醫(yī)院感染控制工作管理細(xì)則一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防、控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際制定本細(xì)則。（二）適用范圍本細(xì)則適用于本院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門(mén)及工作人員，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技操作、醫(yī)院環(huán)境管理等全流程感染防控工作。（三）基本原則遵循“預(yù)防為主、科學(xué)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、全員參與”原則，將感染防控要求融入醫(yī)療活動(dòng)各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員包含醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、微生物檢驗(yàn)、后勤等部門(mén)負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)：審定感染防控規(guī)劃與制度，協(xié)調(diào)解決重大感染管理問(wèn)題，監(jiān)督防控措施落實(shí)，評(píng)估醫(yī)院感染管理質(zhì)量。（二）感染管理科作為常設(shè)職能部門(mén)，負(fù)責(zé)日常感染防控管理：制定年度工作計(jì)劃，開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，組織人員培訓(xùn)與考核，指導(dǎo)科室整改隱患，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件及醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置。按床位數(shù)合理配置專(zhuān)職感控人員，確保管理效能。（三）科室感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控護(hù)士（醫(yī)師）組成，負(fù)責(zé)本科室感染防控：落實(shí)醫(yī)院感染管理制度，監(jiān)測(cè)本科室感染病例，管理消毒滅菌與醫(yī)療廢物，開(kāi)展科室內(nèi)部培訓(xùn)與自查，及時(shí)反饋并整改問(wèn)題。三、重點(diǎn)部門(mén)感染防控（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：手術(shù)間術(shù)前、術(shù)后需徹底清潔消毒，連臺(tái)手術(shù)間隔≥30分鐘；每月開(kāi)展空氣微生物監(jiān)測(cè)（潔凈手術(shù)間按等級(jí)要求，普通手術(shù)間參照規(guī)范執(zhí)行），監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)立即排查整改。2.器械管理：手術(shù)器械嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物需經(jīng)生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用；外來(lái)器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一管理，使用前核查滅菌標(biāo)識(shí)與有效期。3.人員管理：手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生與外科手消毒，術(shù)中嚴(yán)守?zé)o菌操作原則；限制手術(shù)間人員流動(dòng)，參觀者距手術(shù)臺(tái)≥30cm且不超過(guò)規(guī)定人數(shù)。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者管理：多重耐藥菌感染患者實(shí)行床旁隔離，專(zhuān)用診療器具；呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒并避免反流，每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，盡早拔除。2.感染監(jiān)測(cè)：開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，分析感染危險(xiǎn)因素并實(shí)施干預(yù)措施，降低感染發(fā)生率。（三）消毒供應(yīng)中心1.分區(qū)管理：嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，各區(qū)人員、物品單向流動(dòng)；去污區(qū)配備專(zhuān)用清洗設(shè)備，對(duì)器械分類(lèi)清洗、消毒。2.滅菌質(zhì)量：壓力蒸汽滅菌器每日空載B-D試驗(yàn)，每鍋次監(jiān)測(cè)物理、化學(xué)、生物指標(biāo)（植入物滅菌需生物監(jiān)測(cè)合格）；滅菌物品按批次追溯，監(jiān)測(cè)記錄保存≥3年。四、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）病例監(jiān)測(cè)臨床科室每日篩查醫(yī)院感染病例，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)主動(dòng)上報(bào)；感控科定期匯總分析，對(duì)聚集性病例（≥3例同種同源感染）立即啟動(dòng)調(diào)查，必要時(shí)上報(bào)疾控部門(mén)。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)每季度對(duì)手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)開(kāi)展空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的微生物監(jiān)測(cè)；消毒后內(nèi)鏡、透析液等按規(guī)范開(kāi)展監(jiān)測(cè)，結(jié)果不合格時(shí)追溯整改。