結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，42歲，已婚，育有一子一女，從事IT行業(yè)工作，無吸煙史，偶有飲酒史（每周1-2次，每次約50ml紅酒），否認(rèn)藥物過敏史，家族中無惡性腫瘤病史?；颊哂?025年3月因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物1月余，伴低熱1周”入院。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有一黃豆大小腫物，無疼痛、瘙癢，未予重視。腫物逐漸增大，1周前出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.0℃，夜間明顯，伴乏力、盜汗，體重較1月前下降約3kg。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行頸部超聲檢查提示：右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大者約2.5cm×1.8cm，形態(tài)不規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，血流信號豐富。門診以“頸部淋巴結(jié)腫大原因待查”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，二便正常。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史，婚姻狀況良好，配偶及子女身體健康。（四）體格檢查體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。右側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2.8cm×2.0cm，質(zhì)地中等，活動(dòng)度差，無壓痛，左側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)腋窩、腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血沉35mm/h；C反應(yīng)蛋白18mg/L；乳酸脫氫酶180U/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，均正常。2.影像學(xué)檢查：頸部增強(qiáng)CT示：右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大約3.0cm×2.1cm，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，邊界欠清，周圍脂肪間隙模糊；胸部CT示：雙肺野清晰，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常；腹部+盆腔CT示：肝脾未見腫大，腹腔及盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。全身PET-CT示：右側(cè)頸部淋巴結(jié)代謝增高（SUVmax6.8），余全身未見明顯高代謝病灶。3.病理檢查：右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢示：鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，可見散在的R-S樣細(xì)胞（淋巴細(xì)胞為主型），背景以成熟淋巴細(xì)胞為主，伴少量組織細(xì)胞。免疫組化：CD3（+），CD20（+），CD15（-），CD30（-），PAX-5（+），Ki-67（約30%+）。結(jié)合病理形態(tài)及免疫組化結(jié)果，診斷為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL），AnnArbor分期ⅠA期。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與腫瘤細(xì)胞釋放致熱物質(zhì)有關(guān)患者入院時(shí)體溫37.8℃，近1周持續(xù)低熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.0℃，伴乏力、盜汗，符合體溫過高的護(hù)理診斷。（二）焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者為中年男性，家庭責(zé)任較重，對淋巴瘤疾病了解甚少，擔(dān)心治療后影響工作和生活，入院后表現(xiàn)為精神萎靡、睡眠質(zhì)量差、食欲減退，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流少，存在明顯焦慮情緒。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)患者近1月體重下降約3kg，食欲減退，精神狀態(tài)欠佳，腫瘤細(xì)胞的生長繁殖會(huì)消耗機(jī)體大量能量，若不及時(shí)干預(yù)，易導(dǎo)致營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體免疫力下降、化療后骨髓抑制有關(guān)淋巴瘤患者本身免疫功能存在異常，加之后續(xù)將進(jìn)行化療治療，化療藥物會(huì)抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，機(jī)體抵抗力降低，增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（五）知識(shí)缺乏與對疾病治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤的治療方法（如化療、放療的具體方案）、治療過程中的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的應(yīng)對措施以及出院后的康復(fù)指導(dǎo)等知識(shí)掌握不足，影響治療的依從性。（六）睡眠形態(tài)紊亂與低熱、焦慮情緒有關(guān)患者因持續(xù)低熱導(dǎo)致身體不適，同時(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后產(chǎn)生焦慮心理，入院后睡眠質(zhì)量差，表現(xiàn)為入睡困難、夜間易醒，每天睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫并記錄；給予物理降溫（如溫水擦?。?，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥物；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。2.目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定，乏力、盜汗癥狀緩解。（二）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，建立良好的護(hù)患關(guān)系；向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，提供成功的治療案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、支持患者，給予情感安慰；必要時(shí)請心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。2.目標(biāo)：患者焦慮情緒在1周內(nèi)得到明顯緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，睡眠質(zhì)量改善，食欲逐漸恢復(fù)。