2024執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育基本醫(yī)療保障制度與醫(yī)保用藥管理參考答案基本醫(yī)療保障制度是國(guó)家為保障公民獲得基本醫(yī)療服務(wù)、防范化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)而建立的社會(huì)保障制度，其核心目標(biāo)是通過(guò)統(tǒng)籌醫(yī)療資源、合理分擔(dān)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的公平性、可及性和可持續(xù)性。醫(yī)保用藥管理作為基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，直接關(guān)系到參保人員的用藥權(quán)益和醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，需遵循“?；尽⒖沙掷m(xù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則，通過(guò)目錄管理、支付標(biāo)準(zhǔn)制定、使用監(jiān)管等手段，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的用藥保障體系。一、基本醫(yī)療保障制度的核心框架與運(yùn)行機(jī)制我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已形成以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）為主體，大病保險(xiǎn)為拓展，醫(yī)療救助為托底，商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。1.制度覆蓋與籌資機(jī)制職工醫(yī)保覆蓋用人單位及其職工（含靈活就業(yè)人員），實(shí)行強(qiáng)制參保，籌資模式為用人單位與個(gè)人共同繳費(fèi)（單位繳費(fèi)比例約6%10%，個(gè)人約2%），繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額或個(gè)人收入；居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，實(shí)行自愿參保，籌資模式為個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合（2023年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于380元/人，財(cái)政補(bǔ)助不低于640元/人），財(cái)政補(bǔ)助占比約63%，體現(xiàn)政府主導(dǎo)責(zé)任。2.待遇保障體系（1）住院保障：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例約80%90%，居民醫(yī)保約70%左右，起付線根據(jù)醫(yī)院等級(jí)差異化設(shè)置（三級(jí)醫(yī)院通常高于二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院）。（2）門診保障：全面建立門診統(tǒng)籌制度，覆蓋普通門診、慢特病門診。普通門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于50%（職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保）；慢特病門診針對(duì)高血壓、糖尿病等30余種疾病，通過(guò)單獨(dú)設(shè)起付線、提高報(bào)銷比例（部分地區(qū)達(dá)80%以上）或按人頭包干等方式保障。（3）大病保險(xiǎn)：對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)起付線（原則上為居民人均可支配收入的50%）的部分，按不低于60%的比例支付，2023年多數(shù)地區(qū)取消封頂線，進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)。（4）醫(yī)療救助：對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體，實(shí)施參保資助（全額或定額補(bǔ)貼）、起付線降低（部分地區(qū)取消）、報(bào)銷比例提高（可達(dá)90%）等傾斜政策，筑牢托底保障。3.管理體制與統(tǒng)籌層次國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)保政策制定、基金監(jiān)管和藥品目錄管理；省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)籌推進(jìn)省內(nèi)政策統(tǒng)一；市（地）級(jí)為基金統(tǒng)籌單位（部分省份已實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌）。通過(guò)統(tǒng)一信息平臺(tái)（國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)）實(shí)現(xiàn)參保登記、費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)管的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，提升管理效率。二、醫(yī)保用藥管理的核心內(nèi)容與實(shí)施路徑醫(yī)保用藥管理以《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第1號(hào)）為基本依據(jù)，圍繞“目錄管理、支付標(biāo)準(zhǔn)、使用監(jiān)管”三大主線，構(gòu)建全流程、閉環(huán)式管理體系。