患者依從性管理策略演講人04/患者依從性管理的核心策略03/影響患者依從性的關鍵因素分析02/患者依從性的核心內(nèi)涵與臨床意義01/患者依從性管理策略06/依從性管理的監(jiān)測與持續(xù)改進05/特殊人群的依從性管理策略07/總結(jié)與展望：以依從性管理為核心，構(gòu)建“全人全程”健康照護目錄01患者依從性管理策略02患者依從性的核心內(nèi)涵與臨床意義患者依從性的核心內(nèi)涵與臨床意義作為臨床一線工作者，我曾在門診中遇到一位2型糖尿病患者張先生，初始治療方案包含口服降糖藥、飲食控制和規(guī)律運動，但3個月后復診時糖化血紅蛋白（HbA1c）不降反升。追問后得知，張先生因“感覺血糖正常”便自行停藥，飲食也未控制，甚至認為“吃藥傷肝”。這個案例讓我深刻意識到：患者的治療依從性直接決定了醫(yī)療干預的最終效果，是連接“治療方案”與“臨床結(jié)局”的關鍵橋梁?；颊咭缽男缘亩x與多維內(nèi)涵患者依從性（PatientAdherence）是指患者在醫(yī)療行為中，遵從醫(yī)囑、治療方案及健康建議的程度。其內(nèi)涵遠不止“按時按量用藥”，而是涵蓋用藥依從性、生活方式依從性、隨訪依從性、自我監(jiān)測依從性四個維度。例如，高血壓患者不僅需每日服用降壓藥（用藥依從性），還需低鹽飲食（生活方式依從性）、定期監(jiān)測血壓（自我監(jiān)測依從性），并按醫(yī)囑復查（隨訪依從性）。這四個維度相互交織，共同構(gòu)成了“全病程管理”的依從性框架。依從性不佳的臨床影響依從性不足會導致治療失敗、疾病進展、并發(fā)癥風險增加，甚至引發(fā)醫(yī)療資源浪費。數(shù)據(jù)顯示，全球慢性病患者依從性僅約50%，我國高血壓患者用藥依從性不足30%，糖尿病規(guī)范治療依從性不足40%。以糖尿病為例，依從性差的患者HbA1c每升高1%，微血管并發(fā)癥風險風險增加25%，住院風險增加30%。反之，提升依從性可使冠心病死亡率降低20%，高血壓控制率提升40%以上。這些數(shù)據(jù)背后，是患者生活質(zhì)量與醫(yī)療成本的直接博弈。依從性管理的時代價值隨著“以疾病為中心”向“以患者為中心”的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，依從性管理已從“附加任務”升級為“核心診療環(huán)節(jié)”。尤其在分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設背景下，基層醫(yī)療機構(gòu)需通過依從性管理實現(xiàn)“慢性病長程管理”；而腫瘤、罕見病等高值治療領域，依從性更是直接影響藥物經(jīng)濟學效益。可以說，提升依從性是打通“最后一公里”醫(yī)療服務的關鍵，是實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標的基石。03影響患者依從性的關鍵因素分析影響患者依從性的關鍵因素分析依從性并非簡單的“患者是否聽話”，而是由患者、疾病、治療、醫(yī)療系統(tǒng)等多重因素交織作用的復雜結(jié)果。十余年臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)每一位依從性差的患者背后，都有其獨特的“困境密碼”。唯有精準識別這些因素，才能“對癥下藥”?；颊咦陨硪蛩卣J知與信念層面-疾病認知不足：部分患者對疾病危害缺乏認知，如早期高血壓患者因“無癥狀”認為無需治療。我曾遇到一位腦卒中后康復患者，堅持“中藥比西藥好”，擅自停用抗血小板藥物，最終導致復發(fā)。01-治療信念偏差：患者對治療效果的信任度直接影響依從性。例如，部分腫瘤患者因“恐懼化療副作用”而拒絕或中斷治療，甚至轉(zhuǎn)向“偏方”。