結(jié)節(jié)性癢疹合并劇烈瘙癢個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，45歲，農(nóng)民，因“全身反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)伴劇烈瘙癢2年，加重1個月”于202X年X月X日入院?；颊呶幕潭葹樾W，家庭經(jīng)濟狀況一般，主要從事農(nóng)田勞作，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物、食物過敏史，無手術(shù)、外傷史，家族中無類似疾病患者。（二）現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因于雙側(cè)小腿出現(xiàn)散在黃豆大小膚色結(jié)節(jié)，伴劇烈瘙癢，夜間尤甚，搔抓后結(jié)節(jié)表面出現(xiàn)抓痕、血痂，曾在當?shù)匦l(wèi)生院診斷為“濕疹”，給予“皮炎平軟膏（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）”外用及“撲爾敏（馬來酸氯苯那敏）”口服治療，瘙癢癥狀短暫緩解后再次加重。此后結(jié)節(jié)逐漸蔓延至大腿、腰背部及上肢伸側(cè)，多次在外院就診，先后使用“鹵米松乳膏”“氯雷他定片”等藥物，療效不佳。1個月前患者因農(nóng)田勞作時蚊蟲叮咬后，結(jié)節(jié)數(shù)量明顯增多，瘙癢加劇，每晚僅能入睡2-3小時，嚴重影響日常生活與勞作，為求進一步診治來我院就診，門診以“結(jié)節(jié)性癢疹”收入院。（三）身體評估入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重56kg，身高158cm。皮膚?？圃u估：全身可見散在分布黃豆至蠶豆大小結(jié)節(jié)，共計約32個，主要集中于四肢伸側(cè)（雙側(cè)小腿15個、大腿8個、上肢5個）及腰背部4個；結(jié)節(jié)呈膚色或淡褐色，質(zhì)地堅硬，部分結(jié)節(jié)表面粗糙、呈苔蘚樣變，12個結(jié)節(jié)伴明顯抓痕，8個結(jié)節(jié)表面有血痂，3個位于左小腿的結(jié)節(jié)出現(xiàn)破潰，有少量淡黃色滲液，無明顯異味。瘙癢評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估瘙癢程度，患者評分8分（0分為無瘙癢，10分為最劇烈瘙癢），訴瘙癢夜間明顯加重，影響睡眠。睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估，總分為15分（0-5分為睡眠正常，＞10分為睡眠障礙），患者存在入睡困難、睡眠淺、易醒等問題。心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評量表（SAS）評估，總分為65分（50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），患者表現(xiàn)為情緒煩躁，反復(fù)詢問“病能不能治好”“會不會一直癢下去”，擔心疾病影響家庭勞作與經(jīng)濟收入。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）6.5×10?/L，中性粒細胞比例（N）58%，嗜酸性粒細胞比例（E）12%（正常參考值0.4%-8%），血紅蛋白（Hb）130g/L，血小板計數(shù)（PLT）220×10?/L，提示嗜酸性粒細胞升高，可能與過敏及炎癥反應(yīng)相關(guān)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（正常參考值8-40U/L），血尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）68μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），肝腎功能指標正常，無藥物使用禁忌證。