養(yǎng)老院入住老人遺愿實(shí)施與尊重制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全管理規(guī)范》等行業(yè)法規(guī)及集團(tuán)母公司《關(guān)于加強(qiáng)專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控的指導(dǎo)意見》制定，旨在規(guī)范養(yǎng)老院入住老人遺愿的實(shí)施與尊重工作，防控服務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，提升人文關(guān)懷水平，確保機(jī)構(gòu)運(yùn)營符合行業(yè)規(guī)范與企業(yè)要求。第二條本制度適用于公司各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工，涵蓋遺愿登記、評估、實(shí)施、監(jiān)督等全流程管理，適用于所有入住老人及其家屬提出的涉及醫(yī)療、生活、精神慰藉等類別的遺愿服務(wù)需求。第三條本制度下列術(shù)語定義如下：（一）遺愿專項(xiàng)管理：指養(yǎng)老院針對入住老人生前意愿，通過評估、協(xié)調(diào)、實(shí)施等環(huán)節(jié)，保障其合理訴求得以尊重與滿足的管理活動。（二）遺愿實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)：指因遺愿評估不當(dāng)、資源調(diào)配不足、操作流程缺失等導(dǎo)致遺愿無法實(shí)現(xiàn)或引發(fā)服務(wù)糾紛、安全事件的可能性。（三）合規(guī)操作：指遺愿實(shí)施全過程嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及企業(yè)內(nèi)部制度，確保服務(wù)行為的合法性、合理性。第四條遺愿實(shí)施與尊重工作須遵循以下原則：（一）人文關(guān)懷優(yōu)先：充分尊重老人人格尊嚴(yán)與自主意愿，優(yōu)先保障遺愿中涉及生命質(zhì)量與精神需求的部分。（二）專業(yè)評估導(dǎo)向：通過多學(xué)科協(xié)作評估遺愿可行性，平衡老人意愿與醫(yī)療倫理、資源限制。（三）分級管理：根據(jù)遺愿類型、涉及資源量及風(fēng)險(xiǎn)等級，采取差異化管理措施。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期復(fù)盤遺愿實(shí)施效果，優(yōu)化流程與資源配置。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對遺愿專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)統(tǒng)籌規(guī)劃、資源保障、重大風(fēng)險(xiǎn)決策的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體部署、監(jiān)督考核及跨部門協(xié)調(diào)。第六條設(shè)立遺愿實(shí)施與管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部、法務(wù)合規(guī)部等部門負(fù)責(zé)人，承擔(dān)以下職能：（一）制定遺愿管理政策及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)；（二）審批重大遺愿實(shí)施方案及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案；（三）監(jiān)督全院遺愿實(shí)施情況，定期通報(bào)管理績效。第七條明確三類主體職責(zé)分工：（一）醫(yī)務(wù)部作為牽頭部門，負(fù)責(zé)：1.主導(dǎo)遺愿醫(yī)學(xué)評估，出具可行性意見；2.組織跨部門協(xié)調(diào)，制定個性化實(shí)施計(jì)劃；3.監(jiān)督實(shí)施效果，記錄倫理決策過程。（二）護(hù)理部作為專責(zé)部門，負(fù)責(zé)：1.遺愿信息收集與初步篩選，確保來源真實(shí)；2.制定實(shí)施操作規(guī)程，培訓(xùn)一線執(zhí)行人員；3.實(shí)施過程動態(tài)跟蹤，及時反饋異常情況。（三）養(yǎng)老院作為業(yè)務(wù)部門，負(fù)責(zé)：1.落實(shí)院級遺愿管理臺賬，明確責(zé)任人；2.組織家屬溝通，保障信息對稱；3.配合資源調(diào)配，保障實(shí)施條件。第八條基層執(zhí)行崗位（如護(hù)理員、社工）須履行以下合規(guī)責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，承諾嚴(yán)格遵守遺愿實(shí)施操作規(guī)范；（二）發(fā)現(xiàn)遺愿實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)（如家屬惡意干預(yù)、老人精神狀態(tài)變化）須24小時內(nèi)上報(bào)護(hù)理部主任；（三）不得擅自承諾無法實(shí)現(xiàn)的遺愿內(nèi)容。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條遺愿登記環(huán)節(jié)須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（一）采用標(biāo)準(zhǔn)化登記表，記錄遺愿人、家屬、遺愿內(nèi)容、提出時間等關(guān)鍵信息；（二）家屬簽字確認(rèn)，特殊情況需第三方（如社工）見證；（三）建立電子檔案，確保信息可追溯。第十條遺愿評估環(huán)節(jié)須遵循：（一）組建多學(xué)科評估小組（含醫(yī)生、心理師、社工），3個工作日內(nèi)完成評估；（二）評估內(nèi)容：遺愿合法性、可行性、倫理風(fēng)險(xiǎn)、資源匹配度；（三）出具書面評估報(bào)告，明確建議實(shí)施/暫緩/拒絕及理由。第十一條遺愿實(shí)施環(huán)節(jié)操作規(guī)范：（一）醫(yī)療類遺愿（如特殊用藥需求）需經(jīng)主治醫(yī)師確認(rèn)，涉及手術(shù)類須符合診療規(guī)范；（二）生活類遺愿（如特殊飲食、陪伴要求）由護(hù)理部統(tǒng)籌調(diào)配人力物力；（三）精神慰藉類遺愿（如臨終關(guān)懷方案）須體現(xiàn)個性化與人文關(guān)懷。第十二條禁止性行為管控：（一）嚴(yán)禁以營利為目的誘導(dǎo)或強(qiáng)迫老人提出超出實(shí)際需求的遺愿；（二）禁止擅自修改遺愿內(nèi)容，若需調(diào)整須三方（老人/家屬/機(jī)構(gòu)）書面同意；（三）杜絕因資源不足惡意拒絕合理遺愿。第十三條遺愿實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)：（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：建立危急值預(yù)警機(jī)制，對高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療遺愿實(shí)施雙人復(fù)核；（二）安全風(fēng)險(xiǎn)：涉及外出類遺愿須評估老人行動能力，配備專業(yè)護(hù)送人員；（三）糾紛風(fēng)險(xiǎn)：全程保留溝通記錄，重大分歧提交領(lǐng)導(dǎo)小組調(diào)解。第十四條資源保障管控：（一）設(shè)立遺愿專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，優(yōu)先保障醫(yī)療、藥品類遺愿實(shí)施；（二）緊急需求需啟動備用審批程序，財(cái)務(wù)部2小時內(nèi)完成資金撥付；（三）閑置資源須納入調(diào)劑池，避免浪費(fèi)。第十五條家屬溝通管理：（一）建立家屬溝通規(guī)范，重大遺愿實(shí)施前召開家屬說明會；（二）禁止泄露老人隱私，溝通記錄由護(hù)理部主任審核；（三）因溝通不暢引發(fā)的糾紛，追究相關(guān)崗位責(zé)任。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每半年?duì)款^修訂評估標(biāo)準(zhǔn)，次年1月完成制度歸檔；（二）重大政策調(diào)整（如醫(yī)保政策變化）須15個工作日內(nèi)完成制度補(bǔ)遺；（三）定期抽取10%遺愿案例開展復(fù)盤，更新風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)清單。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）護(hù)理部每月編制遺愿風(fēng)險(xiǎn)簡報(bào)，含高風(fēng)險(xiǎn)科室、典型問題；（二）建立風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)：一般風(fēng)險(xiǎn)（如資源不足）、重大風(fēng)險(xiǎn)（如倫理爭議）；（三）預(yù)警信息通過院內(nèi)APP發(fā)布，要求3日內(nèi)制定應(yīng)對方案。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新入院老人遺愿須納入入院評估環(huán)節(jié)，未經(jīng)審查不得實(shí)施；（二）合同類遺愿（如臨終照護(hù)服務(wù)外包）需法務(wù)部前置審核；（三）審查合格方可標(biāo)注“合規(guī)實(shí)施”印章，方可執(zhí)行。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由養(yǎng)老院自行處置，護(hù)理部主任審批；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)啟動三級上報(bào)：養(yǎng)老院→分管領(lǐng)導(dǎo)→公司總部，應(yīng)急響應(yīng)啟動時限≤1小時；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置過程須形成閉環(huán)報(bào)告，包括處置措施、效果評估。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)表：|違規(guī)行為|處罰方式||-------------------|---------------------------||擅改遺愿內(nèi)容|通報(bào)批評+績效扣減20%||延誤實(shí)施危及健康|追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任||家屬干預(yù)導(dǎo)致糾紛|違規(guī)崗位承擔(dān)連帶責(zé)任|（二）連續(xù)兩次考核不合格崗位須降級或轉(zhuǎn)崗；（三）涉及違法問題移交法務(wù)部門處理。第二十一條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）每季度開展遺愿實(shí)施滿意度調(diào)查（老人/家屬抽樣10%），得分低于85%須專項(xiàng)整改；（二）評估小組每月提交管理短板清單，納入部門績效考核；（三）優(yōu)秀案例通過院內(nèi)案例庫推廣，每年評選“遺愿服務(wù)標(biāo)兵”。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）分管領(lǐng)導(dǎo)每季度召開遺愿管理工作例會，研究解決疑難問題；（二）建立跨部門聯(lián)絡(luò)員制度，確保信息暢通；（三）重大遺愿實(shí)施由公司總部派督導(dǎo)組現(xiàn)場指導(dǎo)。第二十三條考核激勵機(jī)制：（一）將遺愿管理納入年度考核指標(biāo)，權(quán)重不低于5%；（二）設(shè)立專項(xiàng)獎勵基金，對妥善處理復(fù)雜案例的科室/個人獎勵500-2000元；（三）連續(xù)三年考核優(yōu)秀單位優(yōu)先參與行業(yè)評比。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工崗前培訓(xùn)含遺愿管理專題（8學(xué)時），考核合格方可上崗；（二）每年6月開展全員應(yīng)急演練，模擬臨終遺愿處置場景；（三）制作《遺愿管理操作手冊》，配備至各護(hù)理站。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)遺愿管理模塊，實(shí)現(xiàn)電子臺賬、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警自動推送；（二）引入AI語音識別技術(shù)，輔助記錄老人遺愿內(nèi)容；（三）系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保、財(cái)務(wù)系統(tǒng)對接，確保信息共享。第二十六條文化建設(shè)：（一）設(shè)立“人文關(guān)懷月”，通過案例分享會強(qiáng)化服務(wù)意識；（二）定期發(fā)布《遺愿服務(wù)白皮書》，樹立機(jī)構(gòu)品牌形象；（三）家屬可參與“心愿認(rèn)領(lǐng)”活動，增強(qiáng)服務(wù)透明度。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：重大事件須2小時內(nèi)上報(bào)至分管領(lǐng)導(dǎo)，次日提交初步報(bào)告；（二）年度管理報(bào)告：12月31日前完成全年遺愿數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，含糾紛率