透析體外循環(huán)抗凝應(yīng)急預(yù)案一、總則（一）編制目的為規(guī)范血液透析過(guò)程中體外循環(huán)抗凝異常事件（如抗凝不足導(dǎo)致血栓形成、抗凝過(guò)度導(dǎo)致出血等）的應(yīng)急處置流程，快速、有效地應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，最大限度保障患者生命安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本預(yù)案。（二）編制依據(jù)依據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急預(yù)案管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院血液透析中心實(shí)際工作情況編制。（三）適用范圍本預(yù)案適用于本院血液透析中心所有血液透析（包括血液透析濾過(guò)、血液灌流等）治療過(guò)程中，因抗凝藥物使用不當(dāng)、患者自身凝血功能異常、設(shè)備故障等原因引發(fā)的體外循環(huán)抗凝相關(guān)突發(fā)應(yīng)急事件的預(yù)防、處置及后續(xù)管理工作。（四）工作原則1.預(yù)防為主，提前預(yù)警：加強(qiáng)透析前患者評(píng)估、抗凝方案?jìng)€(gè)體化制定，強(qiáng)化透析過(guò)程中監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.快速響應(yīng)，規(guī)范處置：建立快速應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，明確各崗位人員職責(zé)，確保應(yīng)急處置流程規(guī)范、高效。3.生命至上，協(xié)同配合：以保障患者生命安全為首要目標(biāo)，各相關(guān)科室（急診科、檢驗(yàn)科、輸血科等）協(xié)同聯(lián)動(dòng)，提升應(yīng)急處置能力。二、應(yīng)急組織與職責(zé)成立透析體外循環(huán)抗凝應(yīng)急處置小組，明確各成員職責(zé)，確保應(yīng)急工作有序開(kāi)展。（一）組長(zhǎng)職務(wù)：血液透析中心主任職責(zé)：1.負(fù)責(zé)應(yīng)急處置工作的整體指揮、統(tǒng)籌決策，決定啟動(dòng)和終止應(yīng)急預(yù)案；2.協(xié)調(diào)各相關(guān)科室資源，指導(dǎo)應(yīng)急處置方案的實(shí)施；3.負(fù)責(zé)應(yīng)急事件的后續(xù)總結(jié)、分析及預(yù)案優(yōu)化工作。（二）副組長(zhǎng)職務(wù)：血液透析中心護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師職責(zé)：1.協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)具體協(xié)調(diào)與指導(dǎo)；2.組織醫(yī)護(hù)人員實(shí)施應(yīng)急處置措施，監(jiān)督各項(xiàng)操作的規(guī)范性；3.及時(shí)收集、整理應(yīng)急處置過(guò)程中的相關(guān)信息，向組長(zhǎng)匯報(bào)；4.負(fù)責(zé)應(yīng)急物資的調(diào)配與管理。（三）成員1.透析醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者病情評(píng)估、抗凝異常原因判斷，制定并執(zhí)行具體的應(yīng)急處置方案（如調(diào)整抗凝藥物劑量、更換抗凝方式、實(shí)施止血或溶栓治療等）；監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，及時(shí)調(diào)整治療策略。2.透析護(hù)士：負(fù)責(zé)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)抗凝異常信號(hào)，立即向醫(yī)師匯報(bào)；嚴(yán)格按照醫(yī)師指令執(zhí)行應(yīng)急操作（如停止或調(diào)整抗凝藥物輸注、沖洗體外循環(huán)管路、準(zhǔn)備急救物品等）；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、體外循環(huán)管路狀態(tài)，做好護(hù)理記錄；安撫患者及家屬情緒，避免恐慌。3.設(shè)備維修人員：負(fù)責(zé)檢查透析設(shè)備（如血泵、肝素泵、管路壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等）運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)排除設(shè)備故障，保障設(shè)備正常工作；協(xié)助醫(yī)護(hù)人員處理與設(shè)備相關(guān)的抗凝異常問(wèn)題。4.后勤保障人員：負(fù)責(zé)應(yīng)急物資（如急救藥品、血液制品、體外循環(huán)管路、溶栓藥物等）的及時(shí)供應(yīng)；保障應(yīng)急處置過(guò)程中的水電供應(yīng)穩(wěn)定。5.聯(lián)絡(luò)人員：負(fù)責(zé)與急診科、檢驗(yàn)科、輸血科等相關(guān)科室的溝通聯(lián)絡(luò)，及時(shí)傳遞患者病情信息，協(xié)調(diào)開(kāi)展檢查、輸血、會(huì)診等工作。三、常見(jiàn)應(yīng)急場(chǎng)景及處置流程（一）場(chǎng)景一：體外循環(huán)抗凝不足（血栓形成）1.預(yù)警信號(hào)（1）體外循環(huán)管路、透析器出現(xiàn)血液瘀滯、顏色變深，管路內(nèi)可見(jiàn)血栓形成；（2）透析器跨膜壓（TMP）急劇升高，超過(guò)正常范圍（通常>200mmHg）；（3）血流量下降，血泵轉(zhuǎn)速正常但實(shí)際血流量無(wú)法維持設(shè)定值；（4）患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、胸痛等癥狀（若血栓脫落引發(fā)栓塞）。