過敏原檢測：塵螨特異性IgE（+），花粉、海鮮、牛奶等特異性IgE（-），提示塵螨可能為患者的致敏原之一。皮膚組織病理檢查：取右小腿典型結(jié)節(jié)組織送檢，病理示表皮角化過度、棘層肥厚，真皮淺層可見淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，符合結(jié)節(jié)性癢疹的病理改變。血糖、血脂：空腹血糖5.3mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，均在正常范圍。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與結(jié)節(jié)性癢疹導(dǎo)致皮膚結(jié)節(jié)形成、劇烈瘙癢引起搔抓行為，以及部分結(jié)節(jié)破潰滲液有關(guān)。證據(jù)：患者全身皮膚可見32個結(jié)節(jié)，伴12處抓痕、8處血痂，3處結(jié)節(jié)破潰滲液，皮膚屏障功能受損。（二）睡眠形態(tài)紊亂與劇烈瘙癢癥狀夜間加重，干擾睡眠周期，導(dǎo)致入睡困難、睡眠淺、易醒有關(guān)。證據(jù)：患者VAS瘙癢評分8分，PSQI睡眠評分15分，訴每晚僅入睡2-3小時，白天精神萎靡、乏力。（三）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、瘙癢癥狀難以緩解，擔心疾病預(yù)后及影響家庭勞作與經(jīng)濟收入有關(guān)。證據(jù)：患者SAS焦慮評分65分（中度焦慮），情緒煩躁，反復(fù)詢問病情，對治療缺乏信心。（四）知識缺乏與患者文化程度較低、缺乏結(jié)節(jié)性癢疹的病因、治療方法、自我護理及預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識有關(guān)。證據(jù)：患者既往自行使用刺激性外用藥物（如復(fù)方醋酸地塞米松乳膏長期使用），不清楚塵螨等致敏原的規(guī)避方法，飲食中仍攝入辛辣刺激性食物，且未掌握正確的瘙癢緩解技巧。（五）有感染的風險與部分結(jié)節(jié)破潰滲液、皮膚屏障功能受損，以及患者搔抓導(dǎo)致皮膚破損，易繼發(fā)細菌感染有關(guān)。證據(jù)：患者左小腿3處結(jié)節(jié)破潰，存在滲液，若護理不當可能引發(fā)局部紅腫、疼痛甚至化膿。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內(nèi)）皮膚完整性：患者皮膚抓痕數(shù)量減少50%，破潰結(jié)節(jié)滲液停止，無新發(fā)破潰，局部皮膚紅腫減輕。瘙癢控制：VAS瘙癢評分降至4分以下，患者能掌握2-3種非藥物止癢方法（如冷敷、放松訓(xùn)練）。睡眠改善：PSQI睡眠評分降至10分以下，患者每晚入睡時間延長至5-6小時，白天乏力癥狀緩解。焦慮緩解：SAS焦慮評分降至50分以下，患者情緒穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，對治療的信心增強。知識掌握：患者能說出結(jié)節(jié)性癢疹的2個常見病因（如過敏、搔抓刺激）、1種外用藥物的正確用法，以及1項規(guī)避致敏原的措施（如定期清洗床品）。感染預(yù)防：破潰結(jié)節(jié)無紅腫、化膿，局部皮膚溫度正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例維持在正常范圍。（二）長期目標（入院4周內(nèi)，出院時及出院1個月隨訪）皮膚完整性：患者皮膚抓痕、血痂完全愈合，3處破潰結(jié)節(jié)結(jié)痂并脫落，新增結(jié)節(jié)數(shù)量＜2個，原有結(jié)節(jié)體積縮小30%以上，皮膚苔蘚樣變減輕。瘙癢控制：VAS瘙癢評分降至2分以下，患者可通過非藥物方法自主緩解輕微瘙癢，無需依賴藥物。睡眠改善：PSQI睡眠評分降至7分以下，患者每晚入睡7-8小時，睡眠質(zhì)量良好，白天精力充沛，可正常從事輕度家務(wù)勞動。