02-健康素養(yǎng)差異：我國居民健康素養(yǎng)水平僅約25.4%，部分患者無法理解醫(yī)囑（如“每日兩次”與“每12小時一次”的區(qū)別）、看不懂藥品說明書，導致用藥錯誤。03患者自身因素心理與行為層面01-自我效能感低下：慢性病需長期管理，部分患者因“看不到即時效果”產(chǎn)生挫敗感。如糖尿病患者因飲食控制嚴格、血糖波動大而放棄管理。02-心理狀態(tài)影響：焦慮、抑郁等負性情緒會降低依從性。研究顯示，抑郁癥患者的糖尿病用藥依從性較非抑郁患者低40%。03-行為習慣固化：長期吸煙、飲酒等不良習慣難以糾正，如慢阻肺患者雖知曉吸煙危害，但因“成癮性”無法戒煙?；颊咦陨硪蛩厣鐣丝趯W特征-年齡與教育水平：老年人因記憶力下降、多藥共用易漏服；低教育水平患者對復雜治療方案理解困難。-經(jīng)濟狀況：高值藥物（如靶向藥、新型降糖藥）的自付費用高，部分患者因“經(jīng)濟負擔”停藥。我曾在腫瘤科遇到一位肺癌患者，因每月靶向藥自費1.2萬元，治療3個月后被迫放棄。-社會支持缺失：獨居老人、流動人口等群體缺乏家屬監(jiān)督，易漏服藥物或錯過隨訪。疾病相關因素1.疾病類型與病程：慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┬杞K身管理，依從性低于急性病；無癥狀疾病（如早期慢性腎?。┮缽男缘陀谟忻黠@癥狀的疾?。ㄈ缧慕g痛）。2.并發(fā)癥與合并癥：合并多種疾病的患者需服用多種藥物，方案復雜，易導致“處方負擔”（prescriptionburden），增加漏服風險。治療相關因素1.治療方案復雜性：用藥次數(shù)多（如一日三次）、藥物種類多（如同時服用5種以上藥物）、劑型復雜（如需注射、舌下含服）均會降低依從性。研究顯示，每日服藥次數(shù)從1次增至4次，依從性下降50%。2.藥物副作用：部分患者因無法耐受副作用（如二甲雙胍的胃腸道反應、激素的向心性肥胖）而自行停藥。3.治療感知與體驗：患者若認為“治療無效”或“副作用大于收益”，會主動放棄治療。例如，部分高血壓患者服用降壓藥后因“頭暈”而停藥，卻不知這是血壓過快下降的反應。醫(yī)療系統(tǒng)因素1.醫(yī)患溝通質(zhì)量：醫(yī)生若未充分解釋治療方案、未關注患者疑慮，會導致患者理解偏差。我曾觀察一位醫(yī)生在30秒內(nèi)開出降壓藥處方，未告知患者“需終身服藥”，患者出院后認為“治愈”而停藥。2.隨訪機制缺失：缺乏主動隨訪、隨訪間隔過長，導致患者無法及時獲得用藥指導?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)因人力不足，慢性病患者隨訪率不足60%。3.醫(yī)療資源可及性：偏遠地區(qū)患者取藥困難、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不普及，導致藥物獲取不及時。4.醫(yī)療團隊協(xié)作不足：醫(yī)生、藥師、護士未形成“依從性管理共同體”，例如藥師未參與用藥教育，護士未監(jiān)督生活方式干預。04患者依從性管理的核心策略患者依從性管理的核心策略依從性管理不是單一措施，而是“評估-干預-監(jiān)測-反饋”的閉環(huán)系統(tǒng)工程?；趯τ绊懸蛩氐纳疃绕饰觯Y(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，我總結(jié)出以下六大核心策略，需根據(jù)患者個體情況“精準施策”。個體化依從性評估：識別風險“預警信號”評估工具的科學化選擇-用藥依從性評估：采用Morisky用藥依從性量表（8條目版，Cronbach'sα=0.83）、藥物依從性報告量表（MARS）等量化工具。例如，Morisky量表≥6分提示依從性差，需重點干預。-生活方式依從性評估：通過膳食頻率問卷（FFQ）、國際體力活動問卷（IPAQA）評估飲食、運動情況；采用“7天飲食回憶法”讓患者記錄每日鹽/油攝入量，直觀反饋問題。