2.處置流程（1）立即評(píng)估：護(hù)士發(fā)現(xiàn)上述預(yù)警信號(hào)后，立即停止肝素泵輸注，同時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)；醫(yī)師快速評(píng)估患者生命體征、體外循環(huán)狀態(tài)，判斷血栓形成的部位、范圍及嚴(yán)重程度。（2）初步處理：①若血栓較小、血流量可維持，且患者無(wú)明顯不適，醫(yī)師可指導(dǎo)護(hù)士用生理鹽水快速?zèng)_洗體外循環(huán)管路，嘗試將小血栓沖散；同時(shí)根據(jù)患者凝血功能情況，調(diào)整肝素劑量（如適當(dāng)增加肝素輸注速率）或更換抗凝方式（如從普通肝素改為低分子肝素）。②若血栓較大、管路堵塞嚴(yán)重，無(wú)法維持血流量，立即停止透析治療，關(guān)閉血泵；夾閉體外循環(huán)管路的動(dòng)脈端和靜脈端，防止血栓脫落進(jìn)入患者體內(nèi)。（3）血栓處理：①對(duì)于體外循環(huán)管路內(nèi)的血栓，嚴(yán)禁將管路內(nèi)的血液回輸患者體內(nèi)，避免血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；妥善處理含血栓的管路和透析器，按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。②若患者出現(xiàn)血栓栓塞癥狀（如肺栓塞、腦栓塞），立即啟動(dòng)相應(yīng)的栓塞應(yīng)急預(yù)案：保持患者呼吸道通暢，給予吸氧；監(jiān)測(cè)生命體征；立即聯(lián)系急診科或相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)科治療；遵醫(yī)囑使用溶栓藥物（如尿激酶、鏈激酶）或抗凝藥物進(jìn)行治療，嚴(yán)格掌握藥物劑量及使用禁忌。（4）后續(xù)處理：①查找抗凝不足的原因（如肝素劑量不足、患者存在高凝狀態(tài)、肝素泵故障等），針對(duì)性解決問(wèn)題；設(shè)備故障需及時(shí)通知維修人員檢修。②待患者病情穩(wěn)定后，重新評(píng)估患者凝血功能，制定個(gè)體化抗凝方案，必要時(shí)更換透析器和管路，重啟透析治療（若患者仍需繼續(xù)透析）。③做好護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄血栓形成的時(shí)間、表現(xiàn)、處置措施及患者病情變化。（二）場(chǎng)景二：抗凝過(guò)度（出血）1.預(yù)警信號(hào)（1）患者出現(xiàn)皮膚黏膜出血（如穿刺部位滲血不止、皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血）；（2）消化道出血（如嘔血、黑便）、泌尿系統(tǒng)出血（如血尿）；（3）嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊、血壓下降、心率加快等失血性休克表現(xiàn)；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能異常（活化部分凝血活酶時(shí)間APTT顯著延長(zhǎng)、凝血酶原時(shí)間PT延長(zhǎng)）。2.處置流程（1）立即干預(yù)：護(hù)士發(fā)現(xiàn)出血癥狀后，立即停止肝素泵輸注，同時(shí)用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位（動(dòng)脈穿刺點(diǎn)、靜脈穿刺點(diǎn)），并向值班醫(yī)師匯報(bào)；醫(yī)師快速評(píng)估患者出血部位、出血量及生命體征。（2）止血處理：①局部出血：加強(qiáng)穿刺部位按壓（按壓時(shí)間≥10分鐘），必要時(shí)使用止血帶或彈力繃帶加壓包扎；對(duì)于其他部位的局部出血（如牙齦出血、鼻出血），指導(dǎo)患者用無(wú)菌紗布或棉球按壓止血，必要時(shí)使用局部止血藥物。②嚴(yán)重出血：立即停止透析治療，關(guān)閉血泵；將體外循環(huán)管路內(nèi)的血液緩慢回輸患者體內(nèi)（若患者無(wú)嚴(yán)重出血傾向），夾閉管路；遵醫(yī)囑使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等），必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等血液制品，糾正凝血功能障礙。（3）抗休克治療：若患者出現(xiàn)失血性休克，立即采取休克體位（頭低足高），給予高流量吸氧；快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注生理鹽水、右旋糖酐等液體擴(kuò)容，維持血壓穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量等生命體征，必要時(shí)聯(lián)系急診科進(jìn)行搶救。（4）后續(xù)處理：①查找抗凝過(guò)度的原因（如肝素劑量過(guò)大、患者肝腎功能不全導(dǎo)致藥物代謝減慢、合并使用其他抗凝/抗血小板藥物等），及時(shí)調(diào)整抗凝方案（如減少肝素劑量、停用肝素、更換為無(wú)抗凝透析方式）。②及時(shí)送檢血常規(guī)、凝血功能等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案；對(duì)于嚴(yán)重出血患者，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室（如消化內(nèi)科、血液科）會(huì)診，協(xié)助治療。③做好護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄出血時(shí)間、部位、出血量、處置措施及患者病情變化。