心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范中國專家共識解讀發(fā)布單位：中國女醫(yī)師協(xié)會心臟與血管專業(yè)委員會中國醫(yī)藥教育協(xié)會心電學(xué)專業(yè)委員會目錄01共識背景與概述心電圖在心肌梗死診斷中的核心地位與標(biāo)準(zhǔn)化需求02STEMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高型心肌梗死的識別與規(guī)范化報(bào)告03STEMI同等高危心電圖識別不符合STEMI標(biāo)準(zhǔn)但同樣高危的變異表現(xiàn)04NSTEMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型心肌梗死的識別與規(guī)范化報(bào)告05陳舊或沉默MI診斷標(biāo)準(zhǔn)識別既往心肌梗死的心電圖遺跡表現(xiàn)06臨床綜合評估與應(yīng)用心電圖診斷的臨床實(shí)踐整合與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用2025版心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范中國專家共識[J].中國循環(huán)雜志,2025,40(12):1189-1198BACKGROUND&SIGNIFICANCE共識發(fā)布背景與意義心電圖的核心地位心電圖（ECG）作為心肌梗死（MI）診斷的核心工具之一，具有無創(chuàng)、快速、可及性強(qiáng)的顯著優(yōu)勢，是急診科和心內(nèi)科臨床實(shí)踐中不可或缺的診斷手段。然而，MI的心電圖表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，不同患者、不同階段、不同部位的心電圖改變差異顯著，給臨床診斷帶來了重要挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)化需求目前MI的心電圖表現(xiàn)多樣且缺乏統(tǒng)一的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，這可能導(dǎo)致診斷不一致、治療決策差異，甚至影響患者預(yù)后。建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范，對于提高心電圖診斷的準(zhǔn)確性和一致性具有重要的臨床價(jià)值。權(quán)威發(fā)布單位中國女醫(yī)師協(xié)會心臟與血管專業(yè)委員會匯聚國內(nèi)心血管領(lǐng)域頂尖專家，致力于推動心血管病診療規(guī)范化中國醫(yī)藥教育協(xié)會心電學(xué)專業(yè)委員會專注于心電學(xué)教育培訓(xùn)和學(xué)術(shù)推廣，推動心電學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展共識核心價(jià)值本共識結(jié)合國際前沿研究和中國專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出了系統(tǒng)化的MI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范，旨在提高M(jìn)I診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為臨床治療決策提供可靠依據(jù)。共識涵蓋范圍：本共識系統(tǒng)闡述了ST段抬高型MI（STEMI）、STEMI同等高危、非STEMI（NSTEMI）及陳舊或沉默/未發(fā)現(xiàn)的MI的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范。2025版心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范中國專家共識[J].中國循環(huán)雜志,2025,40(12):1189-1198CHAPTER01STEMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范ST段抬高型心肌梗死的心電圖識別與規(guī)范化報(bào)告STEMIDIAGNOSTICCRITERIASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)總覽診斷原則在診斷STEMI時(shí)，ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)不同的導(dǎo)聯(lián)、年齡和性別進(jìn)行調(diào)整。這種差異化標(biāo)準(zhǔn)是基于大量臨床研究證據(jù)，旨在提高診斷的準(zhǔn)確性并減少假陽性結(jié)果。臨床意義：不同導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高閾值差異反映了解剖位置和心肌損傷程度的不同；年齡和性別差異則考慮到了心肌電生理特征的生理性變異。標(biāo)準(zhǔn)化測量方法1J點(diǎn)確定：測量ST段抬高的參考點(diǎn)，位于QRS波群與ST段的交界處2測量位置：從J點(diǎn)測量ST段抬高的幅度，通常在J點(diǎn)后40-60ms處測量3基準(zhǔn)線：以PR段作為等電位線參考基準(zhǔn)，測量ST段相對于該線的垂直距離診斷標(biāo)準(zhǔn)分類常規(guī)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)除V2和V3導(dǎo)聯(lián)外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)≥1.0mm無論年齡和性別V2-V3導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)年齡和性別差異化標(biāo)準(zhǔn)<40歲男性≥2.5mm≥40歲男性≥2.0mm各年齡段女性≥1.5mm特殊導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）和右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R-V4R）的特殊標(biāo)準(zhǔn)STANDARDLEADSCRITERIA常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)通用診斷標(biāo)準(zhǔn)≥1.0mmST段（J點(diǎn)）抬高幅度適用于除V2和V3導(dǎo)聯(lián)外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)適用范圍?I、II、III、aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)?V1、V4、V5、V6胸導(dǎo)聯(lián)?無論年齡和性別臨床要點(diǎn)?1.0mm=1小格=0.1mV振幅?需在相鄰導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)?結(jié)合臨床癥狀和心肌酶學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)要求1導(dǎo)聯(lián)數(shù)量要求至少在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高2幅度測量標(biāo)準(zhǔn)J點(diǎn)處測量ST段抬高幅度≥1.0mm3臨床相關(guān)性必須結(jié)合臨床癥狀和心肌損傷標(biāo)志物臨床注意事項(xiàng)?需排除其他原因?qū)е碌腟T段抬高，如心包炎、早復(fù)極綜合征等?注意識別偽影和基線漂移對測量的影響?對于起搏心律患者，需采用特殊診斷標(biāo)準(zhǔn)V2-V3LEADSCRITERIAV2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)年齡和性別差異化標(biāo)準(zhǔn)V2和V3導(dǎo)聯(lián)位于室間隔前方，是反映前壁和下壁心肌損傷的重要導(dǎo)聯(lián)。由于性別和年齡相關(guān)的心肌質(zhì)量差異、胸壁厚度變化和心臟位置不同，這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行差異化調(diào)整。臨床背景年輕男性通常具有較厚的心肌和較高的胸壁電阻，因此需要更高的ST段抬高閾值；而女性由于胸壁較薄和心肌質(zhì)量相對較小，采用較低的標(biāo)準(zhǔn)更為合適。V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)人群分類ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)臨床考慮<40歲男性≥2.5mm心肌肥厚，胸壁電阻較高≥40歲男性≥2.0mm隨年齡增長心肌逐漸變薄各年齡段女性≥1.5mm胸壁較薄，心肌質(zhì)量相對較小重要提示診斷要求需在相鄰的V2和V3導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高時(shí)間窗口STEMI診斷強(qiáng)調(diào)急性期識別，應(yīng)及時(shí)評估綜合判斷必須結(jié)合臨床癥狀和心肌損傷標(biāo)志物臨床價(jià)值?提高診斷準(zhǔn)確性：減少假陽性和假陰性結(jié)果?指導(dǎo)治療決策：為再灌注治療提供可靠依據(jù)?標(biāo)準(zhǔn)化評估：促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的一致性POSTERIORMIDIAGNOSIS后壁MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似后壁MI的心電圖表現(xiàn)后壁心肌梗死由于解剖位置特殊，在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上不直接表現(xiàn)為ST段抬高，而是呈現(xiàn)間接征象。當(dāng)V1~V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低伴直立T波時(shí)，應(yīng)高度懷疑后壁MI。典型心電圖特征V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1.0mmT波形態(tài)T波直立、高尖R波改變R波振幅增高、時(shí)限增寬動態(tài)演變隨時(shí)間進(jìn)展出現(xiàn)Q波病理生理學(xué)基礎(chǔ)：后壁心肌梗死時(shí)，壞死心肌產(chǎn)生的損傷電流方向背離后壁，指向胸前壁。由于V1-V3導(dǎo)聯(lián)位于心臟前方，記錄到的是相反的電活動，表現(xiàn)為ST段壓低而非抬高。后壁導(dǎo)聯(lián)檢查當(dāng)臨床上疑似后壁MI時(shí)，必須加做后壁導(dǎo)聯(lián)V7~V9，以直接觀察后壁心肌的電活動。V7-V9導(dǎo)聯(lián)位置V7左側(cè)腋后線與V6導(dǎo)聯(lián)同一水平V8左側(cè)肩胛線與V6導(dǎo)聯(lián)同一水平V9左側(cè)脊柱旁線與V6導(dǎo)聯(lián)同一水平V7-V9導(dǎo)聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn)≥1.0mmST段抬高幅度RIGHTVENTRICULARMIDIAGNOSIS右心室MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似右心室MI的心電圖表現(xiàn)右心室心肌梗死通常與下壁MI同時(shí)發(fā)生，很少單獨(dú)出現(xiàn)。當(dāng)aVR或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥1.0mm時(shí)，應(yīng)高度懷疑右心室受累。典型心電圖特征aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1.0mmV1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1.0mm下壁導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF出現(xiàn)ST抬高V1-V6演變ST抬高逐漸減低臨床重要性：右心室MI患者對硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑特別敏感，易發(fā)生嚴(yán)重低血壓。及時(shí)識別右心室受累對指導(dǎo)治療至關(guān)重要，需要維持足夠的右心室前負(fù)荷。右胸導(dǎo)聯(lián)檢查當(dāng)臨床上疑似右心室MI時(shí)，必須加做右胸導(dǎo)聯(lián)V3R-V4R，以直接觀察右心室心肌的電活動。V3R-V4R導(dǎo)聯(lián)位置V3R右側(cè)胸骨旁線第4肋間V4R右側(cè)鎖骨中線第5肋間V3R-V4R導(dǎo)聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn)<30歲男性>1.0mm≥30歲男性≥0.5mm各年齡段女性≥0.5mm注意：V3R-V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是右心室MI最具特異性的表現(xiàn)之一。STEMIREPORTINGSTANDARDSSTEMI心電圖報(bào)告規(guī)范報(bào)告規(guī)范原則當(dāng)心電圖ST段抬高符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)依據(jù)抬高的導(dǎo)聯(lián)書寫心電圖報(bào)告。標(biāo)準(zhǔn)化的報(bào)告有助于臨床醫(yī)生快速定位病變血管和評估梗死范圍。報(bào)告核心要素梗死部位明確報(bào)告受累心肌區(qū)域ST抬高導(dǎo)聯(lián)列出所有符合標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)聯(lián)抬高幅度測量并記錄最大抬高值對應(yīng)血管提示可能的病變血管STEMI心電圖報(bào)告規(guī)范ST段抬高導(dǎo)聯(lián)提示梗死部位可能病變血管V1-V2前間隔左前降支近端V3-V4前壁左前降支V5-V6前側(cè)壁左前降支/對角支II,III,aVF下壁右冠狀動脈/左回旋支I,aVL高側(cè)壁左回旋支/鈍緣支V7-V9后壁左回旋支/右冠狀動脈V3R-V4R右心室右冠狀動脈近端報(bào)告書寫示例前壁STEMI竇性心律，ST段在V3-V4導(dǎo)聯(lián)抬高2.5mm，提示前壁STEMI。下壁STEMI竇性心律，ST段在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)抬高1.5mm，提示下壁STEMI。廣泛前壁STEMI竇性心律，ST段在V1-V6導(dǎo)聯(lián)抬高2-3mm，提示廣泛前壁STEMI。報(bào)告注意事項(xiàng)?及時(shí)報(bào)告：疑似STEMI應(yīng)立即通知臨床醫(yī)生?動態(tài)比較：與既往心電圖對比，評估變化?完整描述：包括心律、傳導(dǎo)異常等?建議性意見：提示可能的病變血管CHAPTER02STEMI同等高危心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范識別不完全符合STEMI標(biāo)準(zhǔn)但同樣高危的心電圖變異表現(xiàn)STEMIEQUIVALENTSIMPORTANCESTEMI同等高危的重要性診斷挑戰(zhàn)與臨床意義急性冠狀動脈閉塞引起的MI心電圖表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，僅依賴經(jīng)典的STEMI標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致部分急性冠狀動脈閉塞病例被漏診，從而延誤治療并錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)15-20%急性冠脈閉塞不符合經(jīng)典STEMI標(biāo)準(zhǔn)30-60min延遲再灌注治療的時(shí)間窗口臨床意義：識別STEMI同等高危心電圖表現(xiàn)對于早期識別高?；颊?、指導(dǎo)再灌注治療決策和改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的臨床價(jià)值。主要心電圖表現(xiàn)"6+2"現(xiàn)象左主干6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST壓低+2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高deWinter征LAD上斜型ST壓低+高尖T波Wellen's征LAD雙相或深倒置T波超急性T波早期基底增寬、對稱高尖T波LBBB+AMI特殊符合Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)Aslanger征多支孤立性III導(dǎo)聯(lián)ST抬高"6+2"PHENOMENON"6+2"現(xiàn)象定義與心電圖特征心電圖"6+2"現(xiàn)象表現(xiàn)為6個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)ST段壓低≥1.0mm，并伴有aVR和（或）V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高比V1導(dǎo)聯(lián)更顯著。診斷標(biāo)準(zhǔn)6ST壓低導(dǎo)聯(lián)≥6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥1.0mm，常見于I,aVL,V4-V6等2ST抬高導(dǎo)聯(lián)aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高，aVR抬高更顯著病理生理學(xué)基礎(chǔ)：多支血管病變或左主干病變導(dǎo)致廣泛心內(nèi)膜下缺血，產(chǎn)生多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。同時(shí)，缺血導(dǎo)致的損傷電流指向右上，在aVR導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段抬高。臨床意義提示病變類型"6+2"現(xiàn)象高度提示多支冠狀動脈病變或左主干病變。左主干病變：死亡率極高多支病變：預(yù)后較差臨床處理要點(diǎn)識別"6+2"現(xiàn)象后應(yīng)立即啟動緊急心導(dǎo)管檢查。流行病學(xué)數(shù)據(jù)70-80%左主干病變患者出現(xiàn)"6+2"現(xiàn)象40-60%多支病變患者出現(xiàn)"6+2"現(xiàn)象DEWINTERSIGNdeWinter征心電圖特征表現(xiàn)deWinter征表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移≥1.0mm，隨后的ST段呈上斜型壓低，并且后續(xù)出現(xiàn)對稱高尖的T波。核心診斷要素1J點(diǎn)下移胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移≥1.0mm2ST段形態(tài)ST段呈上斜型壓低3T波特征出現(xiàn)對稱高尖的T波病理生理學(xué)基礎(chǔ)：deWinter征提示左前降支近端閉塞或嚴(yán)重狹窄，由于浦肯野纖維受損，導(dǎo)致特殊的復(fù)極化異常。伴隨現(xiàn)象aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1-2mm，是deWinter征的重要伴隨表現(xiàn)。QRS時(shí)限QRS時(shí)限不增寬或僅有輕度增寬。R波遞增不良胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良是常見特征。臨床意義?高危病變：deWinter征提示LAD近端閉塞，屬于高危病變?緊急處理：應(yīng)視為STEMI同等高危，需緊急再灌注治療?早期識別：deWinter征常是急性MI最早出現(xiàn)的心電圖改變WELLEN'SSIGNWellen's征（A型和B型）定義與分類Wellen's征是左前降支近端閉塞或嚴(yán)重狹窄的特征性心電圖表現(xiàn)，根據(jù)T波形態(tài)分為A型和B型。AA型Wellen's征心電圖特征V2-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)雙相T波臨床意義提示LAD嚴(yán)重狹窄，為不穩(wěn)定心絞痛表現(xiàn)BB型Wellen's征心電圖特征V2-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深度倒置T波臨床意義提示LAD近端閉塞，為心肌梗死進(jìn)展期共同特征胸前導(dǎo)聯(lián)無異常Q波Q波尚未形成，提示為急性或亞急性期改變無ST段顯著抬高缺乏典型ST抬高，易漏診無R波遞增不良R波遞增正常，提示壞死程度較輕臨床重要性?高危標(biāo)志：Wellen's征提示LAD近端嚴(yán)重病變?進(jìn)展迅速：可迅速演變?yōu)榍氨赟TEMI?緊急處理：需緊急心導(dǎo)管檢查和血運(yùn)重建HYPERACUTETWAVES超急性T波心電圖特征表現(xiàn)超急性T波是急性心肌梗死和透壁性心肌缺血患者中最早出現(xiàn)的心電圖變化，目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷特征形態(tài)特征基底增寬、對稱高尖的T波振幅標(biāo)準(zhǔn)T波振幅通常>1.0mV相對標(biāo)準(zhǔn)T波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)QRS振幅出現(xiàn)時(shí)間通常是急性MI最早出現(xiàn)的心電圖改變病理生理學(xué)基礎(chǔ)：急性心肌缺血導(dǎo)致心室復(fù)極化過程異常，T波向量指向缺血區(qū)域，形成高尖對稱的T波。識別要點(diǎn)動態(tài)演變超急性T波常迅速演變?yōu)镾T抬高或壓低導(dǎo)聯(lián)分布出現(xiàn)在對應(yīng)梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上鑒別診斷需與高鉀血癥等引起的T波高尖鑒別臨床價(jià)值?早期預(yù)警：超急性T波是MI最早的心電圖征象?時(shí)間窗口：為早期干預(yù)提供寶貴的時(shí)間機(jī)會?動態(tài)監(jiān)測：需要連續(xù)心電圖監(jiān)測觀察演變LBBBWITHACUTEMI(PARTI)左束支阻滯合并急性MI（上）診斷挑戰(zhàn)與Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)在左束支阻滯（LBBB）情況下，QRS波群形態(tài)發(fā)生顯著改變，ST段也隨之繼發(fā)性改變，給急性MI的診斷帶來重大挑戰(zhàn)。Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)（前兩項(xiàng)）1同向性ST段抬高與QRS主波同向的ST段抬高≥1.0mm。陽性預(yù)測值約90%2同向性ST段壓低與QRS主波同向的ST段壓低≥1.0mm（主要見于V1-V3導(dǎo)聯(lián)）。陽性預(yù)測值約80%病理生理學(xué)基礎(chǔ)：LBBB時(shí)心室激動順序改變，正常情況下ST段與QRS主波方向相反。當(dāng)出現(xiàn)同向性ST改變時(shí)，提示疊加了心肌缺血導(dǎo)致的原發(fā)性ST改變。LBBB心電圖特征QRS波群特征QRS時(shí)限≥0.12s，V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良繼發(fā)性ST-T改變正常情況下，ST段與QRS主波方向相反診斷困難繼發(fā)性ST-T改變掩蓋了原發(fā)性缺血性改變臨床處理要點(diǎn)?高度警惕：LBBB患者胸痛時(shí)，應(yīng)高度懷疑合并AMI?動態(tài)比較：與既往心電圖對比，尋找新發(fā)改變?綜合評估：結(jié)合臨床病史和心肌損傷標(biāo)志物L(fēng)BBBWITHACUTEMI(PARTII)左束支阻滯合并急性MI（下）Sgarbossa第三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)第三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)反向ST段抬高比例標(biāo)準(zhǔn)與QRS主波反向的ST段抬高，且ST段抬高幅度/S波振幅比值＞25%ST抬高幅度/S波振幅＞25%替代標(biāo)準(zhǔn)QRS主波振幅≤0.6mV的導(dǎo)聯(lián)，ST段反向抬高或壓低≥1.0mm。臨床意義：第三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)提高了LBBB合并AMI診斷的敏感性，尤其適用于QRS波群振幅較大的導(dǎo)聯(lián)。Sgarbossa評分系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)?同向ST抬高≥1mm:5分?V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥1mm:3分?反向ST抬高/S波＞25%:2分診斷判定≥3分診斷LBBB合并AMI，特異性90%緊急處理原則?立即評估：符合Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)立即啟動AMI流程?急診介入：盡快行心導(dǎo)管檢查和PCI?溶栓治療：無法PCI時(shí)可考慮溶栓ASLANGERSIGNAslanger征心電圖特征表現(xiàn)Aslanger征表現(xiàn)為孤立性Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高，伴有其他導(dǎo)聯(lián)特征性改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)組合下壁導(dǎo)聯(lián)改變?III導(dǎo)聯(lián):ST抬高?II,aVF:無ST抬高胸前導(dǎo)聯(lián)改變?V4-V6:ST壓低?T波終末:正向V1-V2導(dǎo)聯(lián)特征?V2:通常無ST壓低?V1抬高>V2抬高aVR導(dǎo)聯(lián)改變可伴隨aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高病理生理學(xué)基礎(chǔ)：Aslanger征提示急性下壁MI，同時(shí)存在其他冠狀動脈嚴(yán)重狹窄。臨床意義病變類型提示急性下壁MI伴多支血管病變預(yù)后評估提示梗死面積較大，預(yù)后較差治療策略需要完全血運(yùn)重建而非僅處理罪犯病變診斷要點(diǎn)?特異性表現(xiàn)：孤立性III導(dǎo)聯(lián)ST抬高是診斷關(guān)鍵?伴隨改變：V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低支持診斷?造影確認(rèn)：需冠脈造影明確多支病變STEMIEQUIVALENTSREPORTINGSTEMI同等高危心電圖報(bào)告規(guī)范報(bào)告規(guī)范原則當(dāng)心電圖符合STEMI同等高危心電圖改變標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)書寫心電圖報(bào)告。報(bào)告核心要素心電圖診斷明確寫出具體的心電圖診斷病變定位提示可能的病變血管和部位危險(xiǎn)分層評估患者危險(xiǎn)程度臨床建議提出具體的臨床處理建議STEMI同等高危心電圖報(bào)告規(guī)范心電圖表現(xiàn)報(bào)告要點(diǎn)臨床提示"6+2"現(xiàn)象報(bào)告為"6+2現(xiàn)象"，提示多支或左主干病變極高危，緊急心導(dǎo)管deWinter征報(bào)告為deWinter征，提示LAD近端病變高危，緊急再灌注Wellen's征報(bào)告為A型或B型Wellen's征高危，緊急心導(dǎo)管超急性T波報(bào)告為超急性T波，提示急性MI早期MI，密切監(jiān)測LBBB+AMI報(bào)告符合Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，提示合并AMI高危，緊急處理Aslanger征報(bào)告為Aslanger征，提示下壁MI+多支病變復(fù)雜病變，全面評估報(bào)告緊急程度危急（Critical）"6+2"、deWinter征等，立即通知緊急（Urgent）Wellen's征、LBBB+AMI等，30分鐘內(nèi)通知重要（Important）超急性T波等，1小時(shí)內(nèi)報(bào)告報(bào)告書寫示例?deWinter征："胸前導(dǎo)聯(lián)deWinter征，提示LAD近端閉塞"?"6+2"現(xiàn)象："符合'6+2'現(xiàn)象，高度懷疑左主干病變"?Wellen's征："V2-V3雙相T波（A型Wellen's征）"CHAPTER03NSTEMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范非ST段抬高型心肌梗死的心電圖識別與規(guī)范化報(bào)告NSTEMIECGCHARACTERISTICSNSTEMI心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)多樣性與非特異性與STEMI相比，NSTEMI的心電圖表現(xiàn)更為多樣且非特異性，超過三分之一的患者心電圖可能正常，這給臨床診斷帶來了重要挑戰(zhàn)。NSTEMI心電圖表現(xiàn)譜ST段改變?ST段壓低?一過性ST抬高?持續(xù)性ST抬高T波改變?T波倒置?T波低平?T波雙相QRS波改變?新發(fā)Q波?R波遞減?室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯其他改變?正常心電圖?非特異性改變?心律失常病理生理學(xué)基礎(chǔ)：NSTEMI通常由心內(nèi)膜下心肌缺血或不完全性冠脈閉塞引起，心肌損傷程度相對較輕，因此心電圖改變不如STEMI典型。綜合診斷方法臨床癥狀必須結(jié)合典型胸痛癥狀進(jìn)行評估心肌損傷標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白是診斷NSTEMI的關(guān)鍵影像學(xué)檢查超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動異常動態(tài)監(jiān)測連續(xù)心電圖監(jiān)測可捕捉動態(tài)演變流行病學(xué)數(shù)據(jù)30-40%NSTEMI患者心電圖正常50-60%表現(xiàn)為ST段壓低STDEPRESSIONCRITERIANSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低ST段壓低診斷標(biāo)準(zhǔn)ST段壓低是NSTEMI最常見的心電圖表現(xiàn)，反映了心內(nèi)膜下心肌缺血。診斷標(biāo)準(zhǔn)至少需要兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，不同導(dǎo)聯(lián)的壓低閾值存在差異。診斷標(biāo)準(zhǔn)V2-V3導(dǎo)聯(lián)≥0.5mmST段壓低幅度其他所有導(dǎo)聯(lián)≥1.0mmST段壓低幅度病理生理學(xué)基礎(chǔ)：心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，損傷電流方向背離心內(nèi)膜，指向心外膜，在心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低。診斷要求1.相鄰導(dǎo)聯(lián)要求至少在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低2.測量方法J點(diǎn)處測量ST段壓低幅度，以PR段為基準(zhǔn)線3.動態(tài)演變觀察ST段壓低的動態(tài)變化，可一過性或持續(xù)性4.臨床相關(guān)性必須結(jié)合臨床癥狀和心肌酶學(xué)TWAVEABNORMALITIESNSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：T波異常T波異常分類與標(biāo)準(zhǔn)T波異常是NSTEMI的重要心電圖表現(xiàn)，除超急性T波外，常見的表現(xiàn)還包括T波雙相、低平和倒置。T波異常診斷標(biāo)準(zhǔn)T波低平定義T波振幅位于0.1至-0.1mV或<R波振幅10%T波倒置定義T波振幅<-0.1mV深度倒置提示嚴(yán)重缺血T波雙相特征T波呈正-負(fù)或負(fù)-正提示急性或近期缺血臨床意義：T波異常的程度和分布范圍反映了心肌缺血的嚴(yán)重程度和范圍，深度T波倒置通常提示嚴(yán)重冠脈狹窄。定位診斷價(jià)值前壁導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）T波倒置提示LAD病變下壁導(dǎo)聯(lián)（II,III,aVF）T波倒置提示RCA/LCX病變側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I,aVL,V5-V6）T波倒置提示LCX/對角支病變Wellen's征關(guān)聯(lián)Wellen's征是T波異常的特殊類型，表現(xiàn)為V2-V3導(dǎo)聯(lián)深度倒置T波（B型），提示LAD近端嚴(yán)重狹窄，屬于STEMI同等高危。鑒別要點(diǎn)：NSTEMI的T波倒置通常較淺，不伴有R波遞增不良。NSTEMIREPORTINGSTANDARDSNSTEMI心電圖報(bào)告規(guī)范報(bào)告規(guī)范原則當(dāng)ST段壓低和T波異常符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，心電圖報(bào)告應(yīng)逐導(dǎo)聯(lián)描述ST段壓低及T波異常。詳細(xì)的導(dǎo)聯(lián)描述有助于臨床醫(yī)生進(jìn)行病變定位和風(fēng)險(xiǎn)評估。報(bào)告核心要素逐導(dǎo)聯(lián)描述詳細(xì)描述每個(gè)異常導(dǎo)聯(lián)的改變定量測量測量并記錄ST壓低和T波倒置幅度病變定位根據(jù)導(dǎo)聯(lián)分布提示可能的病變血管動態(tài)比較與既往心電圖對比，描述動態(tài)變化NSTEMI心電圖報(bào)告規(guī)范ST壓低導(dǎo)聯(lián)提示缺血部位可能病變血管V1-V4前壁/前間隔LAD或?qū)侵4-V6側(cè)壁LCX或?qū)侵I,III,aVF下壁RCA或LCX多組導(dǎo)聯(lián)多部位缺血多支病變或左主干報(bào)告書寫示例前壁缺血"ST段在V2-V4導(dǎo)聯(lián)壓低1.5-2.0mm，T波雙向，提示前壁心肌缺血"廣泛缺血"ST段在V3-V6及II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)壓低1.0-1.5mm，提示廣泛心肌缺血"T波異常"T波在I,aVL,V5-V6導(dǎo)聯(lián)倒置1.0-2.0mV，提示側(cè)壁心肌缺血"臨床處理建議?危險(xiǎn)分層：根據(jù)ST壓低程度和導(dǎo)聯(lián)數(shù)量進(jìn)行分層?藥物治療：抗血小板、抗凝、硝酸酯類等?介入治療：高?；颊呓ㄗh早期心導(dǎo)管檢查?監(jiān)測隨訪：動態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌酶變化CHAPTER04陳舊或沉默/未發(fā)現(xiàn)的MI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告規(guī)范識別既往心肌梗死的心電圖遺跡表現(xiàn)PATHOPHYSIOLOGYOFOLDMI陳舊MI的心電圖病理基礎(chǔ)病理生理學(xué)機(jī)制在透壁性MI區(qū)域，心肌細(xì)胞失去去極化能力，導(dǎo)致該區(qū)域表現(xiàn)為"電靜區(qū)"。當(dāng)激動波經(jīng)過鄰近存活心肌時(shí)，電向量會偏離壞死區(qū)，進(jìn)而在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中產(chǎn)生深而寬的Q波。Q波形成的電生理基礎(chǔ)1壞死心肌區(qū)域透壁性MI區(qū)域心肌細(xì)胞壞死、纖維化，失去電活動能力，形成"電靜區(qū)"2電向量偏離激動波經(jīng)過存活心肌時(shí)，電向量偏離壞死區(qū)，指向相反方向3Q波形成相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)記錄到負(fù)向的初始向量，形成深而寬的Q波重要提示：Q波并非透壁性MI的絕對標(biāo)志，部分透壁性MI可不出現(xiàn)Q波，反之部分非透壁性MI也可出現(xiàn)Q波。時(shí)間演變過程急性期（0-數(shù)天）ST抬高或壓低，T波改變，Q波開始形成亞急性期（數(shù)天-數(shù)周）ST-T逐漸恢復(fù)，Q波加深、變寬陳舊期（數(shù)周后）Q波穩(wěn)定，可伴有T波倒置Q波的鑒別診斷?正常變異：III、aVR導(dǎo)聯(lián)可正常出現(xiàn)Q波?左心室肥厚：V5-V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)窄Q波?心肌?。悍屎裥托募〔】沙霈F(xiàn)病理性Q波?肺栓塞：SIQIIITIIIpatternDIAGNOSTICCRITERIAFOROLDMI陳舊MI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)陳舊或沉默/未發(fā)現(xiàn)的MI診斷主要基于病理性Q波的特征和分布。三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)1V2-V3導(dǎo)聯(lián)Q波V2-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)限＞0.02s的Q波或QS復(fù)合波2連續(xù)導(dǎo)聯(lián)Q波任意兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)限≥0.03s且深度≥1.0mm的Q波3V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波異常V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限＞0.04s且R/S＞1，伴正向T波提高診斷特異性Q波特征Q波時(shí)限＞0.04s時(shí)，特異性最高Q波分布多個(gè)或連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，特異性更高伴隨改變同一導(dǎo)聯(lián)ST或T波改變，MI可能性增大小而深Q波0.02s≤時(shí)限＜0.03s且深度≥1.0mm伴T波倒置，提示陳舊MI臨床意義?既往MI證據(jù)：病理性Q波提示既往發(fā)生過MI?預(yù)后評估：有病理性Q波的患者預(yù)后較差?治療指導(dǎo)：需要積極二級預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)評估QWAVESPECIFICITYFEATURES提高診斷特異性的Q波特征高特異性Q波特征當(dāng)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)或連續(xù)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波，或Q波時(shí)限＞0.04s時(shí)，心電圖診斷MI的特異性最高。高特異性Q波特征Q波時(shí)限Q波時(shí)限＞0.04s時(shí)，診斷特異性顯著增高Q波分布多個(gè)或連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，特異性更高Q波深度小而深的Q波（0.02-0.03s，≥1.0mm深）伴T波倒置伴隨改變同一導(dǎo)聯(lián)組中T波倒置，提示陳舊性MI臨床價(jià)值：高特異性Q波特征有助于準(zhǔn)確識別既往MI，避免過度診斷，為二級預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)評估提供可靠依據(jù)。診斷特異性數(shù)據(jù)95%多導(dǎo)聯(lián)Q波診斷特異性90%Q波時(shí)限＞0.04s特異性85%小深Q波+T波倒置特異性診斷注意事項(xiàng)?位置記憶：病理性Q波位置對應(yīng)MI部位?動態(tài)演變：Q波可隨時(shí)間變淺或消失?綜合判斷：結(jié)合臨床病史和其他檢查OLDMIREPORTINGSTANDARDS陳舊MI心電圖報(bào)告規(guī)范報(bào)告規(guī)范原則當(dāng)心電圖表現(xiàn)符合陳舊或沉默/未發(fā)現(xiàn)的MI的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的心電圖改變進(jìn)行規(guī)范化報(bào)告。報(bào)告核心要素Q波特征描述Q波的位置、時(shí)限、深度MI定位明確報(bào)告MI部位（前壁、下壁等）伴隨改變描述ST-T改變等其他異常臨床建議建議進(jìn)一步評估和二級預(yù)防陳舊MI心電圖報(bào)告規(guī)范Q波位置提示MI部位報(bào)告要點(diǎn)V1-V2前間隔前間隔陳舊MIV3-V4前壁前壁陳舊MIV