結(jié)節(jié)性多動脈炎肌肉疼痛個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李女士，48歲，退休教師，因“雙下肢肌肉酸痛伴乏力2周，加重3天”于2025年春季入院，入住風(fēng)濕免疫科?；颊呱砀?62cm，體重62kg，BMI23.6kg/m2，既往無吸煙、飲酒史，無家族遺傳性疾病史，日常居住環(huán)境整潔，家屬陪伴照顧意愿強(qiáng)。（二）主訴雙下肢肌肉酸痛伴乏力2周，加重3天，活動后疼痛明顯加劇，休息后緩解不顯著，伴低熱（體溫37.5-38.0℃）。（三）現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛，初始以小腿后側(cè)肌群為主，視覺模擬評分法（VAS）評分為5分，行走時疼痛加重，休息30分鐘后可緩解至3分，未前往醫(yī)院就診，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，1次/日），疼痛無明顯改善。3天前疼痛蔓延至大腿前側(cè)肌群，VAS評分升至7分，行走需家屬攙扶，每日步行距離不足50米，同時低熱持續(xù)，體溫波動于37.5-38.0℃，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉，無皮疹、關(guān)節(jié)腫脹及肢體麻木，為進(jìn)一步診治至我院門診。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例78.5%（參考值50-70%）；C反應(yīng)蛋白45mg/L（參考值0-10mg/L）；血沉68mm/h（參考值女性0-20mm/h）；肌酸激酶280U/L（參考值26-140U/L），門診以“肌肉疼痛原因待查”收入院。入院后患者精神萎靡，食欲較前下降（每日進(jìn)食量約為平日的70%），夜間因疼痛影響睡眠，入睡時間需1-2小時，每日睡眠時間約5小時。（四）既往史高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律口服“硝苯地平控釋片”（30mg/次，1次/日），血壓控制在130-140/85-95mmHg；否認(rèn)2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史；否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。（五）體格檢查體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱生理曲度正常，無壓痛、叩擊痛。雙下肢肌肉壓痛（+），以小腿后側(cè)肌群及大腿前側(cè)肌群為著，按壓時患者疼痛反應(yīng)明顯（VAS評分升至8分）；雙下肢肌力4級（肌力分級：0級完全癱瘓，1級肌肉有收縮但不能產(chǎn)生動作，2級肢體可在床面移動但不能抗重力抬起，3級肢體能抗重力抬起但不能抗阻力，4級能抗阻力但較正常差，5級正常），肌張力正常；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱存在，病理反射未引出；雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及（搏動強(qiáng)度對稱，約2+級）。（六）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例18.2%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板256×10?/L（參考值100-300×10?/L）；炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白45mg/L，血沉68mm/h；生化檢查：肌酸激酶280U/L，肌酸激酶同工酶25U/L（參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶260U/L（參考值120-250U/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），血肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；自身抗體：抗核抗體（ANA）陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，類風(fēng)濕因子（RF）陰性；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原4.2g/L（參考值2-4g/L）。