（三）場(chǎng)景三：無(wú)抗凝透析過(guò)程中體外循環(huán)凝血1.預(yù)警信號(hào)同“場(chǎng)景一：體外循環(huán)抗凝不足（血栓形成）”的預(yù)警信號(hào)，且因未使用抗凝藥物，凝血進(jìn)展可能更快。2.處置流程（1）立即處理：護(hù)士發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號(hào)后，立即用生理鹽水快速?zèng)_洗體外循環(huán)管路，同時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)；醫(yī)師評(píng)估患者凝血狀態(tài)及體外循環(huán)情況。（2）調(diào)整方案：①若凝血較輕，可適當(dāng)加快生理鹽水沖洗頻率（如每30分鐘沖洗一次），維持血流量穩(wěn)定，繼續(xù)觀察；②若凝血明顯，無(wú)法維持透析，立即停止透析治療，關(guān)閉血泵，夾閉管路，嚴(yán)禁將管路內(nèi)血液回輸患者體內(nèi)，按規(guī)范處置含血栓的管路和透析器。（3）后續(xù)措施：①評(píng)估患者無(wú)抗凝透析的可行性，若患者因嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法使用抗凝藥物，可考慮縮短透析時(shí)間、增加透析頻率，或采用枸櫞酸局部抗凝等替代方案（需嚴(yán)格評(píng)估患者肝腎功能）。②查找凝血原因（如患者高凝狀態(tài)、血流量不足、管路受壓等），針對(duì)性優(yōu)化透析方案。四、應(yīng)急預(yù)防措施（一）透析前評(píng)估1.詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，包括出血史、血栓病史、肝腎功能不全病史、服用抗凝/抗血小板藥物史等。2.常規(guī)檢測(cè)患者凝血功能（APTT、PT、纖維蛋白原、D-二聚體）、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)體化抗凝方案。3.對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期手術(shù)、消化道出血、血小板減少等），優(yōu)先考慮無(wú)抗凝或枸櫞酸局部抗凝；對(duì)高凝風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病、腎病綜合征、既往血栓史等），適當(dāng)增加抗凝藥物劑量或選擇強(qiáng)效抗凝方式。（二）透析中監(jiān)測(cè)1.護(hù)士每15-30分鐘巡視一次患者，密切觀察體外循環(huán)管路、透析器的血液狀態(tài)，監(jiān)測(cè)跨膜壓（TMP）、血流量、靜脈壓等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2.定期監(jiān)測(cè)患者凝血功能，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝藥物劑量；對(duì)于使用普通肝素的患者，可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次APTT，維持APTT在正常值的1.5-2.5倍。3.檢查透析設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，確保肝素泵輸注準(zhǔn)確、血泵轉(zhuǎn)速穩(wěn)定、管路連接緊密無(wú)滲漏，避免因設(shè)備故障引發(fā)抗凝異常。（三）人員培訓(xùn)定期組織血液透析中心醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展抗凝相關(guān)知識(shí)及應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，包括抗凝藥物的合理使用、抗凝異常的識(shí)別與處置、急救操作技能等；每年至少開(kāi)展2次應(yīng)急演練，提升醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處置能力。（四）物資儲(chǔ)備建立應(yīng)急物資儲(chǔ)備清單，確保急救藥品（如肝素、低分子肝素、尿激酶、氨甲環(huán)酸、止血敏等）、血液制品（新鮮冰凍血漿、血小板等）、體外循環(huán)管路、透析器、急救設(shè)備（如除顫儀、呼吸機(jī)、輸液泵等）充足且性能完好，定期檢查物資有效期，及時(shí)補(bǔ)充和更新。五、應(yīng)急處置后工作（一）病情隨訪應(yīng)急處置結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員持續(xù)隨訪患者病情變化，監(jiān)測(cè)患者生命體征、凝血功能、出血或栓塞癥狀等，及時(shí)調(diào)整治療方案；對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，必要時(shí)轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。（二）事件總結(jié)應(yīng)急處置小組在事件結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，分析抗凝異常事件的發(fā)生原因、應(yīng)急處置過(guò)程中存在的問(wèn)題（如預(yù)警不及時(shí)、處置流程不規(guī)范、各部門協(xié)同不暢等），提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。（三）預(yù)案優(yōu)化根據(jù)事件總結(jié)結(jié)果，及時(shí)修訂和完善本應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化應(yīng)急處置流程，強(qiáng)化預(yù)防措施，提升血液透析中心應(yīng)對(duì)抗凝異常事件的整體能力。（四）記錄與上