（三）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物；若患者食欲極差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)；每周監(jiān)測體重變化1-2次。2.目標(biāo)：患者體重在2周內(nèi)停止下降，逐漸恢復(fù)至入院前水平，營養(yǎng)指標(biāo)（如血紅蛋白、白蛋白）在正常范圍內(nèi)。（四）有感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持口腔、皮膚、肛周清潔；化療期間定期監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物，低于1.0×10?/L時(shí)采取保護(hù)性隔離措施；密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咽痛、腹瀉等感染跡象。2.目標(biāo)：患者在住院期間及化療期間無感染發(fā)生，血常規(guī)指標(biāo)維持在安全范圍。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、多媒體教學(xué)等多種方式，向患者及家屬介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法（如化療藥物的種類、劑量、給藥途徑、不良反應(yīng)）、護(hù)理要點(diǎn)（如化療期間的飲食、休息、個(gè)人衛(wèi)生）及康復(fù)知識(shí)（如定期復(fù)查的項(xiàng)目、時(shí)間）；針對患者及家屬提出的問題，耐心給予解答；在治療過程中，及時(shí)強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)，確?；颊呒凹覍倮斫獠⒄莆?。2.目標(biāo)：患者及家屬在出院前能夠掌握疾病的相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)，能夠正確應(yīng)對治療過程中的不良反應(yīng)，治療依從性良好。（六）睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室光線柔和、溫度適宜；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)；給予溫水泡腳、聽輕音樂等放松措施，促進(jìn)睡眠；若患者睡眠仍無改善，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。2.目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量在1周內(nèi)得到改善，每天睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，入睡困難、夜間易醒癥狀緩解。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)患者入院當(dāng)天，每4小時(shí)測量體溫一次，分別于8:00測得37.8℃，12:00測得37.7℃，16:00測得37.6℃。責(zé)任護(hù)士給予溫水擦浴，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時(shí)間約20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫為37.4℃。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，告知患者多飲水可促進(jìn)機(jī)體散熱，幫助降溫，患者表示理解并積極配合，當(dāng)天飲水量約2200ml。保持病室通風(fēng)，每日上下午各通風(fēng)一次，每次30分鐘，室溫控制在23℃左右，濕度55%。入院第二天，患者體溫波動(dòng)于37.2-37.4℃，乏力、盜汗癥狀有所減輕。繼續(xù)監(jiān)測體溫，每4小時(shí)一次，鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化的食物，保證充足的休息。入院第三天，患者體溫降至36.8℃，之后連續(xù)3天監(jiān)測體溫均在正常范圍，乏力、盜汗癥狀基本緩解，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）焦慮的護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，自我介紹后，詢問患者的感受，患者表示“心里很害怕，不知道這個(gè)病能不能治好，擔(dān)心以后不能照顧家人”。責(zé)任護(hù)士耐心傾聽患者的訴說，給予共情回應(yīng)“我非常理解你的心情，面對這樣的疾病，每個(gè)人都會(huì)感到害怕和擔(dān)心”。隨后向患者詳細(xì)講解結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)，告知患者該類型淋巴瘤惡性程度相對較低，預(yù)后較好，尤其是ⅠA期患者，經(jīng)過規(guī)范治療后5年生存率較高，并列舉了本院近期成功治療的類似案例?；颊哒J(rèn)真傾聽，不時(shí)點(diǎn)頭，情緒略有緩和。入院第二天，邀請患者家屬參與健康教育，向家屬介紹治療方案及護(hù)理要點(diǎn)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。家屬表示會(huì)全力配合，多關(guān)心患者。責(zé)任護(hù)士每天抽出10-15分鐘與患者交流，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)解答患者提出的問題。入院第五天，患者主動(dòng)向責(zé)任護(hù)士詢問化療的具體安排，情緒明顯好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量有所改善，每晚可入睡約6小時(shí)。入院一周后，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合各項(xiàng)檢查和治療，與醫(yī)護(hù)人員溝通順暢。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)入院時(shí)評估患者營養(yǎng)狀況，體重68kg，血紅蛋白125g/L，白蛋白38g/L。根據(jù)患者食欲減退的情況，制定飲食計(jì)劃：每日三餐定時(shí)定量，早餐給予小米粥、雞蛋、饅頭；午餐給予米飯、清蒸魚、炒時(shí)蔬；晚餐給予面條、瘦肉末、豆腐。上午10點(diǎn)和下午3點(diǎn)各加一次點(diǎn)心，如牛奶、水果、餅干等。責(zé)任護(hù)士每日巡視病房時(shí)，了解患者進(jìn)食情況，鼓勵(lì)患者盡量多進(jìn)食。入院第三天，患者反饋食欲有所改善，每餐可進(jìn)食大半碗主食和部分菜肴。責(zé)任護(hù)士及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，并根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，如患者喜歡吃雞肉，便在午餐中增加清燉雞肉的頻次。入院一周后，患者體重增至69kg，食欲基本恢復(fù)正常。入院兩周后，體重達(dá)到70kg，復(fù)查血紅蛋白130g/L，白蛋白40g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）預(yù)防感染的護(hù)理干預(yù)患者入院后，保持病室環(huán)境清潔，每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物品表面，每周進(jìn)行一次空氣消毒。