焦慮緩解：SAS焦慮評分降至40分以下（無明顯焦慮），患者能客觀看待疾病，主動參與治療與護理過程。知識掌握：患者能完整說出結(jié)節(jié)性癢疹的病因、治療周期、自我護理要點（如皮膚清潔、飲食禁忌、衣物選擇）及預(yù)防復(fù)發(fā)措施，正確使用所有醫(yī)囑藥物，無漏服、錯用情況。感染預(yù)防：出院時及隨訪期間，皮膚無新發(fā)感染，血常規(guī)等炎癥指標正常。四、護理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護理干預(yù)皮膚清潔與保濕護理保持病室環(huán)境適宜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境干燥加重皮膚瘙癢與屏障損傷。每日協(xié)助患者進行溫水擦浴，水溫嚴格控制在37-38℃（避免過熱刺激皮膚，加重瘙癢），選擇無香精、弱酸性的醫(yī)用沐浴露（如雅漾舒緩沐浴露），擦浴時動作輕柔，避免搓揉結(jié)節(jié)及破損皮膚，擦浴時間控制在10-15分鐘內(nèi)。浴后3分鐘內(nèi)，為患者涂抹醫(yī)用凡士林軟膏或尿囊素維生素E乳膏，重點涂抹結(jié)節(jié)處及干燥皮膚區(qū)域，涂抹厚度約0.5mm，輕輕按摩1-2分鐘促進吸收，每日2次（浴后及睡前），維持皮膚滋潤，修復(fù)皮膚屏障。破損皮膚創(chuàng)面護理針對左小腿3處破潰滲液結(jié)節(jié)，采用無菌操作處理：先用0.9%生理鹽水棉球輕柔擦拭創(chuàng)面，清除滲液及結(jié)痂（若結(jié)痂較厚，先用生理鹽水濕敷5分鐘軟化后再輕輕去除），然后涂抹莫匹羅星軟膏（2%）預(yù)防細菌感染，涂抹范圍超出創(chuàng)面邊緣0.5cm，每日換藥2次（上午9時、下午17時）；換藥后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，采用“Y”型包扎法固定，松緊度以能伸入1指為宜，避免過緊影響局部血液循環(huán)。對于未破潰的結(jié)節(jié)，指導(dǎo)患者避免搔抓，必要時為患者佩戴棉質(zhì)透氣手套（每日更換清洗），定期協(xié)助患者修剪指甲至0.5cm以下，防止指甲過長抓破皮膚。藥物治療的護理配合遵醫(yī)囑給予外用藥物治療：①0.1%糠酸莫米松乳膏（中效糖皮質(zhì)激素），用于非破損結(jié)節(jié)處，每日2次（上午8時、晚上20時），取黃豆大小藥膏均勻涂抹于結(jié)節(jié)表面，輕輕按摩1分鐘促進吸收，避免涂抹于皮膚破損處及面部（防止激素不良反應(yīng)）；②0.1%他克莫司軟膏（鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑），用于腰背部等皮膚薄嫩區(qū)域的結(jié)節(jié)，每日2次，涂抹方法同糠酸莫米松乳膏，告知患者用藥初期可能出現(xiàn)輕微灼熱感，屬正常反應(yīng)，持續(xù)1-2周可緩解。口服藥物護理：①氯雷他定片10mg，每日1次，睡前30分鐘服用，減輕過敏反應(yīng)與瘙癢；②沙利度胺片50mg，每日2次（上午10時、晚上21時），飯后服用，告知患者該藥可能引起嗜睡，服藥期間避免從事農(nóng)田勞作、駕駛等危險活動，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)；③復(fù)方甘草酸苷注射液40ml加入0.9%生理鹽水250ml中靜脈滴注，每日1次（上午10時），調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥，輸液過程中控制滴速為40滴/分，觀察患者有無頭暈、惡心、血壓升高等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時停藥并報告醫(yī)生。（二）睡眠形態(tài)紊亂的護理干預(yù)瘙癢癥狀的夜間干預(yù)針對患者夜間瘙癢加重的特點，每晚21時協(xié)助患者進行溫水泡腳（水溫38℃，時間15分鐘），促進血液循環(huán)，緩解疲勞；泡腳后為患者涂抹保濕霜，然后指導(dǎo)患者進行“深呼吸放松訓(xùn)練”：取平臥位，雙手自然放于身體兩側(cè)，緩慢吸氣4秒（腹部隆起），屏氣2秒，緩慢呼氣6秒（腹部凹陷），重復(fù)10次，分散注意力，減輕瘙癢感。