影像學(xué)檢查雙下肢血管超聲：雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈管壁毛糙，管腔未見明顯狹窄，血流速度正常（股動脈血流速度55cm/s，腘動脈48cm/s）；雙下肢肌肉MRI：雙側(cè)大腿、小腿肌群見散在T2WI高信號影，提示肌肉炎癥改變；胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯滲出及結(jié)節(jié)影；腹部超聲：肝回聲稍增粗，膽囊、胰腺、脾臟、腎臟未見明顯異常。特殊檢查肌電圖：雙側(cè)下肢肌肉見纖顫電位，運(yùn)動單位動作電位時限縮短、波幅降低，提示肌源性損害；右小腿后側(cè)皮膚及肌肉組織活檢：光鏡下見小動脈管壁增厚、管腔狹窄，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，肌肉組織見少量壞死及炎性細(xì)胞浸潤，符合結(jié)節(jié)性多動脈炎病理改變。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛（雙下肢肌肉）與結(jié)節(jié)性多動脈炎致小動脈炎癥、肌肉缺血缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者主訴雙下肢肌肉酸痛，VAS評分7分，活動后加重，體格檢查示雙下肢肌肉壓痛（+），肌肉MRI提示肌肉炎癥改變，皮膚肌肉活檢符合結(jié)節(jié)性多動脈炎病理特征。（二）活動無耐力與肌肉疼痛、雙下肢肌力下降（4級）及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)。依據(jù)：患者行走需家屬攙扶，每日步行距離不足50米，無法獨(dú)立完成穿衣、洗漱等日?；顒樱顒雍蠓αΩ酗@著，休息30分鐘后仍無法緩解。（三）焦慮與疾病認(rèn)知不足、疼痛持續(xù)存在及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者入院時精神萎靡，多次詢問護(hù)士“這病能不能治好”“會不會一直疼下去”，SAS評分65分（中度焦慮），夜間入睡困難，需家屬陪伴才能勉強(qiáng)入睡。（四）知識缺乏（缺乏結(jié)節(jié)性多動脈炎疾病知識及自我護(hù)理知識）與疾病罕見、患者既往未接觸相關(guān)信息有關(guān)。依據(jù)：患者入院時不知曉疾病病因及治療方案，不清楚潑尼松、環(huán)磷酰胺等藥物的服用方法及不良反應(yīng)，未掌握疼痛緩解的非藥物措施，詢問“吃這些藥會不會有副作用”“平時該怎么活動才不疼”。（五）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（糖皮質(zhì)激素致血糖升高、骨質(zhì)疏松；免疫抑制劑致骨髓抑制）與治療需長期使用潑尼松、環(huán)磷酰胺有關(guān)。依據(jù)：患者將接受“潑尼松60mgqd口服+環(huán)磷酰胺0.4g靜脈滴注每周1次”治療，兩類藥物均有明確不良反應(yīng)，且患者無長期用藥史，對藥物副作用的耐受性未知。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與患者活動受限、長期臥床（或體位固定）致局部皮膚受壓有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢活動不便，每日臥床時間約18小時，骶尾部、足跟等部位長期受壓，且體重62kg，雖BMI正常，但局部壓力持續(xù)存在，易引發(fā)壓力性損傷。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間肌肉疼痛得到有效控制，活動能力逐步恢復(fù)，焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，無藥物不良反應(yīng)及皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生，出院時能獨(dú)立完成日?；顒?，具備居家護(hù)理能力。（二）分階段目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-3天）（1）患者雙下肢肌肉疼痛VAS評分降至4分以下，能準(zhǔn)確描述2種非藥物緩解疼痛的方法（如抬高下肢、溫水擦?。唬?）