-綜合風險評估：結(jié)合“依從性風險預測模型”（如糖尿病依從性風險模型，包含年齡、病程、健康素養(yǎng)、社會支持4個維度），識別高風險患者（如模型評分＞70分），優(yōu)先干預。個體化依從性評估：識別風險“預警信號”評估方法的多元化整合-問診與觀察：通過開放式提問了解患者行為（如“您上周漏服過幾次降壓藥？”）；觀察患者攜帶的藥品（如藥盒內(nèi)藥物剩余量、是否過期）。01-多方信息驗證：結(jié)合家屬反饋、電子處方記錄（如醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢?nèi)∷庮l率）、醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)（如連續(xù)3月未取藥）交叉驗證，避免患者“刻意隱瞞”。03-客觀指標監(jiān)測：通過血藥濃度檢測（如免疫抑制劑他克莫司）、藥物基因檢測（如CYP2C19基因多態(tài)性指導抗血小板藥物選擇）判斷用藥依從性；利用智能設備（如血糖儀、血壓計）導出數(shù)據(jù)，分析監(jiān)測規(guī)律性。02個體化依從性評估：識別風險“預警信號”評估流程的標準化建立在患者初診、治療開始1周、1個月、3個月設置“評估節(jié)點”，形成“基線評估-動態(tài)評估-效果評估”的流程。例如，高血壓患者初診時評估健康素養(yǎng)，1周后電話隨訪用藥情況，1個月時評估血壓控制效果，及時調(diào)整干預策略。溝通策略優(yōu)化：構(gòu)建“信任-理解-行動”的醫(yī)患同盟以“患者為中心”的溝通技巧-動機性訪談（MI）：通過“開放式提問-肯定-反射性傾聽-總結(jié)”的技巧，激發(fā)患者改變動機。例如，對吸煙的慢阻肺患者，可問：“您覺得吸煙對現(xiàn)在的病情有什么影響？”而非“你必須戒煙”。-Teach-back法：讓患者復述關鍵信息，確保理解。如讓糖尿病患者復述：“如果餐后血糖13mmol/L，您應該怎么做？”若回答錯誤，重新講解直至準確。-共情與賦能：承認患者的困難（如“我知道每天測4次血糖很麻煩”），共同制定可行目標（如“我們先從每天早餐后測血糖開始，適應后再增加次數(shù)”）。溝通策略優(yōu)化：構(gòu)建“信任-理解-行動”的醫(yī)患同盟健康教育內(nèi)容的精準化設計-分層教育：根據(jù)患者健康素養(yǎng)水平調(diào)整內(nèi)容。低素養(yǎng)患者采用“圖文+視頻”（如動畫演示胰島素注射方法），高素養(yǎng)患者可提供“疾病機制+治療原理”的深度解讀。-場景化教育：結(jié)合患者生活場景設計內(nèi)容。例如，為老年患者制作“家庭用藥備忘卡”（標注“早餐后：降壓藥1片，午餐后：降糖藥1?！保?，為上班族設計“辦公室運動指南”（如工間操、爬樓梯代替電梯）。-誤區(qū)澄清：針對常見誤區(qū)（如“中藥無副作用”“血糖正常即可停藥”），用循證醫(yī)學證據(jù)解釋，如引用《中國2型糖尿病防治指南》說明“擅自停藥可能導致酮癥酸中毒”。123溝通策略優(yōu)化：構(gòu)建“信任-理解-行動”的醫(yī)患同盟溝通渠道的多元化拓展-院內(nèi)溝通：診室內(nèi)預留10-15分鐘詳細解釋治療方案；護士站設置“用藥咨詢窗口”，提供即時指導。-院外延伸：建立患者微信群（由醫(yī)生、藥師、護士共同管理），定期推送科普知識、解答疑問；通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線復診、處方續(xù)方服務，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。治療方案簡化與優(yōu)化：降低“執(zhí)行門檻”用藥方案的“去復雜化”-減少用藥頻次：優(yōu)先選擇長效制劑（如每日1次降壓藥氨氯地平、每周1次骨質(zhì)疏松藥唑來膦酸），提高便利性。