經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張某，男性，72歲，住院號(hào)20250815，因“吞咽困難2月余，加重伴體重下降5kg”于2025年8月15日入院。既往有腦梗死病史3年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，長期規(guī)律口服阿司匹林腸溶片（100mg/日）、阿托伐他汀鈣片（20mg/晚）；無高血壓、糖尿病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史?；颊擢?dú)居，由女兒定期照料，文化程度為小學(xué)，對(duì)疾病及手術(shù)認(rèn)知程度低。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食固體食物嗆咳，液體食物需緩慢飲用（約10ml/次），未予重視；1月前嗆咳加重，進(jìn)食半流質(zhì)食物（如粥、蛋羹）時(shí)亦頻繁嗆咳，伴惡心、乏力，每日進(jìn)食量不足正常時(shí)的1/3；近1周完全無法進(jìn)食固體食物，液體食物飲用后嗆咳率達(dá)100%，夜間平臥時(shí)偶有嗆咳引發(fā)咳嗽，無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。近1月體重由57kg降至52kg，乏力明顯，日常生活需家屬協(xié)助，為改善進(jìn)食問題入院。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般狀況：身高170cm，體重52kg，BMI17.9kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）；意識(shí)清楚，精神萎靡，問答切題；全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性稍差（提示輕度脫水）；右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)陰性。?？圃u(píng)估：口腔黏膜完整，無潰瘍、出血，咽反射減弱（用壓舌板輕觸咽后壁，患者吞咽反應(yīng)延遲）；肺部聽診未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常（3-4次/分），無移動(dòng)性濁音；造瘺術(shù)前未出現(xiàn)腹脹、嘔吐等胃腸道癥狀。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（8月16日）：白細(xì)胞6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（正常50%-70%），血紅蛋白115g/L（正常120-160g/L，輕度降低），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化檢查（8月16日）：白蛋白32g/L（正常35-50g/L，降低），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L，降低），總蛋白60g/L（正常60-80g/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-7.1mmol/L），肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉136mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范圍。功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)（8月16日）：飲用30ml溫水，患者多次嗆咳，僅能咽下15ml，判定為Ⅳ級(jí)（重度吞咽困難）；吞咽功能纖維喉鏡檢查（8月17日）：見會(huì)厭活動(dòng)度降低，食物殘留于梨狀窩，聲帶閉合良好，無吸入性肺炎征象。影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查：頭顱CT（8月17日）：腦內(nèi)可見多發(fā)陳舊性梗死灶（位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉），無新發(fā)梗死灶，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張；胃鏡檢查（8月18日）：胃黏膜輕度充血水腫，胃底、胃體黏膜光滑，幽門通暢，十二指腸球部及降部未見異常，排除胃內(nèi)潰瘍、出血及占位性病變，符合PEG手術(shù)適應(yīng)證。（五）手術(shù)適應(yīng)證與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估適應(yīng)證：患者洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，存在重度吞咽困難，經(jīng)口進(jìn)食無法滿足營養(yǎng)需求（白蛋白、前白蛋白降低，體重下降），且有誤吸風(fēng)險(xiǎn)；胃鏡檢查排除胃腸道禁忌證，預(yù)期生存期＞3個(gè)月，符合PEG手術(shù)適應(yīng)證。