（一）醫(yī)保藥品目錄管理醫(yī)保藥品目錄是醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M(fèi)用的基準(zhǔn)，實(shí)行準(zhǔn)入制，動(dòng)態(tài)調(diào)整（原則上每年調(diào)整1次），2023年已完成第7次常規(guī)調(diào)整，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)2967種（西藥1586種，中成藥1381種）。1.目錄準(zhǔn)入原則（1）?；荆簝?yōu)先納入臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品，重點(diǎn)覆蓋常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病和重大疾病治療用藥。（2）強(qiáng)循證：以藥品臨床價(jià)值為導(dǎo)向，參考《國(guó)家基本藥物目錄》《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果。（3）可持續(xù)：綜合考慮醫(yī)保基金承受能力，對(duì)價(jià)格高、費(fèi)用大的藥品通過(guò)談判降價(jià)后納入。（4）促創(chuàng)新：支持國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥、兒童藥、罕見(jiàn)病藥，2023年目錄新增藥品中，近60%為近5年上市的新藥。2.準(zhǔn)入與退出機(jī)制（1）常規(guī)準(zhǔn)入：符合以下條件的藥品可通過(guò)常規(guī)程序納入：①《國(guó)家基本藥物目錄》藥品；②符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件的藥品；③未被列入負(fù)面清單（如主要起滋補(bǔ)作用、含國(guó)家珍貴/瀕危野生動(dòng)植物藥材、保健藥品等）。（2）談判準(zhǔn)入：對(duì)臨床價(jià)值高但價(jià)格昂貴或?qū)鹩绊戄^大的專利藥、獨(dú)家藥，通過(guò)醫(yī)保部門與企業(yè)談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)后納入。2023年談判成功藥品118種，平均降價(jià)61.7%，包括抗癌藥（如阿可替尼）、罕見(jiàn)病藥（如利司撲蘭口服溶液用散）、新冠治療藥（如先諾特韋片/利托那韋片組合包裝）等。（3）退出機(jī)制：藥品出現(xiàn)以下情形需退出目錄：①被藥品監(jiān)管部門撤銷/注銷批準(zhǔn)證明文件；②被列入負(fù)面清單；③療效不明確、不良反應(yīng)嚴(yán)重；④通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的藥品超過(guò)3家，原獨(dú)家藥品未通過(guò)談判降低支付標(biāo)準(zhǔn)；⑤國(guó)家規(guī)定的其他情況（如被調(diào)出《國(guó)家基本藥物目錄》且無(wú)合理理由）。（二）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M(fèi)用的基準(zhǔn)，原則上按“通用名+劑型+規(guī)格”制定，體現(xiàn)“同藥同價(jià)”和“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”。1.支付標(biāo)準(zhǔn)確定方式（1）談判藥品：以談判確定的價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)（有效期2年），協(xié)議期內(nèi)企業(yè)不得漲價(jià)，到期后重新談判或競(jìng)價(jià)。（2）集中帶量采購(gòu)中選藥品：以中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)，非中選的同通用名藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價(jià)格（部分地區(qū)設(shè)定梯度支付，引導(dǎo)使用中選藥品）。（3）非談判、非集采藥品：按“就低不就高”原則，取省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)最低采購(gòu)價(jià)、全國(guó)省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)平均價(jià)或企業(yè)自主報(bào)價(jià)中的最小值作為支付標(biāo)準(zhǔn)。2.特殊情形處理（1）同通用名不同劑型/規(guī)格：按“線性折算”原則制定支付標(biāo)準(zhǔn)（如片劑與膠囊劑按生物利用度折算，注射劑與口服劑按治療等效劑量折算）。（2）“雙通道”藥品：對(duì)臨床必需、患者急需、院外使用風(fēng)險(xiǎn)可控的談判藥品，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（“雙通道”）供應(yīng)，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊哂盟幙杉?。（三）醫(yī)保用藥使用與監(jiān)管1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)責(zé)任（1）配備要求：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按規(guī)定配備醫(yī)保目錄藥品（三級(jí)醫(yī)院目錄內(nèi)藥品配備率不低于60%，二級(jí)醫(yī)院不低于70%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%），優(yōu)先配備國(guó)家基本藥物和集采中選藥品。