研究顯示，從一日三次改為一日一次，依從性提升30%-50%。01-優(yōu)化劑型選擇：對吞咽困難的老年人，選用口服液、分散片；對兒童，選擇水果口味混懸液；對視力不佳者，選用帶刻度的藥盒或語音提示藥盒。03-減少藥物數(shù)量：通過“復方制劑”（如單片復方降壓藥氨氯地平纈沙坦）替代多種藥物聯(lián)用，降低“處方負擔”。例如，對于高血壓合并糖尿病患者，選擇“單片復方制劑”可減少每日服藥片數(shù)從4片降至1片。02治療方案簡化與優(yōu)化：降低“執(zhí)行門檻”副作用管理的“主動干預”-預先告知與應對：治療前詳細說明可能的副作用及應對方法，如“服用二甲雙胍初期可能出現(xiàn)腹瀉，可改為餐后服用，2周內(nèi)會逐漸緩解”。1-動態(tài)調(diào)整方案：對無法耐受副作用的患者，及時更換藥物。例如，因ACEI類降壓藥引起干咳的患者，換用ARB類藥物（如氯沙坦）。2-支持性治療：對化療患者預防性給予止吐藥、升白藥；對長期使用激素的患者，補充鈣劑、維生素D預防骨質(zhì)疏松。3治療方案簡化與優(yōu)化：降低“執(zhí)行門檻”個體化治療目標的協(xié)同制定與患者共同設定“可及目標”，而非“理想目標”。例如，對肥胖的糖尿病患者，初始目標設定為“體重減輕5%”（而非“體重正?！保颊吒讏猿植⒔⑿判?。依從性輔助工具應用：科技賦能“全程監(jiān)督”智能用藥提醒設備-智能藥盒：如Hero智能藥盒可設置用藥時間，未按時服藥時發(fā)出聲光提醒，并通過手機APP通知家屬；藥盒內(nèi)置傳感器可記錄用藥數(shù)據(jù)，醫(yī)生可遠程查看依從性報告。-手機APP與可穿戴設備：如“用藥助手”APP設置鬧鐘提醒；“智能手環(huán)”結(jié)合服藥提醒功能，震動提醒患者用藥，并同步數(shù)據(jù)至醫(yī)生端。依從性輔助工具應用：科技賦能“全程監(jiān)督”數(shù)字化監(jiān)測與管理平臺-遠程監(jiān)測系統(tǒng)：通過血糖儀、血壓計等智能設備將數(shù)據(jù)實時上傳至云端，醫(yī)生可遠程分析波動趨勢，及時調(diào)整方案。例如，某糖尿病管理平臺顯示患者連續(xù)3天餐后血糖＞13mmol/L，系統(tǒng)自動觸發(fā)藥師干預，電話詢問飲食情況并指導用藥。-電子健康檔案（EHR）整合：將依從性數(shù)據(jù)（如取藥記錄、監(jiān)測數(shù)據(jù)）整合入EHR，形成“全病程依從性曲線”，為治療決策提供依據(jù)。依從性輔助工具應用：科技賦能“全程監(jiān)督”藥物經(jīng)濟學與可及性支持-高值藥物保障：協(xié)助患者申請醫(yī)保報銷、慈善贈藥項目。例如，某EGFR突變肺癌患者通過“醫(yī)保談判+慈善援助”將靶向藥月費用從2萬元降至3000元，顯著提高治療持續(xù)性。-處方外延服務：與藥店合作提供“送藥上門”“長處方服務”（如高血壓、糖尿病患者開具1個月用量），減少患者取藥成本。社會支持系統(tǒng)構(gòu)建：打造“協(xié)同管理網(wǎng)絡”家庭支持：從“旁觀者”到“參與者”-家屬培訓：指導家屬掌握用藥監(jiān)督、癥狀識別、急救技能（如低血糖處理）。例如，為老年癡呆患者的照護者制作“用藥流程卡”，標注“晨8點：降壓藥1片，看服到口”。-家庭聯(lián)動：鼓勵家屬參與健康教育活動，如“家庭控鹽比賽”“共同制定糖尿病食譜”，形成家庭健康管理氛圍。社會支持系統(tǒng)構(gòu)建：打造“協(xié)同管理網(wǎng)絡”同伴支持：從“孤獨患者”到“互助伙伴”-患者互助小組：建立疾病-specific支持小組（如糖尿病“糖友會”、高血壓“健康之家”），讓患者分享管理經(jīng)驗、傾訴心理壓力。研究顯示，參與互助小組的患者用藥依從性提升25%。