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者高齡（72歲），營養(yǎng)狀況差（BMI＜18.5kg/m2），長期服用阿司匹林（抗血小板藥物），存在術(shù)后出血、感染風(fēng)險(xiǎn)；右側(cè)肢體活動(dòng)不利，術(shù)后可能因活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致造瘺管脫出，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評(píng)估結(jié)果，確定以下護(hù)理問題：（一）吞咽困難：與腦梗死遺留咽反射減弱、會(huì)厭活動(dòng)度降低有關(guān)依據(jù)：患者洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，進(jìn)食固體、半流質(zhì)及液體食物時(shí)均出現(xiàn)嗆咳，吞咽功能纖維喉鏡檢查提示食物殘留于梨狀窩，無法正常經(jīng)口進(jìn)食。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量不足有關(guān)依據(jù)：患者BMI17.9kg/m2，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，近1月體重下降5kg，精神萎靡，皮膚彈性稍差，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及體征均提示營養(yǎng)攝入不足。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與PEG手術(shù)創(chuàng)傷、造瘺口存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者高齡，營養(yǎng)狀況差（白蛋白降低），手術(shù)為有創(chuàng)操作，造瘺口與外界相通，且長期服用阿司匹林可能影響局部凝血，增加感染概率。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與造瘺口周圍皮膚受胃液刺激、營養(yǎng)狀況差有關(guān)依據(jù)：患者白蛋白水平降低（32g/L），皮膚彈性差，造瘺管周圍可能出現(xiàn)胃液滲漏，刺激局部皮膚，易引發(fā)紅腫、破損甚至壓瘡。（五）焦慮：與對(duì)PEG手術(shù)認(rèn)知不足、擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量有關(guān)依據(jù)：患者入院后頻繁詢問護(hù)士“手術(shù)會(huì)不會(huì)很痛”“以后還能不能自己吃飯”，夜間入睡困難（需家屬陪伴才能入睡），焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮）。（六）知識(shí)缺乏：與缺乏PEG術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：患者及家屬多次詢問“術(shù)前要做什么準(zhǔn)備”“術(shù)后怎么喂飯”“造瘺口怎么護(hù)理”，對(duì)造瘺管維護(hù)、并發(fā)癥識(shí)別等知識(shí)完全不了解，家屬操作意愿強(qiáng)但無相關(guān)技能。（七）有造瘺管脫出的風(fēng)險(xiǎn)：與患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利、造瘺管固定不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：患者右側(cè)肢體肌力4級(jí)，日?；顒?dòng)（如翻身、抬手）時(shí)可能誤觸造瘺管；家屬缺乏造瘺管固定經(jīng)驗(yàn)，若固定松緊度不適，易導(dǎo)致造瘺管移位或脫出。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對(duì)上述護(hù)理問題，結(jié)合患者病情及臨床護(hù)理規(guī)范，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，明確短期（術(shù)后1周內(nèi)）、中期（術(shù)后2周內(nèi)）及長期（出院前）目標(biāo)：（一）吞咽困難護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)前避免經(jīng)口進(jìn)食，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（經(jīng)口緩慢喂養(yǎng)），預(yù)防誤吸；術(shù)后通過造瘺口提供營養(yǎng)，待吞咽功能改善后，聯(lián)合康復(fù)科進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練；定期評(píng)估吞咽功能（每周1次洼田飲水試驗(yàn)）。目標(biāo)：術(shù)前無吸入性肺炎發(fā)生；術(shù)后2周洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅲ級(jí)（可咽下30ml溫水，偶有嗆咳）；出院前能經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)食物，造瘺管可逐漸過渡為間斷使用。（二）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素，每100ml含100kcal熱量）經(jīng)口喂養(yǎng)（每次50ml，每日6次），補(bǔ)充營養(yǎng)；術(shù)后6小時(shí)開始試輸注溫生理鹽水，逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，用營養(yǎng)泵控制輸注速度，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整；每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白），每月測量體重，評(píng)估營養(yǎng)改善情況。目標(biāo)：術(shù)后1周白蛋白提升至33g/L以上，前白蛋白提升至190mg/L以上；術(shù)后2周白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L，體重穩(wěn)定在53kg以上；出院前BMI提升至18.5kg/m2以上，營養(yǎng)狀況達(dá)到輕度營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)。（三）感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備（術(shù)區(qū)清潔、剃毛），遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素；術(shù)后保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無菌操作更換敷料；監(jiān)測體溫（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)1次，之后每4小時(shí)1次）及造瘺口情況（有無紅腫、滲液、異味）；定期復(fù)查血常規(guī)（術(shù)后3天、1周），觀察白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化。目標(biāo)：術(shù)后無發(fā)熱（體溫＜38℃），造瘺口周圍皮膚無紅腫、滲液，血常規(guī)指標(biāo)正常，無局部或全身感染發(fā)生。（四）皮膚完整性保護(hù)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)后每日觀察造瘺口周圍皮膚（范圍5cm內(nèi)），用生理鹽水清潔皮膚，避免用力摩擦；若出現(xiàn)滲液，及時(shí)更換敷料，必要時(shí)涂抹皮膚保護(hù)劑（如氧化鋅軟膏）；指導(dǎo)家屬正確更換敷料，避免敷料過緊壓迫皮膚；定期評(píng)估皮膚狀況（每2天1次）。目標(biāo)：術(shù)后全程造瘺口周圍皮膚完整，無紅腫、破損、壓瘡，皮膚彈性逐漸改善。（五）焦慮緩解護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解PEG手術(shù)流程、優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）及成功案例；術(shù)后及時(shí)告知手術(shù)效果及恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理（如觀察造瘺口）；采用放松訓(xùn)練（深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松）幫助患者緩解焦慮，必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診；每周復(fù)查SAS評(píng)分。目標(biāo)：術(shù)后1周SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮）；術(shù)后2周患者能主動(dòng)交流術(shù)后感受，夜間入睡時(shí)間≥6小時(shí)，無需家屬陪伴入睡。（六）知識(shí)普及護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：采用“理論講解+圖文手冊(cè)+操作演示”模式，向患者及家屬普及知識(shí)：術(shù)前重點(diǎn)講解禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備要求；術(shù)后講解造瘺管護(hù)理（清潔、固定、沖洗）、營養(yǎng)液輸注（速度、溫度、種類）、并發(fā)癥識(shí)別（出血、感染、堵管的表現(xiàn)）；通過提問、回示教等方式考核掌握情況，直至家屬能獨(dú)立操作。目標(biāo)：術(shù)前患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)；術(shù)后1周家屬能獨(dú)立完成造瘺口清潔、敷料更換；出院前家屬能識(shí)別常見并發(fā)癥并掌握應(yīng)急處理方法（如堵管時(shí)用溫水沖洗）。（七）造瘺管固定護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)后選擇合適的固定裝置（造瘺管專用固定盤），調(diào)整松緊度（以能伸入一指為宜）；指導(dǎo)患者及家屬避免牽拉造瘺管，翻身時(shí)先保護(hù)造瘺管；每日檢查固定情況，若發(fā)現(xiàn)固定盤松動(dòng)，及時(shí)調(diào)整；夜間使用床欄，防止患者墜床時(shí)牽拉造瘺管。目標(biāo)：術(shù)后全程造瘺管位置正常，無移位、脫出，固定處皮膚無壓迫損傷。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)吞咽功能護(hù)理：術(shù)前嚴(yán)格遵醫(yī)囑禁食禁水（8月20日手術(shù)，8月19日晚10點(diǎn)后禁食，8月20日晨禁水），避免經(jīng)口進(jìn)食引發(fā)誤吸；術(shù)前2天給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）經(jīng)口喂養(yǎng)，每次50ml，用注射器緩慢推注（10ml/min），喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭30°，喂養(yǎng)后保持該體位30分鐘，期間觀察患者有無嗆咳，2天內(nèi)無嗆咳發(fā)生。營養(yǎng)支持干預(yù)：術(shù)前每日靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液（250ml，每日1次）補(bǔ)充蛋白質(zhì)，同時(shí)口服維生素B族（1片/日）改善食欲；8月18日-8月19日，患者每日攝入熱量約800kcal，較入院時(shí)（約500kcal/日）明顯增加，精神狀態(tài)略有改善。術(shù)前準(zhǔn)備：①皮膚準(zhǔn)備：8月19日下午用肥皂水清潔左上腹術(shù)區(qū)皮膚（范圍15cm×15cm），剃除毛發(fā)，再用生理鹽水擦拭干凈，避免皮膚破損；②腸道準(zhǔn)備：8月19日晚口服聚乙二醇4000散137.15g（溶于1500ml溫水中），指導(dǎo)患者分次口服（30分鐘內(nèi)飲完500ml，剩余1000ml在1小時(shí)內(nèi)飲完），觀察排便情況，至排出清水樣便為止（患者共排便4次，末次為清水樣便）；③藥物準(zhǔn)備：8月20日術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射地西泮5mg（鎮(zhèn)靜）、山莨菪堿10mg（減少胃腸道蠕動(dòng)和分泌），靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g（預(yù)防性抗感染）；④術(shù)前評(píng)估：手術(shù)前再次測量生命體征（T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg），檢查凝血功能（PT12.5秒，INR1.1，均正常），確認(rèn)無手術(shù)禁忌。心理護(hù)理：術(shù)前每日與患者溝通30分鐘，用通俗語言解釋手術(shù)：“手術(shù)在胃鏡下做，腹部只需要一個(gè)小口子放管子，不痛，大概1小時(shí)就能結(jié)束，以后通過管子喂飯，就不會(huì)嗆咳了”；邀請(qǐng)同病房PEG術(shù)后康復(fù)患者與患者交流，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每次10分鐘，每日3次），8月19日SAS評(píng)分降至52分（輕度焦慮），患者夜間能自主入睡5小時(shí)。家屬指導(dǎo)：術(shù)前組織家屬參加PEG護(hù)理知識(shí)講座，發(fā)放圖文手冊(cè)（含術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理流程），重點(diǎn)講解“術(shù)前禁食禁水的重要性”“術(shù)后如何協(xié)助患者翻身”，通過提問確認(rèn)家屬掌握：“術(shù)前8小時(shí)不能吃飯喝水，翻身時(shí)要先扶住造瘺管，避免牽拉”。（二）術(shù)中護(hù)理配合體位護(hù)理：協(xié)助患者取左側(cè)臥位，頭偏向右側(cè)，墊軟枕抬高肩部15°，便于內(nèi)鏡插入；告知患者術(shù)中若有不適（如惡心）可舉手示意，避免劇烈躁動(dòng)。生命體征監(jiān)測：建立靜脈通路（右前臂淺靜脈），輸注生理鹽水（500ml，滴速40滴/分）；術(shù)中每15分鐘記錄1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，患者術(shù)中T36.8℃，P78-82次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-85mmHg，SpO298%-99%，無異常波動(dòng)。手術(shù)配合：協(xié)助醫(yī)生插入胃鏡，觀察胃鏡畫面，確認(rèn)胃內(nèi)無積液、出血；當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行胃壁穿刺時(shí)，固定患者腹部，避免移動(dòng)；穿刺成功后，協(xié)助放置造瘺管（14Fr硅膠造瘺管），確認(rèn)造瘺管位置（胃鏡下見造瘺管末端位于胃體中部），無出血后，用無菌紗布覆蓋造瘺口，固定造瘺管；手術(shù)歷時(shí)45分鐘，過程順利，無并發(fā)癥。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予低流量吸氧（2L/min），6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)測量1次生命體征，6-24小時(shí)每2小時(shí)測量1次，24小時(shí)后每4小時(shí)測量1次；術(shù)后1小時(shí)T37.0℃，術(shù)后3小時(shí)T37.2℃（低熱，考慮吸收熱），未特殊處理，術(shù)后6小時(shí)T36.8℃，恢復(fù)正常；其余生命體征均穩(wěn)定，無異常。造瘺口護(hù)理：①術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：每6小時(shí)觀察造瘺口有無出血、滲液，用生理鹽水輕輕擦拭造瘺口周圍皮膚，更換無菌紗布；術(shù)后1小時(shí)造瘺口有少量淡紅色滲液（約5ml），無活動(dòng)性出血，告知患者及家屬為正?，F(xiàn)象，術(shù)后6小時(shí)滲液減少，術(shù)后12小時(shí)滲液消失；②術(shù)后24小時(shí)后：每日更換1次敷料，更換時(shí)用生理鹽水清潔皮膚（以造瘺口為中心，由內(nèi)向外擦拭，范圍5cm），輕輕去除分泌物，避免摩擦皮膚；術(shù)后第3天，家屬嘗試更換敷料，護(hù)士在旁指導(dǎo)，糾正“擦拭力度過大”的問題，確保操作規(guī)范；術(shù)后1周，造瘺口周圍皮膚完整，無紅腫、破損。造瘺管護(hù)理：①固定：術(shù)后使用專用固定盤固定造瘺管，調(diào)整松緊度（能伸入一指），每日檢查固定情況，避免過緊壓迫皮膚或過松導(dǎo)致移位；術(shù)后第5天，發(fā)現(xiàn)固定盤松動(dòng)，及時(shí)調(diào)整，防止造瘺管脫出；②沖洗：每次輸注營養(yǎng)液前后、給藥后，用20-30ml溫開水沖洗造瘺管，避免營養(yǎng)液殘留堵塞；術(shù)后第4天，患者服用降壓藥（硝苯地平緩釋片），將藥片研碎后用溫水溶解，經(jīng)造瘺管注入，注入后用30ml溫水沖洗，防止堵管；術(shù)后全程無堵管發(fā)生。營養(yǎng)支持護(hù)理：①輸注起始：術(shù)后6小時(shí)，用注射器緩慢推注溫生理鹽水20ml，觀察患者有無腹痛、腹脹，無不適后，術(shù)后12小時(shí)開始用營養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代，糖尿病適用型，預(yù)防老年患者高血糖），初始速度20ml/h；②速度調(diào)整：術(shù)后第2天，患者無腹痛、腹脹，將速度增至40ml/h；術(shù)后第3天，增至60ml/h；術(shù)后第5天，根據(jù)熱量需求（1500kcal/d，瑞代每100ml含100kcal），調(diào)整至62.5ml/h，每日輸注24小時(shí)，滿足營養(yǎng)需求；③溫度控制：用營養(yǎng)液恒溫器加熱營養(yǎng)液，保持溫度38-40℃，避免過冷刺激胃腸道；術(shù)后第2天，家屬誤將未加熱的營養(yǎng)液輸注（溫度25℃），患者出現(xiàn)輕微腹脹，立即停止輸注，加熱后重新開始，腹脹緩解；④效果評(píng)估：術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)：Hb120g/L（恢復(fù)正常），生化：白蛋白33.8g/L，前白蛋白196mg/L；術(shù)后2周復(fù)查：白蛋白35.5g/L，前白蛋白212mg/L，體重53.8kg，BMI18.6kg/m2，營養(yǎng)狀況明顯改善。并發(fā)癥預(yù)防：①感染預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑口服頭孢克洛膠囊0.5g，每日3次，共3天；每日觀察造瘺口有無紅腫、熱痛、滲液異味，術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，N60%，無感染跡象；②出血預(yù)防：觀察造瘺口有無活動(dòng)性出血、嘔血、黑便，術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)服用阿司匹林（100mg/日），告知患者避免劇烈活動(dòng)；術(shù)后全程無出血發(fā)生；③誤吸預(yù)防：術(shù)后抬高床頭30-45°，尤其是輸注營養(yǎng)液時(shí)及輸注后30分鐘內(nèi)，避免平臥位；術(shù)后第4天，患者夜間平臥時(shí)出現(xiàn)輕微咳嗽，立即抬高床頭45°，咳嗽緩解，之后指導(dǎo)家屬夜間保持患者床頭抬高30°；術(shù)后無吸入性肺炎發(fā)生；④堵管預(yù)防：除常規(guī)沖洗外，告知家屬避免輸注黏稠液體（如未稀釋的米糊），若出現(xiàn)輸注速度減慢，及時(shí)用溫水沖洗；術(shù)后全程無堵管。心理護(hù)理：術(shù)后每日與患者溝通，告知造瘺口恢復(fù)情況（如“今天造瘺口沒有滲液了，恢復(fù)得很好”）、營養(yǎng)指標(biāo)改善情況（如“白蛋白已經(jīng)升到35g/L了，快正常了”）；鼓勵(lì)患者參與護(hù)理，如協(xié)助觀察造瘺口、自己按壓沖洗液注射器，增強(qiáng)信心；術(shù)后1周SAS評(píng)分降至45分（無焦慮），患者能主動(dòng)與護(hù)士交流術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，夜間入睡時(shí)間達(dá)7小時(shí)。