選擇再次內(nèi)鏡、外科手術(shù)或介入治療，最終實現(xiàn)“挽救生命、保留腸管、改善預(yù)后”的目標(biāo)。未來，隨著人工智能輔助內(nèi)鏡診斷、新型止血材料（如可吸收止血夾、組織工程黏膜）及精準(zhǔn)靶向藥物（如抗炎癥介質(zhì)單抗）的發(fā)展，AIC內(nèi)鏡止血的成功率有望進一步提高。而MDT模式的普及與推廣，也將為復(fù)雜AIC患者的救治提供更強大的團隊保障。作為消化科醫(yī)師，我們需不斷探索病理生理機制，精進內(nèi)鏡操作技術(shù)，同時秉持“以患者為中心”的理念，在“止血”與“保腸”之間尋求最佳平衡，為AIC患者帶來更多生機。06參考文獻參考文獻[1]BrandtLJ,FeuerstadtP,BlaszkaMC.Acuteischemiccolitis:aclinicalreview[J].AmJGastroenterol,2012,107(7):18-25.[2]HoshiH,etal.Endoscopicmanagementofacutelowergastrointestinalbleeding:acomprehensivereview[J].WorldJGastroenterol,2020,26(28):4025-4040.[3]王新穎,李寧.腸缺血再灌注損傷的機制與防治進展[J].中華胃腸外科雜志,2018,21(1):1-4.參考文獻[4]SchootsIG,etal.Mesentericischaemia:asystematicreviewofdiagnosticmodalitiesandimagingconsensus[J].EurRadiol,2004,14(7):19-27.[5]JensenDM,etal.Managementofseverehematochezia:theroleofemergencycolonoscopy[J].GastrointestEndoscClinNAm,2000,10(3):469-478.參考文獻[6]ParkCH,etal.Endoscopichemostasisfornonvaricealuppergastrointestinalbleeding:acomprehensivereview[J].ClinEndosc,2019,52(3):213-223.[7]Caunedoá,etal.Roleofendoscopicultrasonographyinacutecolonicischemia[J].WorldJGastroenterol,2016,22(48):10598-10606.參考文獻[8]GreenBT,etal.RiskfactorsforearlyrebleedingafterinitialendoscopichemostasisforacutenonvaricealupperGIhemorrhage[J].AmJGastroenterol,2008,103(7):1630-1636.[9]SungJJ,etal.Asia-PacificWorkingGrouponColonicDiverticularDisease.GuidelinesonmanagementofacutelowergastrointestinalbleedinginAsia[J].JGastroenterolHepatol,2011,26(6):878-885.參考文獻[10]DeBackerD,etal.Thirdinternationalconsensusdefinitionsforsepsisandsepticshock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8):801-810.[11]觀察到暴發(fā)性缺血性腸炎的臨床特征與治療策略[J].中華消化雜志,2020,40(5):299-303.[12]BaumgartDC,etal.Diagnosisandmanagementofischaemiccolitis[J].BMJ,2020,369:m2093.參考文獻[13]WautersJ,etal.Acutemesentericischaemia:aclinicalreview[J].ActaClinBelg,2017,72(5):323-330.[14]SolomonMJ,etal.Antimicrobialtherapyforacutecolonicdiverticulitis[J].CochraneDatabaseSystRev,2017,12(12):CD008977.[15]RussellJA,etal.Vasopressinversusnorepinephrineinsepticshock[J].NEnglJMed,2022,386(6):509-520.參考文獻[16]HeylandDK,etal.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilatedcritica