結(jié)膜炎合并瞼緣炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者姓名：張某某，性別：女，年齡：45歲，住院號：20250618，入院時間：2025年6月18日，入院科室：眼科。主訴：雙眼紅、癢伴分泌物增多5天，加重1天，伴瞼緣脫屑、異物感?，F(xiàn)病史：患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼發(fā)紅、瘙癢，伴少量黏液性分泌物，自行購買“左氧氟沙星滴眼液”點眼，每日3次，癥狀無緩解。1天前眼癢加劇，頻繁揉眼后出現(xiàn)異物感，瞼緣出現(xiàn)白色脫屑，分泌物增至中等量黏液膿性，偶伴輕微眼痛，無視力驟降、畏光、流淚。為進一步診治，門診以“雙眼結(jié)膜炎合并雙眼瞼緣炎”收入院。既往史：過敏性鼻炎病史8年，春秋季易發(fā)作；否認高血壓、糖尿病等慢性?。环裾J傳染病史、重大手術(shù)史；對花粉、塵螨過敏；預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：辦公室文員，每日使用電腦約8小時；否認煙酒史；作息規(guī)律，飲食偏清淡。家族史：父母健在，否認家族遺傳性疾病史；子女身體健康，無類似疾病史。（二）體格檢查全身檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高163cm。意識清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。耳鼻咽喉部：鼻腔黏膜輕度充血，雙側(cè)下鼻甲稍腫大，見少量清涕（符合過敏性鼻炎表現(xiàn)）；咽部無充血，扁桃體無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清；心率齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。眼部?？茩z查（1）視力：遠視力（對數(shù)視力表）右眼0.8、左眼0.8；近視力（標準近視力表）雙眼均1.0，無明顯下降。（2）眼瞼：雙眼眼瞼無紅腫、痙攣，上瞼提肌功能正常；瞼緣充血、水腫，前唇見散在白色鱗屑，睫毛根部有少量黃色結(jié)痂，無倒睫、亂睫及睫毛脫落；瞼板腺開口輕度堵塞，擠壓瞼緣見少量淡黃色黏稠分泌物溢出。（3）結(jié)膜：雙眼瞼結(jié)膜彌漫性充血（++），下瞼結(jié)膜見散在細小乳頭增生（直徑＜0.3mm），無濾泡；球結(jié)膜充血（++），顳側(cè)明顯，結(jié)膜囊內(nèi)見中等量黏液膿性分泌物；結(jié)膜輕度水腫，無出血、瘢痕及假膜。（4）角膜：雙眼角膜透明，上皮光滑，熒光素染色（-），知覺正常；角膜地形圖示雙眼散光＜0.50D，角膜厚度右眼520μm、左眼518μm，無異常。（5）前房：雙眼前房深度正常（軸深約3.5mm），房水清，無混濁、積血；前房角鏡示雙眼寬角，小梁網(wǎng)無色素沉著。（6）虹膜與瞳孔：虹膜色澤正常、紋理清晰，無粘連；雙眼瞳孔直徑約3mm，圓形居中，對光反射靈敏。（7）晶狀體與玻璃體：晶狀體透明，無混濁、脫位；玻璃體透明，無混濁、出血。（8）眼底：視乳頭邊界清、色澤正常，C/D比值約0.3；視網(wǎng)膜血管走行正常，動靜脈比例2:3；黃斑中心凹反射可見，視網(wǎng)膜無出血、滲出。（三）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞百分比58%（50%-70%），嗜酸性粒細胞百分比9.2%（0.4%-8.0%，輕度升高），淋巴細胞百分比30%（20%-40%），紅細胞、血紅蛋白、血小板均正常，提示存在過敏性因素。瞼緣分泌物涂片（入院當日）：革蘭染色見少量革蘭陽性球菌（以葡萄球菌為主），無真菌孢子及菌絲。淚液分泌試驗（SchirmerI試驗，無表面麻醉）：雙眼均9mm/5min（≥10mm/5min，輕度降低），提示淚液基礎(chǔ)分泌減少。淚膜破裂時間（BUT）：雙眼均7秒（≥10秒，縮短），提示淚膜穩(wěn)定性下降。結(jié)膜刮片（入院當日）：吉姆薩染色見少量嗜酸性粒細胞（每高倍視野3-5個），無細菌、真菌及包涵體。過敏原檢測（入院第2天）：皮膚點刺試驗示塵螨（+++）、樺樹花粉（++）過敏，其余過敏原陰性。肝腎功能、電解質(zhì)（入院當日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（13-35U/L），血肌酐65μmol/L（44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.8-8.2mmol/L），血鉀、血鈉均正常，無肝腎功能異常。（四）診斷與診斷依據(jù)診斷：雙眼過敏性結(jié)膜炎合并雙眼瞼緣炎診斷依據(jù)：（1）癥狀：雙眼紅、癢、分泌物增多，瞼緣脫屑、異物感；既往過敏性鼻炎病史，過敏原檢測示塵螨、樺樹花粉過敏，符合過敏性結(jié)膜炎；瞼緣脫屑、結(jié)痂，分泌物涂片見葡萄球菌，符合瞼緣炎。（2）體征：瞼緣充血水腫、鱗屑、結(jié)痂，瞼板腺開口堵塞；結(jié)膜充血、乳頭增生、分泌物增多，符合炎癥表現(xiàn)。（3）輔助檢查：嗜酸性粒細胞升高、結(jié)膜刮片見嗜酸性粒細胞支持過敏性結(jié)膜炎；瞼緣涂片見葡萄球菌支持瞼緣炎；淚液分泌及淚膜功能異常提示炎癥影響淚膜。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與雙眼結(jié)膜充血、瞼緣炎癥刺激眼部神經(jīng)有關(guān)評估依據(jù)：患者入院主訴雙眼偶有輕微眼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分4分；眼部檢查見結(jié)膜（++）充血、瞼緣充血水腫，炎癥刺激明顯。（二）舒適受損：與雙眼眼癢、異物感、結(jié)膜囊分泌物增多有關(guān)評估依據(jù)：患者眼癢明顯，頻繁有揉眼沖動，異物感持續(xù)影響視物及工作；結(jié)膜囊內(nèi)見中等量黏液膿性分泌物，瞼緣附著鱗屑，眼部不適顯著。（三）知識缺乏：與患者對疾病病因、治療方法、用藥注意事項及自我護理要點不了解有關(guān)評估依據(jù)：患者發(fā)病后自行使用左氧氟沙星滴眼液，未明確病因；溝通發(fā)現(xiàn)其不知曉過敏原規(guī)避方法，不清楚滴眼液正確用法，對瞼緣清潔重要性認知不足。（四）有感染擴散的風險：與患者眼部衛(wèi)生習慣不佳（頻繁揉眼）、瞼緣細菌感染未控制有關(guān)評估依據(jù)：患者眼癢時揉眼，易致結(jié)膜損傷及細菌擴散；瞼緣涂片見葡萄球菌，若炎癥未控制可能引發(fā)角膜感染；患者未掌握正確眼部清潔方法，加重感染風險。（五）焦慮：與患者擔心疾病反復發(fā)作（過敏性鼻炎春秋季發(fā)作）、影響視力及日常生活有關(guān)評估依據(jù)：患者詢問“病會不會一直不好”“會不會影響視力”，情緒緊張；自述眼癢、異物感影響睡眠，焦慮自評量表（SAS）評分56分（輕度焦慮）。三、護理計劃與目標（一）護理目標急性疼痛：入院3天內(nèi)眼痛緩解，VAS評分降至2分以下；出院時眼痛消失，VAS評分0分。舒適受損：入院5天內(nèi)眼癢、異物感減輕，分泌物減至每日少量；出院時不適消失，無明顯分泌物，眼部舒適。知識缺乏：出院前能正確說出疾病病因、藥物用法及護理要點，掌握過敏原規(guī)避與眼部清潔技巧。感染擴散風險：住院期間無感染擴散，炎癥控制；出院時無并發(fā)癥。焦慮：入院1周內(nèi)焦慮緩解，SAS評分降至50分以下；出院時心態(tài)平和，了解復發(fā)預防措施。（二）護理計劃原則個體化原則：結(jié)合患者過敏史（塵螨、花粉）、工作性質(zhì)（長期用電腦），指導改善環(huán)境（除螨、空氣凈化）、調(diào)整用眼（每小時休息10分鐘）。整體化原則：兼顧眼部癥狀與全身過敏反應(yīng)（過敏性鼻炎），協(xié)同控制；關(guān)注心理狀態(tài)，緩解焦慮。循證原則：依據(jù)《眼科護理實踐指南》，結(jié)合檢查結(jié)果（嗜酸性粒細胞升高、細菌陽性），選擇瞼緣清潔、熱敷等科學措施。（三）護理資源準備藥物：抗組胺滴眼液（鹽酸左卡巴斯?。?、肥大細胞穩(wěn)定劑（色甘酸鈉）、人工淚液（玻璃酸鈉）、抗生素眼膏（紅霉素），確保在效期內(nèi)、儲存合規(guī)。用物：無菌棉簽、生理鹽水、溫熱毛巾（40-45℃）、滴眼液保護套、VAS/SAS量表、過敏原手冊、用藥流程圖。健康教育資源：健康宣教手冊（病因、治療、護理）、過敏原解讀資料、瞼緣清潔與用藥視頻教程。四、護理過程與干預措施（一）入院當日護理干預病情評估與檔案建立（1）采集病史（現(xiàn)病史、過敏史、用藥史），記錄癥狀發(fā)作細節(jié)；完善檢查結(jié)果記錄，建立護理檔案，明確護理問題優(yōu)先級。（2）介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員及住院注意事項，緩解患者陌生感。急性疼痛護理（1）遵醫(yī)囑滴玻璃酸鈉滴眼液（每次1滴，每日4次），滴后按壓淚囊區(qū)2-3分鐘減少全身吸收；滴前用生理鹽水擦除分泌物，保證藥物吸收。（2）指導避免強光（外出戴墨鏡）、減少電子產(chǎn)品使用，告知眼痛加重及時反饋。舒適受損護理（1）眼部清潔：協(xié)助患者坐位后仰，用生理鹽水棉簽從內(nèi)眥向外眥擦除鱗屑與分泌物，每次換棉簽防感染；清潔后戴眼罩防塵。（2）眼癢護理：禁止揉眼，指導閉眼冷敷（0-4℃冰袋，每次10分鐘，每日2次），解釋揉眼易致?lián)p傷與感染。焦慮護理（1）傾聽患者擔憂，結(jié)合檢查結(jié)果（視力正常、無角膜損傷）解答“疾病預后”“視力影響”問題，說明規(guī)范治療預后好。（2）分享康復案例，鼓勵配合；指導深呼吸、聽音樂放松，改善睡眠。（二）住院期間護理干預（1-3天）病情監(jiān)測（1）每日8點、14點評估癥狀（VAS評分、眼癢分級、分泌物），檢查結(jié)膜充血、瞼緣炎癥變化，記錄檔案；監(jiān)測血常規(guī)（嗜酸性粒細胞）、肝腎功能，觀察用藥反應(yīng)（如刺痛、口干）。（2）若嗜酸性粒細胞持續(xù)升高、用藥不適，及時反饋醫(yī)生調(diào)整方案。急性疼痛護理強化（1）加用鹽酸左卡巴斯汀滴眼液（每次1滴，每日3次），與人工淚液間隔5分鐘；滴前查藥液性狀（無渾濁變色）。（2）每日評VAS，降至2分以下維持措施；未降則溝通醫(yī)生調(diào)整（如加非甾體抗炎藥），加強休息指導。知識缺乏護理（第一階段：病因與用藥）（1）病因講解：結(jié)合過敏原結(jié)果，解釋過敏機制與細菌（葡萄球菌）致瞼緣炎的關(guān)系；發(fā)手冊指導塵螨規(guī)避（每周55℃洗床品、防螨床墊套）。（2）用藥指導：示范洗手→搖勻藥液→后仰拉瞼→滴入結(jié)膜囊→按壓淚囊的流程，讓患者回示教；告知藥物作用（抗過敏、潤滑）與間隔（5分鐘）。感染擴散風險護理（1）衛(wèi)生指導：強調(diào)接觸眼前后洗手（≥20秒），個人毛巾每日開水燙洗，不共用眼部用品。（2）感染監(jiān)測：觀察有無膿性分泌物、角膜混濁，出現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，限制探視防交叉感染。（三）住院期間護理干預（4-7天）病情動態(tài)調(diào)整（1）每周復查瞼緣涂片、淚液試驗，第5天復查示無葡萄球菌、淚液分泌（12mm/5min）與淚膜（11秒）正常；評估癥狀，調(diào)整護理（如減少冷敷）。（2）指導患者自行清潔眼部，護士觀察糾正操作。舒適受損護理強化（瞼緣護理）（1）瞼緣熱敷：指導用40-45℃毛巾敷眼15分鐘，每日2次；用體溫計測溫度防燙傷，促進瞼板腺分泌物軟化。（2）瞼緣按摩：熱敷后用食指按壓上瞼（內(nèi)眥向外眥）、下瞼（外眥向內(nèi)眥），每次3-5分鐘，每日1次；力度以無疼痛為宜，按摩后清潔瞼緣。知識缺乏護理（第二階段：自我護理與預防）（1）自我護理：演示瞼緣清潔-熱敷-按摩流程，讓患者反復練習；指導觀察復發(fā)跡象（紅、癢），調(diào)整用眼習慣（遠眺放松、屏幕距50-60cm）。（2）飲食生活：建議多吃維生素A（胡蘿卜、動物肝臟）、C（橙子、獼猴桃）食物，忌辛辣；指導室內(nèi)清潔（通風、除螨），花粉期少外出（外出戴口罩眼鏡）。焦慮護理強化（1）邀請康復患者交流經(jīng)驗，增強信心；每日溝通情緒，SAS降至50分以下鼓勵保持，偏高則協(xié)同心理醫(yī)生疏導。（2）告知出院隨訪（1周、2周、1月），指導記病情日記（癥狀、用藥、過敏原接觸），增強掌控感。（四）出院前護理干預病情終末評估（1）評估癥狀：眼痛VAS0分，癢、異物感消失，無分泌物；檢查示結(jié)膜無充血、瞼緣正常，嗜酸性粒細胞（6.0%）、淚液功能正常，無并發(fā)癥。（2）確認護理目標全部達成。出院指導（1）用藥：帶藥清單（色甘酸鈉每日4次，用2周；紅霉素每晚1次，用1周），告知作用、劑量及不適就診。（2）復查：1周首次復查（眼部檢查、涂片），2周、1月再查；出現(xiàn)紅、痛、視力降立即就診。（3）生活：強調(diào)過敏原規(guī)避（床品清洗、花粉期防護）、眼部衛(wèi)生、用眼習慣，規(guī)律作息。滿意度調(diào)查與反饋（1）發(fā)放問卷，患者評分98分，建議增加線上隨訪。（2）告知開通線上咨詢平臺，推送預防知識，滿足后續(xù)需求。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)7天護理后，患者炎癥完全控制：眼痛VAS從4分降至0分，癢、異物感消失，無分泌物；結(jié)膜、瞼緣正常，嗜酸性粒細胞及淚液功能恢復；掌握疾病知識（病因、用藥、護理），SAS從56分降至45分，護理目標全部達成。（二）護理過程優(yōu)點個體化精準：結(jié)合過敏史與工作，制定除螨、用眼調(diào)整措施；動態(tài)調(diào)整護理重點（入院止痛、后期自我護理）。循證貫穿：按指南選擇熱敷溫度（40-45℃）、用藥間隔（5分鐘），結(jié)合檢查調(diào)整抗過敏護理。多維度溝通：“傾聽-解答-示范”模式，分層教育（病因、用藥、預防），緩解焦慮。（三）護理過程不足健康教育深度不足：未詳細講解過敏原檢測意義與長期規(guī)避計劃，患者重視度不夠，易致復發(fā)。瞼緣護理指導細節(jié)欠缺：未提供溫度貼，患者熱敷溫度不準（35℃效果差、50℃致發(fā)紅）；按摩力度無標準，影響效果。隨訪機制不完善：僅線下復查，無線上渠道，患者出院后輕微不適難獲指導；無長期檔案，無法持續(xù)跟蹤。（四）護理改進措施優(yōu)化健康教育（1）深化過敏原教育