康復(fù)與健康教育：①吞咽功能訓(xùn)練：術(shù)后1周，聯(lián)合康復(fù)科進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括冰刺激（用冰棉簽刺激咽后壁，每日2次，每次10分鐘）、空吞咽訓(xùn)練（每日3次，每次20下），訓(xùn)練時(shí)抬高床頭45°，避免誤吸；術(shù)后2周，洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅲ級(jí)，可咽下30ml溫水，偶有嗆咳；②肢體功能訓(xùn)練：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)情況，指導(dǎo)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如右側(cè)上肢抬舉、下肢屈伸，每日3次，每次15分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)影響造瘺口；術(shù)后2周，右側(cè)肢體肌力無下降，活動(dòng)度改善；③出院指導(dǎo)：出院前3天，對(duì)家屬進(jìn)行全面考核，包括造瘺口清潔、敷料更換、營養(yǎng)液輸注、并發(fā)癥處理，家屬均能獨(dú)立完成操作；發(fā)放隨訪卡，告知出院后1周、2周、1月返院復(fù)查，若出現(xiàn)造瘺口出血、紅腫、造瘺管脫出等情況，及時(shí)就診；指導(dǎo)患者出院后逐漸嘗試經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)食物（如粥、蛋羹），進(jìn)食時(shí)有人陪伴，觀察有無嗆咳。（四）出院時(shí)評(píng)估患者于8月31日出院（術(shù)后11天），出院時(shí)評(píng)估：①生命體征穩(wěn)定（T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg）；②造瘺口周圍皮膚完整，無紅腫、滲液，造瘺管固定良好；③營養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白35.5g/L，前白蛋白212mg/L，體重53.8kg，BMI18.6kg/m2；④吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，可經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)食物，偶有嗆咳；⑤心理狀態(tài)：SAS評(píng)分42分，無焦慮，對(duì)術(shù)后生活有信心；⑥家屬技能：能獨(dú)立完成造瘺管護(hù)理、營養(yǎng)液輸注及并發(fā)癥識(shí)別。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)個(gè)性化營養(yǎng)支持：術(shù)前根據(jù)患者吞咽困難程度，選擇經(jīng)口緩慢喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免誤吸；術(shù)后采用“生理鹽水試輸-低速起始-逐步加量”的營養(yǎng)液輸注方案，結(jié)合恒溫器控制溫度，患者耐受良好，無胃腸道不適，營養(yǎng)指標(biāo)改善明顯，2周內(nèi)白蛋白恢復(fù)正常。精細(xì)化造瘺口護(hù)理：術(shù)后分階段調(diào)整護(hù)理頻率（24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)觀察，24小時(shí)后每日1次），針對(duì)家屬操作不規(guī)范的問題，及時(shí)指導(dǎo)糾正，確保造瘺口周圍皮膚全程完整，無感染、出血等并發(fā)癥。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合康復(fù)科制定吞咽功能與肢體功能訓(xùn)練計(jì)劃，將護(hù)理與康復(fù)結(jié)合，促進(jìn)患者整體恢復(fù)，術(shù)后2周吞咽功能明顯改善，為后續(xù)經(jīng)口進(jìn)食奠定基礎(chǔ)。全面的家屬教育：采用“理論+實(shí)操+考核”的模式，確保家屬掌握護(hù)理技能，同時(shí)發(fā)放圖文手冊(cè)與隨訪卡，為患者出院后的護(hù)理提供保障，避免出院后并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足心理護(hù)理深度不足：雖緩解了患者的焦慮，但未充分挖掘患者的潛在心理需求。術(shù)后第4天，患者偶然提及“擔(dān)心造瘺管影響洗澡”，才發(fā)現(xiàn)患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量存在顧慮，此前未針對(duì)性溝通，導(dǎo)致患者該問題積壓。造瘺管護(hù)理細(xì)節(jié)指導(dǎo)不充分：家屬在術(shù)后第3天更換敷料時(shí)，出現(xiàn)“清潔范圍過小”（僅清潔造瘺口周圍2cm