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是飯前便后，采用七步洗手法；保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免口腔黏膜損傷；保持皮膚清潔干燥，勤換衣物，穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣物；保持肛周清潔，每日用溫水清洗肛周，預(yù)防肛周感染?；颊哂谌朐旱?天開始行ABVD方案化療（阿霉素25mg/m2，第1、15天；博來霉素10mg/m2，第1、15天；長春地辛3mg/m2，第1、15天；達(dá)卡巴嗪375mg/m2，第1、15天）?；熐把Ｒ?guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%。化療期間，每周監(jiān)測血常規(guī)2次，化療后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%；化療后第7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例48%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日一次，連續(xù)使用3天?；熀蟮?0天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%。在整個(gè)化療過程中，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、腹瀉等感染跡象，皮膚、口腔、肛周均保持清潔，無感染發(fā)生。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)入院后，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤健康教育手冊，手冊內(nèi)容包括疾病概述、治療方案、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、康復(fù)指導(dǎo)等。同時(shí)采用口頭講解的方式，向患者及家屬詳細(xì)介紹ABVD化療方案的具體藥物、劑量、給藥途徑及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制、口腔潰瘍等，并告知應(yīng)對措施，如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)可遵醫(yī)囑使用止吐藥物，飲食清淡易消化；脫發(fā)是暫時(shí)的，治療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)逐漸長出；保持口腔清潔可預(yù)防口腔潰瘍等。化療前，向患者及家屬講解化療期間的注意事項(xiàng)，如化療藥物輸注時(shí)避免自行調(diào)節(jié)輸液速度，若出現(xiàn)穿刺部位疼痛、腫脹應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士；化療期間多飲水，促進(jìn)藥物代謝產(chǎn)物排出；注意休息，避免勞累等。化療過程中，及時(shí)觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，并再次強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)，如患者出現(xiàn)輕微惡心，責(zé)任護(hù)士告知其是化療藥物引起的常見反應(yīng)，可少量多次進(jìn)食，遵醫(yī)囑使用甲氧氯普胺片后癥狀緩解。出院前，向患者及家屬強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、頸部及胸部CT等，復(fù)查時(shí)間為化療結(jié)束后第1、3、6、12個(gè)月，之后每年復(fù)查一次。患者及家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，能夠準(zhǔn)確回答責(zé)任護(hù)士提出的問題，如“化療后白細(xì)胞降低時(shí)應(yīng)注意什么”“出院后多久復(fù)查一次”等，表明其已掌握相關(guān)知識(shí)，治療依從性良好。（六）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，病室保持安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，室溫控制在22℃左右。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，每天晚上10點(diǎn)按時(shí)入睡，早上7點(diǎn)起床。睡前避免使用手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品，避免情緒激動(dòng)。責(zé)任護(hù)士每日睡前為患者提供溫水泡腳服務(wù)，泡腳時(shí)間約15分鐘，水溫38-40℃，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，幫助其緩解焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。入院第三天，患者反饋入睡困難癥狀有所改善，每晚可入睡約5.5小時(shí)。入院第五天，患者睡眠質(zhì)量進(jìn)一步改善，入睡時(shí)間縮短，夜間未醒，每天睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)。入院一周后，患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每天睡眠時(shí)間約7-8小時(shí)，精力較前充沛。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案的制定：針對患者的具體情況，如年齡、病情、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，使護(hù)理措施更具針對性和有效性。例如，在營養(yǎng)護(hù)理中，根據(jù)患者食欲減退的情況制定了少食多餐的飲食計(jì)劃，并根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類，提高了患者的進(jìn)食積極性，促進(jìn)了營養(yǎng)狀況的改善。2.多維度心理干預(yù)：不僅關(guān)注患者的生理需求，還重視其心理狀態(tài)，通過主動(dòng)溝通、講解疾病知識(shí)、提供成功案例、鼓勵(lì)家屬支持等多種方式進(jìn)行心理干預(yù)，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療信心和依從性。3.預(yù)防感染措施到位：在患者化療前后，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防感染的措施，如病室環(huán)境清潔消毒、患者個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)、血常規(guī)監(jiān)測、及時(shí)使用升白細(xì)胞藥物等，使患者在整個(gè)治療過程中未發(fā)生感染，保證了治療的順利進(jìn)行。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬提供了健康教育手冊和口頭講解，但在健康教育的深度和廣度上還存在不足，如對于化療藥物的作用機(jī)制、長期預(yù)后的詳細(xì)數(shù)據(jù)等方面講解不夠深入，患者及家屬對部分知識(shí)的理解還不夠透徹。2.對患者社會(huì)支持系統(tǒng)