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)滅菌器械、內(nèi)鏡、透析器等定期開(kāi)展滅菌效果監(jiān)測(cè)，以生物監(jiān)測(cè)為主、化學(xué)監(jiān)測(cè)為輔；消毒藥械定期評(píng)估有效性與安全性，嚴(yán)禁使用過(guò)期或不合格產(chǎn)品。五、消毒與隔離管理（一）清潔與消毒1.環(huán)境清潔：病房、診室每日濕式清掃，污染時(shí)立即消毒；高頻接觸物表（床欄、門(mén)把手、呼叫器）每日至少2次消毒，采用含氯消毒劑或?qū)Ｓ孟緷窠怼?.終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對(duì)床單元、設(shè)備設(shè)施徹底消毒；傳染病患者病房按疫點(diǎn)消毒要求處理，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。（二）醫(yī)療器械管理1.復(fù)用器械：進(jìn)入人體無(wú)菌組織的器械（如手術(shù)器械）必須滅菌；接觸黏膜的器械（如內(nèi)鏡）需高水平消毒；低度危險(xiǎn)性器械（如血壓計(jì)袖帶）定期清潔消毒。2.一次性用品：嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具，用后按醫(yī)療廢物處理；一次性無(wú)菌物品開(kāi)箱前檢查包裝完整性與有效期。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類(lèi)收集：按感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物分類(lèi)，使用專(zhuān)用容器（黃色塑料袋、銳器盒），標(biāo)識(shí)清晰；感染性廢物置雙層包裝，損傷性廢物立即入銳器盒。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：專(zhuān)人定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，暫存時(shí)間≤48小時(shí)；暫存處每日清潔消毒，記錄轉(zhuǎn)運(yùn)量與去向，資料保存≥3年。（四）隔離措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，落實(shí)手衛(wèi)生、戴手套、穿隔離衣、安全注射等措施；呼吸道感染患者佩戴醫(yī)用外科口罩，咳嗽時(shí)遮擋口鼻。2.針對(duì)性隔離：根據(jù)感染病原體傳播途徑（空氣、飛沫、接觸）采取相應(yīng)隔離方式，如肺結(jié)核患者單間隔離（負(fù)壓病房）、多重耐藥菌患者床旁隔離，懸掛隔離標(biāo)識(shí)。六、職業(yè)防護(hù)管理（一）防護(hù)用品使用醫(yī)務(wù)人員根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)用品，如接觸血液、體液時(shí)戴手套，進(jìn)行氣溶膠操作時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡；防護(hù)服、隔離衣污染或破損時(shí)立即更換。（二）銳器傷防護(hù)使用安全型注射器具，禁止雙手回套針帽；發(fā)生銳器傷后，立即擠出傷口血液，流動(dòng)水沖洗，碘伏消毒，報(bào)告感控科并追蹤暴露源，必要時(shí)預(yù)防性用藥。（三）職業(yè)暴露處置針對(duì)血源性傳播疾?。ㄈ鏗BV、HIV）暴露，評(píng)估暴露源感染狀態(tài)，按規(guī)范進(jìn)行疫苗接種或藥物阻斷，定期隨訪監(jiān)測(cè)。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋感染防控基礎(chǔ)知識(shí)（手衛(wèi)生、消毒隔離）、重點(diǎn)部門(mén)防控要求、職業(yè)防護(hù)、疫情處置流程等；新員工、進(jìn)修生崗前培訓(xùn)，在職人員每年復(fù)訓(xùn)。（二）培訓(xùn)方式采用線上學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)演練、案例分析等形式，感控科定期組織專(zhuān)題培訓(xùn)，科室開(kāi)展小講課與實(shí)操培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。（三）考核評(píng)估理論考核結(jié)合實(shí)操考核（如手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服），考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、職稱(chēng)晉升掛鉤；對(duì)考核不合格者進(jìn)行補(bǔ)考或再培訓(xùn)。八、監(jiān)督與改進(jìn)（一）定期檢查感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門(mén)每月開(kāi)展全院感染防控檢查，重點(diǎn)部門(mén)每周自查；檢查內(nèi)容包括制度落實(shí)、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等，記錄問(wèn)題并反饋。（二）問(wèn)題整改對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室限期整改并提交報(bào)告；感控科跟蹤驗(yàn)證整改效果，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行根因分析，制定改進(jìn)措施。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用PDCA循環(huán)、品管圈等工具，針對(duì)感染率高、監(jiān)測(cè)不合格等問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)；每季度分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)布質(zhì)量報(bào)告，提出改進(jìn)目標(biāo)。九、附則1.本細(xì)則