患者能在協(xié)助下完成床上翻身、坐起動作，每次持續(xù)5-10分鐘，活動后無明顯乏力加重；（3）SAS評分從65分降至50分以下（無焦慮），夜間入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，每日睡眠時間達(dá)7小時；（4）患者能說出結(jié)節(jié)性多動脈炎的主要臨床表現(xiàn)（肌肉疼痛、低熱）及常用治療藥物（潑尼松）；（5）空腹血糖維持在3.9-7.0mmol/L，血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板）正常，受壓部位皮膚無發(fā)紅、壓痛。中期目標(biāo)（入院4-7天）（1）患者雙下肢肌肉疼痛VAS評分降至2分以下，可自主使用非藥物方法緩解輕微疼痛；（2）能獨(dú)立完成床上活動（進(jìn)食、穿衣），可在床邊站立、緩慢行走5-10米，活動后心率≤100次/分、血壓波動在130-150/85-95mmHg；（3）能準(zhǔn)確說出潑尼松、環(huán)磷酰胺的服用方法（潑尼松晨起頓服）及主要不良反應(yīng)（血糖升高、脫發(fā)）；（4）無藥物不良反應(yīng)相關(guān)癥狀（口渴、多尿、牙齦出血），皮膚完整無破損。長期目標(biāo)（入院8-14天，出院時）（1）雙下肢肌肉疼痛基本緩解（VAS評分0-1分），可獨(dú)立行走30米以上，能完成洗漱、如廁等日常活動；（2）SAS評分穩(wěn)定在50分以下，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知，無過度擔(dān)憂；（3）患者及家屬能完整復(fù)述自我護(hù)理要點(diǎn)（飲食、活動、用藥監(jiān)測），可正確記錄用藥日記；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、血糖）基本正常，無并發(fā)癥，掌握出院后隨訪時間（出院后1周門診復(fù)查）及方式。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛動態(tài)評估入院當(dāng)天每2小時用VAS評分評估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素（活動、體位）及緩解情況，繪制疼痛變化曲線。疼痛穩(wěn)定后（VAS≤4分）改為每4小時評估1次。例如，入院當(dāng)天8：00評估VAS7分（小腿、大腿肌肉酸痛），10：00抬高下肢30分鐘后降至6分，12：00遵醫(yī)囑口服布洛芬后30分鐘降至5分，14：00溫水擦浴后降至4分，均詳細(xì)記錄于護(hù)理單。體位與物理干預(yù)（1）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床時抬高雙下肢15-30°，小腿下方墊軟枕（高度10cm），避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲，促進(jìn)靜脈回流，減輕肌肉缺血。每次抬高30分鐘，每日3-4次，期間協(xié)助變換體位（左側(cè)臥→平臥→右側(cè)臥），避免長時間同一姿勢。（2）物理緩解：疼痛急性加重（VAS＞5分）時，用毛巾包裹冰袋（溫度0-4℃）冷敷疼痛部位，每次15分鐘，間隔1小時重復(fù)，收縮血管減輕炎癥；疼痛緩解后（VAS≤4分）改為熱敷（熱水袋溫度50-60℃），每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)。每日上午10：00、下午16：00進(jìn)行溫水擦浴（水溫38-40℃），輕柔擦拭雙下肢肌肉，避免按壓壓痛處，擦浴后保暖，防止受涼。藥物護(hù)理（1）非甾體抗炎藥：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，指導(dǎo)餐后服用減少胃腸道刺激。服藥后30分鐘、1小時評估疼痛變化，若VAS仍＞5分及時報告醫(yī)生。入院第2天患者服藥后1小時VAS降至4分，無胃痛、惡心等不適。（2）糖皮質(zhì)激素：入院第2天起給予潑尼松60mg口服，每日晨起7：00頓服（減少下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制），指導(dǎo)用溫水送服，不可自行增減劑量。每日監(jiān)測空腹血糖（6：00）、早晚血壓，觀察有無情緒波動，患者入院第4天空腹血糖升至7.2mmol/L，調(diào)整飲食后3天降至6.5mmol/L。（3）免疫抑制劑：入院第3天給予環(huán)磷酰胺0.4g靜脈滴注，控制滴速40滴/分，輸液前推注昂丹司瓊4mg預(yù)防惡心，輸液后囑患者多飲水（2000-3000ml/日），促進(jìn)藥物代謝。