若夜間患者仍感瘙癢，采用無菌紗布包裹冰袋（溫度0-4℃）進行局部冷敷，每次15-20分鐘，間隔1小時可重復(fù)，避免冰袋直接接觸皮膚導(dǎo)致凍傷。睡眠環(huán)境優(yōu)化保持病室夜間安靜，噪音控制在30分貝以下（夜間關(guān)閉病房電視、減少人員走動），拉遮光窗簾，使用柔和的夜燈（亮度＜15lux）；協(xié)助患者調(diào)整舒適臥位，枕頭高度15-20cm，床墊硬度適中（避免過軟導(dǎo)致翻身困難）；根據(jù)患者習慣，在床頭柜放置其熟悉的物品（如家人照片），增加安全感。睡眠習慣與藥物輔助指導(dǎo)患者建立規(guī)律作息，每日固定22時入睡、6時起床，白天避免午睡超過30分鐘；睡前1小時避免使用手機、電視等電子產(chǎn)品（減少藍光刺激），可協(xié)助患者閱讀紙質(zhì)健康手冊或聽舒緩音樂（如貝多芬《月光奏鳴曲》）。若患者仍存在入睡困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服，睡前30分鐘服用，用藥后觀察患者睡眠情況及有無頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，記錄用藥效果。（三）焦慮的護理干預(yù)個性化心理溝通每日上午10時、下午16時各與患者溝通30分鐘，采用“傾聽-共情-引導(dǎo)”的溝通模式：先傾聽患者的主訴（如“癢得實在受不了，擔心治不好”），給予共情回應(yīng)（“我能理解你現(xiàn)在的難受，瘙癢確實很影響生活”），再結(jié)合患者的文化程度，用通俗語言解釋疾病知識（如“結(jié)節(jié)性癢疹雖然容易反復(fù)，但通過規(guī)范治療和護理，大部分人都能控制得很好”），并舉例同病房康復(fù)患者的案例（如“上周出院的李阿姨，和你情況類似，現(xiàn)在回家后瘙癢基本緩解，已經(jīng)能做簡單家務(wù)了”），增強患者治療信心。放松訓(xùn)練與情緒調(diào)節(jié)指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次（上午9時、下午15時），從腳趾開始，依次收縮、放松各部位肌肉（腳趾-小腿-大腿-腹部-胸部-上肢-頭部），每個部位收縮5秒、放松10秒，重復(fù)3次，緩解肌肉緊張與焦慮情緒；為患者發(fā)放“情緒日記”本，指導(dǎo)其記錄每日瘙癢程度、睡眠情況及情緒變化，每周與患者一起回顧日記，分析情緒改善的積極因素（如“你看這幾天瘙癢減輕了，睡眠好了，情緒也比之前平靜多了”），強化積極心態(tài)。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建與患者家屬（其丈夫）溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)及焦慮原因（擔心影響農(nóng)活與收入），鼓勵家屬每日來院探視時多給予關(guān)心（如協(xié)助患者擦浴、按摩），并告知家屬患者的治療進展（如“今天瘙癢評分從8分降到6分了，恢復(fù)得不錯”），讓家屬共同參與患者的康復(fù)過程；同時與家屬一起制定出院后的護理計劃（如“回家后幫忙定期清洗床品，避免塵螨刺激”），減輕患者對出院后護理的擔憂。（四）知識缺乏的護理干預(yù)疾病知識與治療指導(dǎo)采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”的方式進行健康教育：①口頭講解：用方言（患者為農(nóng)村居民，方言溝通更易理解）向患者講解結(jié)節(jié)性癢疹的病因（如塵螨過敏、搔抓刺激、精神壓力等）、治療周期（一般需4-8周，易反復(fù)，需長期堅持護理），避免患者因“短期效果不明顯”放棄治療；②圖文手冊：發(fā)放自行制作的健康手冊，內(nèi)容包括結(jié)節(jié)性癢疹的臨床表現(xiàn)、常用藥物圖片及用法、瘙癢緩解技巧等，手冊文字字體放大至四號，搭配簡單插圖（如正確涂抹藥膏的步驟圖）；③視頻演示：用手機播放5分鐘短視頻，演示皮膚清潔、創(chuàng)面護理的正確方法，方便患者反復(fù)觀看。