（2）處方審核：嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，確保藥品使用符合適應(yīng)癥、用法用量規(guī)范（如抗生素使用強(qiáng)度≤40DDD），禁止超范圍、超劑量用藥。（3）信息上傳：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)上傳藥品使用數(shù)據(jù)（包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、費(fèi)用等），確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.參保人員用藥管理（1）“兩病”（高血壓、糖尿病）用藥：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情需要開(kāi)具長(zhǎng)期處方（412周），減輕患者頻繁就診負(fù)擔(dān)。（2）外購(gòu)藥管理：患者因病情需要使用目錄內(nèi)“雙通道”藥品，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核并開(kāi)具外配處方，在定點(diǎn)藥店購(gòu)買后按規(guī)定報(bào)銷。（3）中藥管理：嚴(yán)格區(qū)分治療性中藥和滋補(bǔ)類中藥，醫(yī)保基金僅支付具有明確治療作用的中藥飲片、中成藥和中藥配方顆粒（已通過(guò)省級(jí)醫(yī)保部門備案的）。3.智能監(jiān)控與基金監(jiān)管（1）智能監(jiān)控系統(tǒng)：通過(guò)規(guī)則庫(kù)（如重復(fù)用藥、超量用藥、適應(yīng)癥不符等）對(duì)藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，2023年全國(guó)醫(yī)保智能審核拒付違規(guī)費(fèi)用超100億元。（2）專項(xiàng)檢查：重點(diǎn)檢查“掛床住院”“虛記藥品費(fèi)用”“串換藥品（如將低價(jià)藥換成高價(jià)藥）”等行為，2023年國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展飛行檢查23組次，覆蓋20個(gè)省份，追回基金超20億元。（3）信用管理：將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員的違規(guī)行為納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)嚴(yán)重失信主體實(shí)施聯(lián)合懲戒（如限制參與集采、暫停醫(yī)保協(xié)議等）。三、醫(yī)保用藥管理的重點(diǎn)領(lǐng)域與政策趨勢(shì)1.罕見(jiàn)病用藥保障通過(guò)“目錄準(zhǔn)入+專項(xiàng)保障”雙軌制，2023年目錄內(nèi)罕見(jiàn)病藥達(dá)65種（較2018年增長(zhǎng)3倍），覆蓋26種罕見(jiàn)病。部分省份建立“罕見(jiàn)病用藥保障專項(xiàng)基金”（如浙江“浙里善育”、山東“齊魯保”），對(duì)目錄外高值罕見(jiàn)病藥給予定額或比例補(bǔ)助（報(bào)銷比例可達(dá)70%）。2.兒童用藥保障優(yōu)先將兒童專用劑型（如顆粒劑、口服溶液劑）、兒童適應(yīng)癥明確的藥品納入目錄，2023年新增兒童藥15種（如注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（兒童劑型））。部分地區(qū)探索“兒童藥價(jià)格談判”，對(duì)獨(dú)家兒童藥給予價(jià)格傾斜，同時(shí)加強(qiáng)兒童用藥處方點(diǎn)評(píng)，減少“成人藥兒童用”現(xiàn)象。3.中藥藥事管理明確中藥飲片、中成藥的醫(yī)保支付范圍，將符合條件的中藥配方顆粒納入省級(jí)醫(yī)保目錄（需通過(guò)備案并明確醫(yī)保編碼）。加強(qiáng)中藥合理使用監(jiān)管，重點(diǎn)監(jiān)控中藥注射劑、輔助類中藥的使用，2023年全國(guó)中藥注射劑醫(yī)保支出占比同比下降2.3個(gè)百分點(diǎn)。4.醫(yī)保與醫(yī)藥協(xié)同改革（1）“藥價(jià)保”聯(lián)動(dòng)：通過(guò)集中帶量采購(gòu)降低藥品價(jià)格，騰出基金空間用于新增高價(jià)值藥品準(zhǔn)入（2023年集采節(jié)約基金超3000億元，支撐目錄新增126種藥品）。（2）“醫(yī)改”銜接：將醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品使用比例、藥占比（藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例）納入醫(yī)保協(xié)議考核（2023年三級(jí)醫(yī)院藥占比控制在28%以下），引導(dǎo)合理用藥。四、典型問(wèn)題與應(yīng)對(duì)措施1.目錄外藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題對(duì)臨床必需但未納入目錄的藥品，部分地區(qū)探索“醫(yī)保談判藥品‘雙通道’延伸”“惠民保補(bǔ)充保障”等模式（如“滬惠?！备采w21種目錄外高額藥），但需注意避免過(guò)度保障影響基金安全。2.基層用藥可及性問(wèn)題通過(guò)“縣鄉(xiāng)村一體化用藥管理”“遠(yuǎn)程審方”“統(tǒng)一配送”等措施，提升基層目錄藥品配備率（2023年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品配備率達(dá)85%，較2020年提高10個(gè)百分點(diǎn)），重點(diǎn)保障高血壓、糖尿病等慢性病用藥。3.醫(yī)保基金穿底風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)“總額預(yù)算管理”“DRG/DIP支付方式改革”