-“榜樣患者”引領：邀請依從性好的患者分享成功經(jīng)驗（如“我堅持運動10年，現(xiàn)在胰島素用量減少了一半”），增強其他患者的自我效能感。社會支持系統(tǒng)構(gòu)建：打造“協(xié)同管理網(wǎng)絡”社區(qū)與基層醫(yī)療支持：從“醫(yī)院管理”到“社區(qū)聯(lián)動”-家庭醫(yī)生簽約服務：將依從性管理納入家庭醫(yī)生簽約包，通過“1名家庭醫(yī)生+1名社區(qū)護士+1名公衛(wèi)人員”團隊提供上門隨訪、用藥指導。-社區(qū)健康驛站：在社區(qū)設置“健康小屋”，提供免費血壓測量、用藥咨詢等服務，方便患者就近獲取支持。醫(yī)療系統(tǒng)流程優(yōu)化：構(gòu)建“制度化保障”多學科團隊（MDT）協(xié)作機制-明確分工：醫(yī)生負責制定治療方案，藥師負責用藥重整與教育，護士負責生活方式干預與隨訪，社工負責鏈接社會資源，形成“各司其職又緊密協(xié)作”的團隊。-定期病例討論：對復雜依從性病例（如多病共存、經(jīng)濟困難患者），開展MDT討論，制定個性化干預方案。醫(yī)療系統(tǒng)流程優(yōu)化：構(gòu)建“制度化保障”隨訪體系的標準化建設-分層隨訪策略：對低風險患者（依從性良好、病情穩(wěn)定）每3個月電話隨訪1次；對高風險患者（依從性差、并發(fā)癥多）每2周家庭隨訪1次，結(jié)合遠程監(jiān)測增加隨訪頻次。-信息化隨訪工具：利用醫(yī)院隨訪系統(tǒng)自動發(fā)送隨訪提醒、收集患者反饋，對未按時隨訪的患者自動觸發(fā)“二次提醒”。醫(yī)療系統(tǒng)流程優(yōu)化：構(gòu)建“制度化保障”激勵機制與績效考核-患者激勵：對依從性良好的患者給予“健康積分”，可兌換體檢套餐、藥品等；定期評選“依從性之星”，頒發(fā)證書或小禮品。-醫(yī)護人員激勵：將“依從性管理率”“患者滿意度”納入科室及個人績效考核，調(diào)動醫(yī)護人員積極性。05特殊人群的依從性管理策略特殊人群的依從性管理策略不同人群的依從性障礙存在顯著差異，需“量身定制”管理方案。以下針對老年人、兒童、慢性病患者、精神疾病患者四類特殊人群，提出針對性策略。老年人：應對“生理-心理-社會”三重挑戰(zhàn)1.生理特點與應對：-記憶力下降：使用大字版藥品說明書、分格藥盒（按早/中/晚/睡前分裝），家屬協(xié)助每日擺藥；設置多重提醒（如鬧鐘+電話+智能藥盒）。-多藥共用風險：由臨床藥師開展“用藥重整”，減少不必要的藥物；使用復方制劑降低服藥數(shù)量。-感官功能退化：選用無包裝藥盒（避免撕包裝困難），提供語音提示設備；對味覺遲鈍的患者，調(diào)整藥物劑型（如避免苦味藥片）。老年人：應對“生理-心理-社會”三重挑戰(zhàn)2.心理與社會支持：-孤獨感：鼓勵家屬多陪伴，組織老年患者“健康茶話會”；利用社區(qū)老年食堂、活動中心提供社交場所。-“不服老”心理：尊重患者自主性，采用“參與式?jīng)Q策”（如“您覺得早上還是晚上吃藥更方便？”），避免強制要求。兒童：以“家庭為中心”的協(xié)同管理1.家長依從性是核心：-家長教育：通過“父母課堂”講解兒童疾病知識（如哮喘“長期控制+急性緩解”治療原則）、用藥規(guī)范（如抗生素需足療程）。-用藥依從性工具：使用“喂藥神器”（如喂藥器、調(diào)味劑掩蓋苦味），記錄“用藥日記”與醫(yī)生分享。2.兒童心理特點應對：-恐懼心理：采用“游戲化治療”（如將胰島素注射設計為“小英雄打怪獸”），減少治療恐懼；鼓勵患兒參與簡單自我管理（如學齡兒童自己注射胰島素）。-學校支持：與學校溝通，允許學生在校服藥、哮喘急性發(fā)作時使用吸入劑；培訓校醫(yī)識別緊急情況。慢性病患者：構(gòu)建“自我管理-醫(yī)療支持”雙循環(huán)1.自我管理能力培養(yǎng)：-技能培訓：開展“慢性病自我管理學?！保淌诨颊咦晕冶O(jiān)測（血壓、血糖）、癥狀識別（低血糖、心衰早期表現(xiàn)）、急救技能（心肺復蘇）。