輸液后1周復(fù)查血常規(guī)，入院第10天白細(xì)胞3.5×10?/L，遵醫(yī)囑口服利可君20mgtid，3天后恢復(fù)至4.2×10?/L。心理輔助鎮(zhèn)痛疼痛發(fā)作時陪伴患者，傾聽其感受（“我知道你現(xiàn)在很疼，我們一起試試抬高下肢”），播放舒緩音樂（如古典音樂）轉(zhuǎn)移注意力，每次20-30分鐘，每日2次，輔助緩解疼痛。（二）活動無耐力的護(hù)理干預(yù)漸進(jìn)式活動計劃與康復(fù)師共同制定分階段計劃：（1）第一階段（1-3天）：床上活動為主，每2小時協(xié)助翻身，床頭搖高30°→60°→90°訓(xùn)練坐起，每次停留5-10分鐘，每日3-4次?；顒忧霸u估VAS，＞4分暫停；活動中監(jiān)測面色、心率，若心率＞100次/分立即停止。（2）第二階段（4-7天）：床邊活動，先坐起雙腿下垂適應(yīng)5分鐘，再攙扶站立5分鐘，每日2-3次；逐步過渡到獨(dú)立站立、行走5-10米，用助行器輔助防跌倒。活動后休息15分鐘，乏力NRS評分≤3分則增加活動量。（3）第三階段（8-14天）：自主活動，獨(dú)立完成日?；顒?，行走距離增至30米以上，每日3-4次；進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練（平臥屈膝90°，保持5秒，每組10次，每日3組），避免過度用力。能量管理（1）飲食指導(dǎo)：給予高蛋白（雞蛋1個/日、牛奶250ml/日、瘦肉50g/日）、高維生素飲食（蔬菜300g/日、水果200g/日），避免辛辣油膩。每日飲水1500-2000ml（環(huán)磷酰胺輸液日增至3000ml）。（2）休息安排：保證8-9小時睡眠，中午午休1小時，活動選在疼痛輕、精神好時（上午10：00、下午15：00），餐后30分鐘內(nèi)不活動。效果監(jiān)測每日評估肌力、乏力NRS評分，記錄活動量及反應(yīng)。入院第5天患者獨(dú)立行走10米后，乏力評分2分，心率95次/分，無不適，次日將行走距離增至15米。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評估與檔案建立入院當(dāng)天用SAS評估得65分（中度焦慮），溝通了解焦慮原因（擔(dān)心治愈、疼痛影響生活、藥物副作用），建立心理檔案記錄情緒變化。認(rèn)知與情緒干預(yù)（1）疾病講解：分3次用通俗語言+示意圖講解疾?。ú∫颉Y狀、治療、預(yù)后），第一次（入院當(dāng)天）講基本概念，第二次（第3天）講藥物，第三次（第7天）講康復(fù)。分享2例康復(fù)案例（“去年有位患者治療1個月后疼痛緩解，已正常生活”），增強(qiáng)信心。（2）情緒疏導(dǎo)：每日20-30分鐘單獨(dú)溝通，傾聽共情，避免否定情緒；指導(dǎo)深呼吸放松（吸氣4秒、呼氣6秒，每次5-10分鐘，每日2次）；鼓勵家屬陪伴，避免談?wù)撠?fù)面話題。睡眠護(hù)理保持病房安靜（夜間關(guān)燈、拉窗簾），溫度22-24℃、濕度50-60%。睡前溫水泡腳（38-40℃，15分鐘），避免咖啡濃茶。入睡困難時遵醫(yī)囑予艾司唑侖1mg睡前口服，入院第3天患者睡眠時長增至7小時，入睡時間20分鐘。（四）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)分階段宣教（1）疾病知識：告知結(jié)節(jié)性多動脈炎累及中、小動脈，癥狀有肌肉痛、低熱，出現(xiàn)新癥狀（皮疹、腹痛）需及時告知。（2）藥物知識：①潑尼松：晨起頓服，逐步減量，不可停藥，監(jiān)測血糖、補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D30.6gqd）；②環(huán)磷酰胺：每周1次輸液，預(yù)防惡心，輸液后1周查血常規(guī)；③布洛芬：疼痛時服，避免長期用。（3）自我護(hù)理：指導(dǎo)記錄疼痛/用藥日記，居家活動選散步（20-30分鐘/次，2次/日），皮膚護(hù)理（翻身、清潔），飲食控制血糖。（4）隨訪指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個月門診復(fù)查（血常規(guī)、炎癥指標(biāo)），不適及時就診。反饋強(qiáng)化通過提問、模擬操作檢驗(yàn)掌握情況（如復(fù)述藥物用法），對薄弱點(diǎn)（如環(huán)磷酰胺復(fù)查時間）再次講解。出院前知識考核得分95分。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理藥物不良反應(yīng)預(yù)防（1）激