自我護理與預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)①致敏原規(guī)避：告知患者塵螨是其致敏原之一，指導(dǎo)家屬定期清洗床單、被套（每周1次，用55℃以上熱水浸泡30分鐘），暴曬被褥（每周1次，暴曬6小時以上），室內(nèi)避免使用地毯、毛絨玩具等易積塵物品；農(nóng)田勞作時穿長袖衣褲、戴帽子，避免蚊蟲叮咬。②飲食指導(dǎo)：為患者制定飲食清單，明確禁忌食物（辛辣食物如辣椒、花椒，海鮮如蝦、蟹，酒精類飲品），推薦適宜食物（新鮮蔬菜如菠菜、白菜，水果如蘋果、香蕉，富含蛋白質(zhì)的食物如雞蛋、瘦肉），并結(jié)合農(nóng)村飲食習慣，舉例簡單易做的食譜（如雞蛋蔬菜面、瘦肉炒青菜）。③衣物選擇：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免化纖、羊毛衣物摩擦皮膚，衣物清洗時使用無香精的洗衣液，清洗后充分漂洗，避免洗滌劑殘留刺激皮膚。用藥與復(fù)查指導(dǎo)制作“用藥時間表”，標注每種藥物的名稱、劑量、用法及服藥時間（如“氯雷他定片：10mg，每晚21時服用”），貼于患者床頭柜；向患者演示外用藥物的正確涂抹方法，讓患者回示教，確保其掌握；告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后每周復(fù)查1次（前2次門診復(fù)查，后2次可電話隨訪結(jié)合視頻復(fù)查），復(fù)查項目包括血常規(guī)、肝腎功能及皮膚情況，若出現(xiàn)結(jié)節(jié)增多、瘙癢加劇、皮膚紅腫化膿等情況，需及時就診。（五）感染風險的預(yù)防護理密切觀察患者皮膚情況，每日上午8時、下午16時評估破潰結(jié)節(jié)的滲液量、顏色、氣味，以及周圍皮膚的溫度、紅腫情況，記錄于護理記錄單；若發(fā)現(xiàn)滲液增多、顏色變渾濁、出現(xiàn)異味，或周圍皮膚紅腫、溫度升高，提示可能繼發(fā)感染，及時取滲液標本送檢，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素用藥（如改為夫西地酸乳膏外用）。加強患者營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者每日攝入蛋白質(zhì)（如雞蛋1個、瘦肉50g）、維生素（如新鮮蔬菜200g、水果100g），增強機體抵抗力；保持病室清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，地面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，減少環(huán)境中細菌滋生。五、護理反思與改進（一）護理效果評價經(jīng)過4周的護理干預(yù)，患者達到以下效果：①皮膚情況：抓痕減少至3處，3處破潰結(jié)節(jié)完全結(jié)痂并脫落，無新發(fā)破潰，原有結(jié)節(jié)體積縮小40%，新增結(jié)節(jié)1個；②瘙癢控制：VAS瘙癢評分降至1分，可通過冷敷、放松訓(xùn)練自主緩解輕微瘙癢；③睡眠改善：PSQI睡眠評分降至6分，每晚入睡7-8小時，白天精力充沛；④心理狀態(tài)：SAS焦慮評分降至38分，情緒穩(wěn)定，主動與醫(yī)護人員交流康復(fù)經(jīng)驗；⑤知識掌握：能完整說出結(jié)節(jié)性癢疹的病因、自我護理要點及預(yù)防復(fù)發(fā)措施，正確使用所有藥物，無漏服情況；⑥感染預(yù)防：全程無新發(fā)感染，血常規(guī)等炎癥指標正常，順利出院。出院1個月后隨訪，患者皮膚無新發(fā)結(jié)節(jié)，瘙癢VAS評分0-1分，睡眠、情緒均正常，已恢復(fù)輕度農(nóng)田勞作。（二）護理亮點瘙癢干預(yù)的“藥物+非藥物”聯(lián)合模式：通過外用激素與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