-目標設定與反饋：幫助患者制定“SMART目標”（具體的、可測量的、可達成的、相關的、有時限的），如“本周步行5次，每次30分鐘”，并通過APP記錄進度。2.長程管理支持：-“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”：通過微信公眾號、小程序提供個性化飲食、運動方案；利用可穿戴設備監(jiān)測運動量，自動預警過度運動。-并發(fā)癥早期干預：定期篩查并發(fā)癥（如糖尿病患者每年眼底檢查、尿微量白蛋白檢測），及時調(diào)整治療方案，增強患者“堅持治療”的動力。精神疾病患者：平衡“治療依從性”與“病恥感”1.疾病特殊性應對：-認知功能障礙：采用“結(jié)構(gòu)化治療”（如固定作息、規(guī)律服藥），通過視覺提示（如張貼“服藥時間表”）強化記憶；對拒藥患者，選用長效針劑（如每月1次抗精神病針劑）。-病恥感：開展“去病恥化”宣教，強調(diào)“精神疾病如同高血壓一樣需規(guī)范治療”；組織“同伴支持小組”，讓康復患者分享經(jīng)歷。2.多部門協(xié)作：-精神科-綜合科聯(lián)動：精神疾病患者合并軀體疾病時，由精神科與綜合科醫(yī)生共同制定治療方案，避免藥物相互作用。-社區(qū)-家庭聯(lián)動：社區(qū)精防醫(yī)生定期隨訪，家屬參與“看護技能培訓”，識別疾病復發(fā)征兆（如睡眠障礙、情緒波動）。06依從性管理的監(jiān)測與持續(xù)改進依從性管理的監(jiān)測與持續(xù)改進依從性管理不是“一勞永逸”的工作，而是需要通過動態(tài)監(jiān)測、效果評估、流程優(yōu)化形成“閉環(huán)改進”。唯有如此，才能實現(xiàn)依從性水平的持續(xù)提升。依從性監(jiān)測的多維度數(shù)據(jù)整合1.過程指標監(jiān)測：包括評估率（如初診時依從性風險評估率）、干預覆蓋率（如高風險患者接受干預比例）、隨訪完成率（如3個月隨訪率）等，反映管理過程的規(guī)范性。2.結(jié)果指標監(jiān)測：包括用藥依從性得分（如Morisky量表評分）、生活方式改善率（如吸煙率下降比例）、臨床結(jié)局指標（如HbA1c達標率、血壓控制率）等，反映管理效果。3.患者體驗指標監(jiān)測：通過滿意度調(diào)查、投訴分析了解患者對依從性管理的感受，如“您是否清楚了解自己的用藥方案？”“您對隨訪服務是否滿意？”效果評估與反饋機制1.定期評估會議：科室每月召開依從性管理質(zhì)控會，分析過程與結(jié)果指標，識別問題（如“某類患者隨訪率低”），討論改進措施。012.個體化反饋：將患者的依從性數(shù)據(jù)（如“近1個月漏服5次藥物”）反饋給患者及家屬，共同分析原因（如“忘記設置提醒”），制定改進計劃。023.典型案例分享：對依從性提升明顯的患者案例進行總結(jié)，提煉經(jīng)驗（如“通過智能藥盒+家屬監(jiān)督，患者漏服率從40%降至5%”），在科室推廣。03PDCA循環(huán)在依從性管理中的應用采用“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)持續(xù)改進管理流程：01-Do：在3個社區(qū)試點增設隨訪點，上線糖尿病遠程管理平臺；03-Act：針對老年患者增加“家屬協(xié)助遠程操作”培訓，完善流程后全院推廣。05-Plan：針對“糖尿病患者隨訪率低”問題，制定“增加社區(qū)隨訪點+開展遠程隨訪”的計劃；02-Check：3個月后評估，隨訪率從45%提升至68%，但老年患者遠程使用率低；04質(zhì)量改進工具的應用-魚骨圖分析：用魚骨圖分析“依從性差”的原因，從“患者、治療、醫(yī)療系統(tǒng)、社會”四個維度查找根本原因（如“患者維度：健康素養(yǎng)低；治療